2型糖尿病患者踝臂指數(shù)與心腦血管事件的關(guān)系

姚蘭

踝臂指數(shù)(ankle-brachial index，ABI)是下肢踝部收縮壓與上肢肱動(dòng)脈收縮壓的比值，它不僅用于周圍動(dòng)脈疾病的診斷，而且可用于心腦血管的初篩、病變嚴(yán)重程度的判斷、病變進(jìn)展的監(jiān)測(cè)、預(yù)后的判斷和治療效果的評(píng)估等［1］。糖尿病患者ABI異常率較非糖尿病者高20倍。本研究旨在探討2型糖尿病患者踝臂指數(shù)與心腦血管事件的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取本院117例2型糖尿病患者(按WHO 1999年提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷)，其中男77例，女40例，平均年齡(65±8)歲。根據(jù)患者的ABI進(jìn)行分組，ABI≤0.9為正常組(49例)，ABI＞0.9為異常組(68例)。兩組患者根據(jù)病情接受正規(guī)治療，差別無(wú)顯著性。

1.2 研究方法

1.2.1 踝臂指數(shù)的測(cè)量方法 被試者采用標(biāo)準(zhǔn)仰臥位靜息5 min后用標(biāo)準(zhǔn)血壓計(jì)進(jìn)行右臂和右踝收縮壓的測(cè)量，踝部的血壓測(cè)量足背動(dòng)脈，將適當(dāng)尺寸的袖帶裹在上臂上，標(biāo)準(zhǔn)的12 cm袖帶裹在腳踝上，上臂袖帶氣囊標(biāo)志對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，袖帶下緣距離肘窩橫紋2～3 cm袖帶松緊度以恰好能放進(jìn)一指為宜;下肢袖帶氣囊標(biāo)志處位于下肢內(nèi)側(cè)，袖帶下緣距內(nèi)踝1～2 cm，袖帶松緊度同上，袖帶迅速充壓，然后以2 mm Hg/s的速度釋壓，出現(xiàn)的第1個(gè)Korotkoff音被記錄作為收縮壓，1～2 min后再測(cè)量1次，取平均值。下肢踝部收縮壓與上肢肱動(dòng)脈收縮壓的比值即ABI。ABI的正常值為1.0～1.4，ABI≤0.9為異常［2］。本研究刪除 ABI＞1.4的數(shù)據(jù)，以減少假陰性。

1.2.2 動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素生化指標(biāo)及心腦血管事件所有患者取入院后次日空腹血行生化檢查:糖化血紅蛋白(HbA lc)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、血尿酸(UA)。收集患者基本臨床資料，查詢既往患者是否出現(xiàn)過(guò)心腦血管事件(急性冠脈綜合征、急性腦梗死及腦出血)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，使用方差分析或t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。ABI應(yīng)用應(yīng)用價(jià)值的評(píng)價(jià)采用ROC曲線。規(guī)定P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ABI對(duì)糖尿病患者心腦血管事件的評(píng)估價(jià)值 117例2型糖尿病患者中，有23例發(fā)生過(guò)心腦血管事件，發(fā)生率為19.6%。ABI的曲線下面積為 0.655，95%CI為 0.555～0.775，與參考線相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，圖1)。

圖1 糖尿病患者ABI評(píng)估心腦血管事件的ROC曲線

2.2 ABI與動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的關(guān)系 ABI異常組與ABI正常組相比，動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素糖化血紅蛋白(HbA lc)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、血尿酸(UA)水平均明顯較高，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05，表1)。

表1 ABI與動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的關(guān)系(±s)

表1 ABI與動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的關(guān)系(±s)

注:兩組之間各項(xiàng)指標(biāo)比較，P＜0.05

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3 討論

糖尿病大血管病變是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，起病早，進(jìn)展快，其病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化，可累及主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈及肢體外周動(dòng)脈等，引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病、肢體動(dòng)脈硬化等疾病。隨著動(dòng)脈粥樣硬化所致心腦血管事件的增多，臨床醫(yī)生迫切需要一種能對(duì)其進(jìn)行評(píng)估的指標(biāo)，以便能在心腦血管事件發(fā)生前進(jìn)行觀察，為盡早采取相應(yīng)措施提供依據(jù)，降低心腦血管事件的發(fā)生率。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究［3-6］報(bào)道ABI異常是心腦血管事件強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子。ABI是通過(guò)檢測(cè)外周血管的血流而反映血管的通暢情況，ABI減低，說(shuō)明血管狹窄、閉塞等已發(fā)生。眾所周知，動(dòng)脈粥樣硬化是一種系統(tǒng)性疾病，常累及全身多處血管床，所以ABI不但能反映下肢動(dòng)脈粥樣硬化程度，而且可以反映全身其他動(dòng)脈的粥樣硬化程度。本研究顯示ABI對(duì)糖尿病患者評(píng)估心腦血管事件的ROC曲線下面積為0.676，95%CI為0.556～0.795，與參考線相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這表明ABI可以評(píng)估心腦血管事件。

另外，有研究［7］報(bào)道ABI的下降與高血糖水平、血脂紊亂及血尿酸水平等有關(guān)，而這些危險(xiǎn)因素同樣也是發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。這從另一方面說(shuō)明ABI下降可以比較準(zhǔn)確的評(píng)估心腦血管事件的發(fā)生及其嚴(yán)重程度。本組資料HbA1c在兩組患者中有顯著性差異，說(shuō)明大動(dòng)脈病變與高血糖的慢性持續(xù)過(guò)程有關(guān)。長(zhǎng)期高血糖可使血管內(nèi)皮損傷，膠原組織暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，纖溶降低，致纖維蛋白原濃度升高，促使血液凝固、血粘度升高，進(jìn)一步損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，使LDL吸附其上，同時(shí)紅細(xì)胞變形能力下降及血液有形成分的增加，均可造成血流緩慢，易致血管內(nèi)皮損傷，管壁增厚，故隨著HbA1c水平的增高，糖尿病患者大血管病變的發(fā)生率增加［8］。本文結(jié)果顯示ABI異常組TC、TG、LDL均較ABI正常組增高。因此初步反映了糖尿病脂代謝異常與血管病變的緊密聯(lián)系。糖尿病患者由于其體內(nèi)胰島素水平低或產(chǎn)生胰島素抵抗，胰島素作用減弱，而脂蛋白脂酶(LPL)的活性也相應(yīng)降低。LPL是水解TG的關(guān)鍵酶，主要分布在脂肪、心肌、骨骼肌、胰腺B細(xì)胞等處，其活性降低，會(huì)導(dǎo)致其水解TG的能力下降。胰島素抵抗時(shí)脂肪組織中的HSL活性增強(qiáng)，使組織釋放大量的游離脂肪酸(FFA)，后者進(jìn)入肝臟作為原料使肝臟合成VLDL、TG、TC增加。LDL升高易被氧化，更易進(jìn)入動(dòng)脈壁，且滯留時(shí)間長(zhǎng)，更易引起動(dòng)脈粥樣硬化［9］。UA在兩組間的差異也較為明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示尿酸水平越高，更易促進(jìn)大血管病變的發(fā)生發(fā)展。尿酸是黃嘌呤經(jīng)黃嘌呤氧化酶氧化而成，是嘌呤代謝的主要終末產(chǎn)物。尿酸水平增高引起動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制可能是:①高尿酸血癥可促進(jìn)低密度脂蛋白膽固醇的氧化并促進(jìn)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，血漿中的抗氧化物濃度下降，從而削弱自由基清除能力，并伴有氧自由基生成增加，參與炎癥反應(yīng)，直接促進(jìn)和加速動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展;②使血管內(nèi)皮功能紊亂，內(nèi)皮素分泌增多而一氧化氮減少;③尿酸在血中的物理溶解度極低，當(dāng)其濃度升高時(shí)易析出微結(jié)晶沉積于血管壁，直接損傷血管內(nèi)膜，并能促進(jìn)血小板黏附、聚集與溶解，促進(jìn)血栓形成［10］。

總之，ABI作為一種無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單易行、價(jià)格低廉、操作重復(fù)性較好的臨床檢查指標(biāo)，對(duì)心腦血管事件有較好的評(píng)估價(jià)值。對(duì)于易發(fā)生心腦血管事件的高?；颊撸皶r(shí)采取綜合措施如戒煙、控制血壓、調(diào)節(jié)血脂、降低血糖、血尿酸等，以延緩和減少糖尿病心腦血管事件發(fā)生。

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