我院門診抗高血壓藥物使用情況的調(diào)查分析

郭淑英

在我國(guó)，高血壓的發(fā)病率正逐年上升，而且有年輕化的趨向，因此，防治高血壓已成為醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要任務(wù)、人們關(guān)注的社會(huì)問題。隨著對(duì)抗高血壓藥物的不斷深入研究、開發(fā)，現(xiàn)在可供臨床應(yīng)用的藥物品種已達(dá)100多種。所以，如何合理選擇應(yīng)用抗高血壓藥物，使患者實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定降壓，減少心血管疾病及其并發(fā)癥，提高患者的生命質(zhì)量，這無疑是一個(gè)值得醫(yī)藥工作者關(guān)注和研究的課題。本文對(duì)我院2008年第一季度門診處方中口服抗高血壓藥物的使用情況進(jìn)行調(diào)查研究，通過對(duì)用藥品種、用藥頻度、聯(lián)合用藥方案等數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，論證高血壓用藥的合理性，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 隨機(jī)抽取我院2008年第一季度門診抗高血壓處方600張。其中包括原發(fā)性高血壓處方418張，因冠心病、糖尿病并發(fā)的高血壓(即繼發(fā)性高血壓)處方182張。分別對(duì)用藥品種、用藥頻度、聯(lián)合用藥方案等進(jìn)行調(diào)查研究，所得數(shù)據(jù)列于表1-4。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

1.2.1 根據(jù)藥物藥理作用不同，參考《中國(guó)高血壓防治指南》將抗高血壓藥物分為7大類，加上降壓中成藥共8大類，如下:利尿劑、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(沙坦類)、α-受體阻滯劑、復(fù)方降壓藥、中成藥。(本文主要對(duì)前5類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析)。

1.2.2 參照《新編藥物學(xué)》(第15版)和《中國(guó)藥典》(2000年版)二部《臨床用藥須知》，采用藥物主要適應(yīng)證劑量、本院臨床用藥習(xí)慣并結(jié)合新藥的藥品說明書，確定各藥的限定日劑量(Defined Daily Dose，DDD值)。DDD是指藥物達(dá)到主要治療目的用于成人的平均日劑量。

DDD數(shù)(DDDs)=用藥總量/DDD，可視為日數(shù)(用藥人次)。DDDs越大，該藥用藥傾向越大。藥物利用指數(shù)(DUI):DUI=DDDs/總用藥天數(shù)，DUI≤1 為用藥合理［1］。

表1 不同年齡組成患者性別、例數(shù)及所占百分比

表2 各類抗高血壓藥的使用頻次

2 結(jié)果與分析

2.1 600張門診處方中患者性別年齡的統(tǒng)計(jì)(詳見表1)

2.2 各類口服抗高血壓藥物的使用頻數(shù) 抽取的600張?zhí)幏街?，抗高血壓藥物的種類主要有鈣拮抗劑、利尿劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，其使用頻次及處方頻率詳見表2。

由表2可以看出，鈣拮抗劑類藥物的品種及使用頻次均處于第1位，是治療高血壓的第一線藥物之首。2000年WHO/ISH推薦的五類一線降壓藥物［利尿劑、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(沙坦類)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)］處方使用頻率均較高。

近年來，發(fā)現(xiàn)服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類抗高血壓藥物出現(xiàn)咳嗽的不良反應(yīng)較多，現(xiàn)已較以前少用該類藥物。而新一代的抗高血壓藥血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的療效已受到相當(dāng)多醫(yī)患者普遍的認(rèn)同，且于1999年被WHO/ISH推薦為抗高血壓的常用藥［2］。

2.3 口服抗高血壓藥物單品種的用藥情況 600張高血壓處方中，口服抗高血壓藥物單品種用藥頻度(DDDs)前10位的藥物對(duì)應(yīng)的DDD值、用藥總量、用藥天數(shù)及DUI統(tǒng)計(jì)詳見表3。

表3 應(yīng)用頻度排前10位的藥物的DDD值、用藥總量及DUI統(tǒng)計(jì)

由表3可以看出，抗高血壓藥用藥頻度排序中，排名前10位的藥物中，大多數(shù)是中長(zhǎng)效的緩控釋制劑。這是由于與心血管疾病猝死的機(jī)率有關(guān)。目前認(rèn)為，心血管猝死的發(fā)生率主要在于凌晨，用短效制劑，由于藥品半衰期的關(guān)系，使得血藥濃度在凌晨最低，易發(fā)生心腦血管事件，而長(zhǎng)效制劑克服了這個(gè)缺點(diǎn)，使用方便。

排名前3位的藥物分別是拜新同(鈣拮抗劑)、倍他樂克(β-受體阻滯劑)、氫氯噻嗪(利尿劑)。拜新同(硝苯地平控釋片)為鈣拮抗劑，其血藥濃度時(shí)間曲線平緩長(zhǎng)久，每服用一次能維持最低有效血藥濃度(10 ng/ml)以上時(shí)間達(dá)12 h，也就是說作用持久穩(wěn)定，服藥方便，因而受到醫(yī)患者的普遍認(rèn)同，這是DDDs排序第1的主要原因。倍他樂克對(duì)高血壓、冠心病等原因引起的快速性心律失常非常有效，其應(yīng)用頻度大。噻嗪類利尿劑降壓作用溫和、確切、持久，不易產(chǎn)生耐藥性，適合老年人應(yīng)用;還有這類藥兼有利尿、利水作用，對(duì)于老年單純收縮期高血壓并伴有處理水鈉能力降低的患者尤為適用;同時(shí)噻嗪類藥物能與多種藥物合用以減輕其他藥物引起的水鈉潴留，增加它們的降壓效果［3］。

根據(jù)WHO對(duì)DUI的標(biāo)準(zhǔn)，判斷藥物使用的合理性。在統(tǒng)計(jì)的10種降壓藥里，有6種藥品的DUI≤1，有3種藥品的DUI略＞1，說明抗高血壓藥物使用稍欠合理。部分醫(yī)生可能對(duì)洛汀新、絡(luò)活喜、心得安用法不準(zhǔn)，或是用量太大或是用藥時(shí)間較短造成使用不合理［4］。而氫氯噻嗪、倍他樂克、安體舒通、DUI之所以有些偏低，主要是由抗高血壓藥物的合并應(yīng)用所致。

2.4 藥物聯(lián)合用藥情況 用藥方法及用藥方案詳見表4。

表4 單一用藥和聯(lián)合用藥統(tǒng)計(jì)

由表4可以看出，抗高血壓藥的用藥方案主要是以小劑量二聯(lián)為主，其次是單一及三聯(lián)用藥。單一用藥主要是鈣拮抗劑，它不僅是抗高血壓的一線藥物，而且是治療糖尿病合并高血壓的首選藥物，療效肯定。三聯(lián)用藥大多在二聯(lián)基礎(chǔ)上加用利尿劑。而且在臨床治療中更多的采用了聯(lián)合用藥，能更有效協(xié)同降壓，可以防止與逆轉(zhuǎn)靶器官的損害，進(jìn)一步減少心血管疾病的死亡率。總體看來，本院的聯(lián)合用藥方案基本符合《中國(guó)高血壓防治指南》推薦的聯(lián)合用藥原則。其中，利尿劑可以與β-受體阻滯劑或鈣拮抗劑合用以提高療效，與ACEI或ARB藥物合用可使療效增加并可對(duì)抗ACEI及ARB引起高血鉀;鈣拮抗劑在與β-受體阻滯劑合用時(shí)有引起低血壓、心動(dòng)過緩、疲勞和呼吸困難的危險(xiǎn)，使用時(shí)均需要調(diào)整劑量以保證安全。

抗高血壓藥物種類繁多，但大量資料表明單一藥物治療高血壓有效率僅為50%左右，如果并用兩種或兩種以上藥物時(shí)，則有效率可提高到70%以上［5］，說明藥物相互作用在治療高血壓中的重要性。

聯(lián)合用藥可以采用最小的有效劑量，以獲得盡可能大的療效而使不良反應(yīng)減至最小?！吨袊?guó)高血壓防治指南》推薦的聯(lián)合用藥方案主要為ACEI或ARB與利尿劑、鈣拮抗劑與β-受體阻滯劑、ACEI與鈣拮抗劑、利尿劑與β-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑與β-受體阻滯劑。

鈣拮抗劑、β-受體阻滯藥、ACEI之間合用，多數(shù)可使降血壓作用加強(qiáng)，應(yīng)注意調(diào)整藥物劑量［6］。其中，萘替洛爾與硝苯地平合用，降血壓效果加強(qiáng)，但要警惕血壓過低和心力衰竭。鈣拮抗劑(硝苯地平、地爾硫卓)與β-受體阻滯藥(美托洛爾、阿替洛爾)聯(lián)用，可發(fā)生累加協(xié)同的治療和毒性作用。美托洛爾、阿替洛爾與維拉帕米合用，可致心衰及傳導(dǎo)異常。維拉帕米與其他降血壓藥合用有協(xié)同作用，應(yīng)調(diào)整劑量。但有些降血壓藥合用能使降血壓作用削弱，應(yīng)引起注意。利尿藥作為基礎(chǔ)降血壓藥與各類降血壓藥配合使用，起到減少降血壓藥的劑量和增強(qiáng)降血壓藥效果，減輕不良反應(yīng)，利尿消腫以消除某些降血壓藥的副作用。但β-受體阻滯藥與噻嗪類藥合用，可引起血漿中LDL(低密度脂蛋白)、TG(甘油三酯)、TC(膽固醇)升高等不良反應(yīng)。合并痛風(fēng)的患者，不宜使用利尿劑，以免引發(fā)痛風(fēng)。合并腎功能損害者，不宜選用噻嗪類、胍乙啶。噻嗪類利尿藥與銀杏制劑合并使用，可引起血壓升高，機(jī)制尚不詳。保鉀利尿藥(螺內(nèi)酯)與ACEI(卡托普利、依那普利、福辛普利)合用時(shí)，更易導(dǎo)致鉀濃度升高，引發(fā)高血鉀癥，引起嚴(yán)重的心臟傳導(dǎo)阻滯，心律不齊，甚至有心臟停跳的危險(xiǎn)。如若應(yīng)用要注意監(jiān)測(cè)血鉀濃度。利尿降壓藥吲噠帕胺、氫氯噻嗪與ACEI聯(lián)用，較單獨(dú)使用更易導(dǎo)致腎衰。

3 討論

3.1 西藥用藥處方情況分析 抗高血壓藥在臨床常用的品種很多，從表2可見，鈣拮抗劑的處方數(shù)和應(yīng)用頻率最高，占59.67%;β-受體阻滯劑占45.67;利尿劑占44.33%。

3.1.1 鈣離子拮抗劑 本院鈣離子拮抗劑二氫吡啶類主要有:①硝苯地平(心痛定);②硝苯地平控釋片(拜新同);③尼群地平;④氨氯地平(絡(luò)活喜、安內(nèi)真、施慧達(dá));⑤尼莫地平;⑥非洛地平;非二氫吡啶類有:①維拉帕米;②地爾硫卓。鈣拮抗劑的處方數(shù)和應(yīng)用頻率最高，其中以硝苯地平在處方量中占較大比重。由于其在降壓過程中不減少心、腦、腎等重要生命器官的血流量，而且對(duì)血脂、血糖等代謝無不良影響，是高血壓合并糖尿病的首選藥物，其應(yīng)用人次最多。

硝苯地平大多數(shù)是服用短效制劑，其控釋片拜新同等已在臨床普遍應(yīng)用。人們對(duì)硝苯地平可加重心血管事件爭(zhēng)議較大，但WHO及我國(guó)仍把它作為國(guó)家基本藥物。它的價(jià)格較低，占有一定的優(yōu)勢(shì)。有關(guān)鈣拮抗劑的安全性還無定論，但最近我國(guó)的高血壓指南中建議，對(duì)于治療高血壓優(yōu)先選擇應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑，慎用硝苯地平普通片劑。預(yù)測(cè)，今后硝苯地平普通片的應(yīng)用頻度將會(huì)有所下降，其位置會(huì)逐漸被長(zhǎng)效鈣拮抗劑所代替。其長(zhǎng)效制劑如非洛地平緩釋片增加了患者的依從性，且能平穩(wěn)控制血壓，尤其適用于患冠心病的老年患者，第三代的氨氯地平具有高度血管選擇性和良好的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，作用持久穩(wěn)定，不良反應(yīng)較第一、二代少，其應(yīng)用頻度也相對(duì)較高。

3.1.2 β-受體阻滯劑 本院β-受體阻滯劑主要為普萘洛爾(心得安)、美托洛爾(倍他樂克、立君寧)、比索洛爾和特拉唑嗪，其中美托洛爾(倍他樂克)頻度最高。

β-受體阻滯劑也被公認(rèn)為是能降低高血壓患者心血管事件和死亡率的藥物。普萘洛爾(心得安)與美托洛爾(倍他樂克)為輕、中度高血壓的一線治療藥物，不易引起體位性低血壓，應(yīng)用人次較多，合并用藥也較多。可以逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，對(duì)心臟具有保護(hù)作用，是高血壓合并心臟病的首選藥之一。對(duì)年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效較好。

3.1.3 利尿劑 本院利尿劑主要有:①噻嗪類:雙氫克尿噻(氫氯噻嗪);②新型利尿藥:吲達(dá)帕胺;③袢利尿劑:速尿(呋噻米);④保鉀利尿劑:安體舒通(螺內(nèi)酯)。

從表2可見，利尿劑穩(wěn)居第三位。雙氫克尿噻(氫氯噻嗪)與吲達(dá)帕胺使用頻率最高，由于噻嗪類利尿劑為一理想的降壓藥，服用方便，價(jià)格低廉，因此其應(yīng)用面廣。吲達(dá)帕胺雖歸屬利尿劑，可用于各種類型的高血壓，尤其是伴有血脂異?；蛱悄虿〉母哐獕海瑢?duì)老年高血壓較安全，但同時(shí)具有鈣拮抗作用，還能降低血管對(duì)升壓物質(zhì)的反應(yīng)性，對(duì)糖、脂代謝無不良影響，單獨(dú)或聯(lián)合用藥均有良好的降壓效果。該藥對(duì)心臟具有保護(hù)作用，為一長(zhǎng)效理想的降壓藥，使用頻率最高，主要用于老年人高血壓。速尿(呋噻米)由于作用持續(xù)時(shí)間短，不適于長(zhǎng)期用藥。因此，主要用于高血壓危象時(shí)作為輔助治療藥，使用頻率較低。

除吲達(dá)帕胺單獨(dú)用于降壓外，其余均為合并用藥，在老年人高血壓或并發(fā)心力衰竭時(shí)應(yīng)用較好，主要用于老年人高血壓。

3.1.4 ACEIACEI本院主要有①卡托普利(開搏通);②依那普利;③苯那普利(洛汀新);④福辛普利(蒙諾);⑤復(fù)方卡托普利。用量最大的ACEI的處方藥是卡托普利(開搏通)，幾乎占ACEI用量40%。ACEI臨床應(yīng)用以第一代卡托普利(開搏通)和第二代苯那普利(洛汀新)等較為普遍，第三代的如賴諾普利等用得較少。除卡托普利和依那普利經(jīng)腎排泄外，多數(shù)經(jīng)肝腎雙通道排泄。ACEI不僅可降低血壓，還可以逆轉(zhuǎn)心室肥厚，能改善心臟功能及腎血流量，且不影響糖代謝，也是糖尿病合并高血壓的首選藥物。

3.1.5 ABR 沙坦類屬于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，本院主要有纈沙坦、坎地沙坦、氯沙坦鉀(科素亞、海捷亞)、厄貝沙坦(安搏維、伊泰青)、替米沙坦(美卡素)，用于原發(fā)性高血壓，多與其他抗高血壓藥物一起使用，其使用率偏低。

根據(jù)不同患者的具體情況，選用不同的抗高血壓藥物及給藥方案，實(shí)現(xiàn)患者用藥個(gè)體化階梯治療，是取得最佳療效的基礎(chǔ)。通過了解不同類型抗高血壓藥物的特點(diǎn)，為其更好的應(yīng)用于臨床提供了重要的理論依據(jù)。同時(shí)，應(yīng)該注意的是，使用長(zhǎng)效的、緩控釋制劑，不僅服用方便，且作用平穩(wěn)持久，可以避免由于血壓波動(dòng)導(dǎo)致心腦血管發(fā)生意外。因而對(duì)高血壓疾病的治療應(yīng)選擇聯(lián)合用藥，合理配伍，各取所長(zhǎng)，減少毒副作用，提高藥物的治療作用。

［1］閆素英，杜小春，王育琴.150例住院患者抗高血壓藥物利用分析.中國(guó)藥房，2003，14(6):348.

［2］張七一，宋文宣.心血管病合理用藥.人民衛(wèi)生出版社，2004.

［3］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2003.

［4］李玉蓮.門診抗高血壓藥物利用研究及處方分析.廣東藥學(xué)，2004，14(5):47-49.

［5］Sica DA.Rationale for fixed-dose combinations in the treatment of hypertension.Drugs，2002，62:443.

［6］林宗全，楊昆林，賀紹剛，等.合理配伍使用抗高血壓藥物.華西醫(yī)學(xué)，2005，20(4):779.