國外典型國家醫(yī)療救助制度經(jīng)驗及其借鑒

摘 要:改革開放以來，伴隨著經(jīng)濟體制改革和收入分配制度變化，城鄉(xiāng)之間和內(nèi)部的收入差距拉大，形成了城鄉(xiāng)貧困人群，為保障貧困人群的健康，國家建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，為更好地解決該制度發(fā)展過程中所面臨的問題，分析了國外典型國家的醫(yī)療救助制度，并結合我國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度發(fā)展提出了若干可供我國借鑒的經(jīng)驗。

關鍵詞:英國;新加坡;德國;醫(yī)療保障;醫(yī)療救助

中圖分類號:C9

文獻標識碼:A

文章編號:1672-3198(2010)19-0097-02

1 我國醫(yī)療救助制度的建立過程

貧困人群經(jīng)濟承受力和健康狀況較弱，對醫(yī)療衛(wèi)生服務資源的可得性和可及性差，無力承擔醫(yī)療費用，“因病致貧、因病返貧、貧病交加”的現(xiàn)象時有發(fā)生，有病不能就醫(yī)或就醫(yī)后家庭無力承擔的狀況往往導致社會問題和社會矛盾的發(fā)生，因而從整個社會的角度出發(fā)，貧困人口的醫(yī)療救助問題會對社會和諧穩(wěn)定產(chǎn)生重大影響，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度正是解決這一問題的制度安排。醫(yī)療救助制度是整個醫(yī)療保障制度的最后一道安全網(wǎng)。

2003年11月，民政部、衛(wèi)生部、財政部為落實《中共中央 國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，聯(lián)合下發(fā)了《關于實施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》，我國農(nóng)村醫(yī)療救助制度正式開始實施。2005年3月14日民政部、衛(wèi)生部、財政部、勞動和社會保障部發(fā)布《關于建立城市醫(yī)療救助制度試點工作的意見》。從此，我國開始探索建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，在實踐中逐步改善。中共中央、國務院2009年3月發(fā)布了《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)[2009]6號)(簡稱新醫(yī)改方案)。新醫(yī)改方案提出要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成基本醫(yī)療保障體系，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。

從開始探索到現(xiàn)在不到7年的時間，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作取得了很大的進展，但是在實踐中也存在著不容忽視的問題，借鑒國外成熟國家的醫(yī)療救助制度及其經(jīng)驗就顯得具有實際價值和意義。只有解決好這些問題，才能促進城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作順利實施，提高貧困人口的健康水平，構建城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保障制度。

2 國外典型國家的醫(yī)療救助制度

2.1 英國的國家衛(wèi)生服務體系

英國的醫(yī)療體制被稱為國家衛(wèi)生服務體系(National Health System，簡稱NHS)，這種體制主要由政府提供醫(yī)療保健，公立醫(yī)療系統(tǒng)提供的服務覆蓋99%國人。英國1946年《國民健康服務法》規(guī)定，無論勞動者還是非勞動者，無論個人支付能力的大小，都可以得到免費的全方位醫(yī)療服務。國家辦醫(yī)院，雇用醫(yī)務人員，免費提供門診醫(yī)療，住院醫(yī)療和藥品，貧困人口一般只能在國立的醫(yī)療機構接受服務。國家衛(wèi)生服務的資金主要來自于國家稅收和國家稅收保險基金。

英國的救助政策詳細規(guī)定了享受各種資助的資格條件，“NHS低收入方案”可以為低收入者提供相關NHS自費費用資助，資助數(shù)量取決于申請者的收入狀況和應付費用，有費用全免和部分免除兩種形式，如果家庭有成員享受收入救助、養(yǎng)老金補助或待業(yè)收入津貼則可以全部免除 NHS相關自費費用，其他情況則部分免除。經(jīng)常需要支付處方費者還可通過購買預付憑證節(jié)省費用。英國醫(yī)療救助有嚴格的審批機制和約束機制，一旦查出弄虛作假者，將處以費用5倍的罰款。英國醫(yī)療救助政策的總原則是:有能力承擔費用者必須自己支付，沒能力承擔費用的可以獲得救助。人們的支付能力的標準除了收入等經(jīng)濟指標外，還考慮居民的健康狀況，需長時間在家臥床護理的患者可享受救助的資產(chǎn)上限最高，老年人其次，其他人最低。

這種模式醫(yī)療保障水平高，資金來源穩(wěn)定，管理方便，服務提供的范圍廣。但這種模式要求國家較強的經(jīng)濟實力，如果國家投入資金有限，就難于滿足低收入人群的基本衛(wèi)生服務需求。由于低收入者在接受衛(wèi)生服務時選擇性較小，與高收入人群相比，公平性存在一定問題。這種高福利的政策缺少衛(wèi)生服務機構提高效率的激勵機制，容易造成由于資源的浪費而出現(xiàn)的供給不足。

2.2 新加坡的醫(yī)療保健儲蓄計劃

新加坡于1984年實施醫(yī)療保健儲蓄計劃(Medisave)，成為其中央公積金制度的一部分，所有新加坡公民和永久性居民及其雇主都必須繳納公積金，在他們的公積金賬戶下均單獨設立一個醫(yī)療儲蓄賬戶，其一定比例的公積金供款(目前為6%)存入這一賬戶。1990年實施的健保雙全計劃也被稱為大病保險計劃，是一項低保費醫(yī)藥保險計劃，目的是幫助公積金存戶支付頑疾或重病所帶來住院費和指定醫(yī)藥費。采用自愿參加原則，按照共付線和共付比例制，對投保者住院及部分門診費用給予償付。

新加坡建立政府補貼和醫(yī)療基金制度相結合的醫(yī)療救助制度，以保障醫(yī)療服務的可及性。新加坡醫(yī)療保障體系以個人健康儲蓄賬戶為主，是試圖規(guī)避福利體制下道德風險以及市場失靈的一種嘗試 。但使用個人儲蓄應對疾病風險實質(zhì)是一種風險自留，不存在社會互助，應對能力有限。新加坡政府對低收入者到特定醫(yī)療機構和特定級病房的就醫(yī)行為予以補貼。公民到政府建立的18個聯(lián)合診所接受門診醫(yī)療，只需支付50%的醫(yī)療費用，兒童(18歲以下)和老人(60歲以上)只需支付25%的費用，其余部分由政府補貼;如果在C等級和B2等級病房接受住院治療，政府補貼80%和65%的醫(yī)療費用。新加坡政府建立醫(yī)療基金作為醫(yī)療保障的最后安全網(wǎng)。新加坡于1993年專門建立了醫(yī)療救助制度，即保健基金(Medifund)，為沒有能力負擔醫(yī)療費用的窮人提供專門的醫(yī)療援助，以發(fā)揮醫(yī)療保障安全網(wǎng)的作用。保健基金是一種信托基金制度，由政府不定期從財政預算中向該基金撥款，其利息用于醫(yī)療救助。新加坡是采用醫(yī)療儲蓄保險國家的代表，醫(yī)療保險儲蓄建立在公積金制度上，以個人責任為基礎，籌資主要采取個人自我積累方式，大大提高了人們對自身健康的責任，增強了個人的自我保障及費用意識，可以激勵人們合理利用醫(yī)療服務，減少浪費，避免了醫(yī)療費用代際轉移問題。

2.3 德國的社會醫(yī)療保險

德國對于低收入群體和其他特定群體的醫(yī)療救助采用政府資助其參加強制醫(yī)療保險計劃和在其就醫(yī)時減免自付費用相結合的方式。社會醫(yī)療保險是國家通過立法形式強制實施，由雇主和雇員按一定比例繳納保險費，建立社會保險基金，用于雇員及家屬看病就醫(yī)的一種醫(yī)療保險制度。德國醫(yī)療救助主要針對加入醫(yī)療保險有困難的人群，采用的形式是由政府資助其享受醫(yī)療保險待遇，如失業(yè)者的醫(yī)療保險費由勞動局支付，養(yǎng)老金領取者的醫(yī)療保險費由養(yǎng)老保險機構承擔。雇員的子女和無工作的配偶不需要交保險費，也可以享受醫(yī)療保險待遇。和其他社會救助一樣，德國的醫(yī)療救助主要對一般低收入家庭和特殊困難家庭，對高齡、殘疾、生育等特殊需求者，救助標準比一般標準高 50%。投保人的收入一旦超過一定水平，就將其從原來的救助名單中排除。

對于失業(yè)者和退休人員，保險費用分別由聯(lián)邦就業(yè)中心和養(yǎng)老基金為其繳納。對于兒童則由政府財政預算資助，因為兒童被認為是國家的財富，其健康應由國家來負擔。對于藝術家和學生，聯(lián)邦政府承擔應繳費用的一半。如果一個家庭中有一個人繳費，則家庭中不工作的家屬自動被納入到醫(yī)療保險中來，享受同等醫(yī)療保障待遇。德國自付費用的多少與個人的收入相關，政府要求疾病基金在低收入者接受醫(yī)療服務時，為其免除自付費用或設立自付費用的最高限額。這里的自付費用是指由于起付線、共付額和共付比例的設置，而只能由個人承擔的費用。在德國，全額免除自付費用的人數(shù)比例由1990年的10%上升到2001年的47% 。

德國的醫(yī)療保險制度強調(diào)社會的團結與平等，德國有統(tǒng)一的疾病基金最低福利標準，患者只需支付很少的分攤成本。德國法定醫(yī)療保險投保人繳納保險費主要取決于經(jīng)濟收入，而享受的醫(yī)療保險服務卻不因繳納費用的多少而不同，從而使得健康人與患者間、高風險者與低風險者間、單身者與有家庭者間、年輕與年老者間、高收入與低收入者間互助共濟，充分體現(xiàn)社會醫(yī)療保險的公平性。

3 對完善我國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的有益經(jīng)驗

3.1 制度設計層面的總體經(jīng)驗

盡管各國的醫(yī)療保健制度和醫(yī)療救助模式不同，但是上述國家在醫(yī)療救助責任承擔、救助對象、資金來源等方面存在著共同特征:一是政府承擔醫(yī)療救助的主要責任，負責醫(yī)療救助資金的籌集、管理和使用，救助標準的確定和救助對象的審核，醫(yī)療救助的服務機構的選擇和醫(yī)療費用結算等。二是醫(yī)療救助的資金多數(shù)來源于國家財政預算支出，在多數(shù)情況下由中央財政與地方財政共同分擔。救助對象一般不承擔任何醫(yī)療費用或少量承擔一部分醫(yī)療費用。三是醫(yī)療救助對象主要是社會弱勢人群，資格核定一般與救助對象收入水平密切相關。四是醫(yī)療救助方式主要是通過國家舉辦的醫(yī)療機構直接給救助對象提供醫(yī)療服務或由政府購買私人醫(yī)療服務提供給需要醫(yī)療救助的人群。五是醫(yī)療救助不按照權利和義務對等的原則提供醫(yī)療保障，而是按照規(guī)定對符合條件的特殊人群提供醫(yī)療保障。六是保障水平是滿足救助群體最基本的醫(yī)療需求。

3.2 以保證醫(yī)療服務的享有為目標

各國的醫(yī)療救助計劃都以保證醫(yī)療服務的最終享有為目標。各國醫(yī)療救助計劃采用對低收入群體提供免費服務或費用減免的方式，盡量減少低收入者由于收入不足影響醫(yī)療服務可及性的可能性。新加坡對在C等級病房就診的病人提供80%醫(yī)療費用的減免的基礎上還提供醫(yī)療基金的援助，使個人自付費用降到最低。英國、德國對符合條件的受助人群實行自付費用的上限限制和減免。德國在政府資助低收入者參保之后，還通過疾病基金免除其醫(yī)療自付費用，全額免除自付費用的人數(shù)比例一度達到就醫(yī)人數(shù)的50%。在2005-2006年，英國約有54.25萬人享受到完全免費的醫(yī)療服務 。

3.3 大多采用事先救助方式

醫(yī)療救助按救助時間分為兩種。一種是預先確定受助者，在其遭遇疾病時由醫(yī)療服務機構同相應經(jīng)辦機構直接結算的事前救助方式。另一種是受益者在接受醫(yī)療服務時，事先墊付全額醫(yī)療費用，然后再向醫(yī)療救助機構報銷的事后救助方式。事后救助方式較事前救助方式在醫(yī)療服務可及性上要差。從實踐上看，上述各國醫(yī)療救助計劃除新加坡外多采用事前救助方式，在疾病風險發(fā)生前，依據(jù)收入水平或其他條件確定被救助者群體，為其提供相應的證明，該人群患病時直接在醫(yī)療服務機構享受相應的服務待遇，產(chǎn)生的費用由醫(yī)療救助計劃直接與醫(yī)療服務機構結算。同時，這種事先救助的制度也有助于醫(yī)療救助機構通過身份準入方面的審核來控制醫(yī)療費用。

3.4 費用控制以控制供方為主

醫(yī)療保障制度為控制道德風險引致的過度醫(yī)療服務消費，往往對供需雙方進行費用控制，對供方的控制手段主要是監(jiān)管和醫(yī)療費用的支付方式，對需方的控制機制主要為起付線、封頂線和共付保險 。但是，如果醫(yī)療救助計劃使用需方控制機制，低收入者就診時產(chǎn)生的自付金額將降低其醫(yī)療服務的可及性。這與醫(yī)療救助機制期望減少低收入群體出現(xiàn)自付費用的可能性的目標相悖。英國、德國等國的醫(yī)療救助制依附于主流醫(yī)療保障制度，故多采用供方費用控制機制和身份準入機制相合的方式。對需方主要通過嚴格控制醫(yī)療救助享有資格的方式控制醫(yī)療費用。在美國，采用綜合醫(yī)療費用控制機制，包括針對受助者的嚴格甄別，提高共付份額和縮小醫(yī)療救助福利包，通過管理型保健組合理利用醫(yī)療資源等多種方式。但有證據(jù)表明，這種比主流醫(yī)療保障制度更為嚴格費用控制機制有損于醫(yī)療服務質(zhì)量。

3.5 關注邊緣群體

邊緣群體指家庭收入高于相應的醫(yī)療救助資格線，但卻高出不多的人群。這部分人群雖收入稍高，但仍難以負擔高額的醫(yī)療自付費用。從各國醫(yī)療救助實踐看，部分國家也對邊緣群體提供相應的醫(yī)療救助計劃，保證其醫(yī)療服務的可及性，德國要求如果低收入者不滿足免除醫(yī)療費用的條件，則對其自付費用進行最高額限制，一般是經(jīng)過扣除后的家庭可支配收入的2%。

參考文獻

[1]郭威.我國農(nóng)村醫(yī)療救助制度研究[D].長春:吉林大學，2007.

[2]馬其波.我國農(nóng)村醫(yī)療救助基金籌集現(xiàn)況研究[D].合肥:安徽醫(yī)科大學，2007.