高能營養(yǎng)劑治療在結(jié)腸癌圍手術(shù)期的效價評估

譚明揚 陳衛(wèi)彬 湯小仲

結(jié)腸癌一方面腫瘤生長消耗體內(nèi)營養(yǎng)，另一方面由于不能正常進(jìn)食及術(shù)前禁食，患者往往伴有不同程度的營養(yǎng)不良，患者出現(xiàn)高分解代謝，機(jī)體處于負(fù)氮平衡，導(dǎo)致機(jī)體組織的大量分解和器官功能的受損［1］。節(jié)氮對維持肌肉組織和維護(hù)器官功能至關(guān)重要。圍手術(shù)期的腸外營養(yǎng)支持可以減少創(chuàng)傷患者蛋白質(zhì)的丟失，改善臨床預(yù)后。然而，如何更好地減輕創(chuàng)傷患者的高分解代謝，降低負(fù)氮平衡，仍然是臨床醫(yī)師關(guān)注的問題。對圍手術(shù)期患者進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持時，靜脈輸注脂肪乳或白蛋白是臨床常用的方法。為了比較圍手術(shù)期使用脂肪乳及白蛋白對結(jié)腸癌患者營養(yǎng)的療效，筆者前瞻性地對此作了研究，對結(jié)腸癌圍手術(shù)期接受腸外營養(yǎng)支持的患者，進(jìn)行了應(yīng)用脂肪乳及白蛋白的隨機(jī)對照研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇本院胃腸外科2006年3月至2007年7月住院的手術(shù)患者62例作為研究對象，其中男33例，女29例，年齡30～75歲。所有患者無重要臟器功能不全，研究期間無其他干擾本研究的藥物治療。所有研究對象按入院順序隨機(jī)分成脂肪乳組和白蛋白組，每組31例。兩組患者在性別、年齡、疾病種類，手術(shù)方式，手術(shù)時間及輸血量方面均無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前7 d至術(shù)后第7天禁食，行TPN支持治療，通過周圍或中心靜脈輸注全營養(yǎng)混合液，等氮等熱卡。氮(N)為0.15 g/(kg·d)，總非蛋白質(zhì)熱量(NPC)由葡萄糖提供為84.6 kJ/(kg·d)，非蛋白質(zhì)熱量與氮比值為134∶1。脂肪乳組術(shù)前7 d至術(shù)后第7天在供給TPN的基礎(chǔ)上，每日輸入中鏈脂肪乳500 ml(華瑞制藥，20%力能250 ml，每日2瓶);白蛋白組在供給TPN的基礎(chǔ)上，同期每日輸注人血白蛋白20 g(蘭州生物制品研究所，20%人血白蛋白50 ml，每日2瓶)。

1.3 檢測指標(biāo) ①兩組患者分別于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d抽靜脈血5 ml，檢測其血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。②術(shù)后1～7 d每天收集24 h尿、糞和引流液。應(yīng)用凱氏定氮法測定氮，按氮平衡=入氮量-(尿氮量+糞氮量+引流液氮量)公式進(jìn)行計算。③記錄并統(tǒng)計兩組患者住院費用及并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)指標(biāo) 脂肪乳組患者術(shù)后第3天血漿白蛋白水平與術(shù)前相近，術(shù)后第7天 有所升高，均基本在正常范圍內(nèi)。白蛋白組患者術(shù)后第3、7天血漿白蛋白水平略高于術(shù)前。術(shù)前、術(shù)后第3、第7天，血漿白蛋白水平組間無顯著性差異(P＞0.05)術(shù)前、術(shù)后第3、7天，兩組患者血漿前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均明顯降低，組間無顯著性差異(P＞0.05)，見表1。

2.2 氮平衡 兩組患者術(shù)后第5 d同時恢復(fù)正氮平衡，組間比較每日氮平衡及累積氮平衡均無顯著性差異(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及住院費用 兩組在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率方面，無顯著性差異(P＞0.05)，見表3;比較兩組的住院費用，脂肪乳組平均13521.34元，白蛋白組平均19728.46元。脂肪乳組明顯低于白蛋白組(P＜0.01)。

表1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)變化(g/L，±s)

表1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)變化(g/L，±s)

注:與對照組比較△P＞0.05

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表2 兩組患者術(shù)后氮平衡測定結(jié)果(g，±s)

表2 兩組患者術(shù)后氮平衡測定結(jié)果(g，±s)

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表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況(例，%)

3 討論

結(jié)腸癌手術(shù)前后由于暫禁食及術(shù)后初期患者處于高代謝狀態(tài)，表現(xiàn)為蛋白分解代謝加速，合成代謝下降。體內(nèi)氮平衡由蛋白質(zhì)的合成率和分解率決定的，手術(shù)創(chuàng)傷越大，蛋白質(zhì)合成率低于分解率的情況越嚴(yán)重，所以負(fù)氮平衡越顯著［2］。圍手術(shù)期充分營養(yǎng)支持，可使機(jī)體能盡快恢復(fù)到正氮平衡狀態(tài)。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為［3］:在對圍手術(shù)期患者進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持時，靜脈輸注白蛋白可提高或維持血漿膠體滲透壓，減少術(shù)后水腫的發(fā)生，促進(jìn)傷口愈合;其次白蛋白水解成氨基酸，為機(jī)體所利用，發(fā)揮營養(yǎng)作用。受上述觀點影響，目前臨床上術(shù)后應(yīng)用白蛋白制劑相當(dāng)普遍。但由于白蛋白為生物制品，且價格昂貴。脂肪乳劑是腸外營養(yǎng)混合液中的重要組成部分，可以為機(jī)體提供能量和必需脂肪酸，起到節(jié)氮的作用，價格相對白蛋白較為低廉。那么脂肪乳能否起到白蛋白治療所能糾正低蛋白血癥及負(fù)氮平衡的作用值得我們探討。

目前對營養(yǎng)狀態(tài)的評估方法很多，其主要有血漿蛋白測定，氮平衡試驗等方法，血漿蛋白最常用的指標(biāo)包括血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等。白蛋白的代謝周期較長，半衰期約20～22 d，而前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白半衰期較短，分別為1.9 d、8.8 d，所以術(shù)后短期內(nèi)，前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白被認(rèn)為是營養(yǎng)評價的敏感指標(biāo)［4］，氮平衡的測定更是衡量一個人體內(nèi)代謝情況的重要指標(biāo)，是機(jī)體是否進(jìn)入合成代謝階段的重要標(biāo)志。如果機(jī)體處于正氮平衡的狀態(tài)，此時合成代謝大于分解代謝，那就能獲得體質(zhì)量增加，傷口愈合。本組試驗結(jié)果顯示:補(bǔ)充脂肪乳或外源性白蛋白均能提高血漿白蛋白水平，術(shù)前及術(shù)后第30天，第7天血漿白蛋白、血前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平兩組無顯著差異(P＞0.05);術(shù)后每日氮平衡及累積氮平衡兩組間無顯著差異(P＞0.05)。說明輸注脂肪乳能達(dá)到與白蛋白相同的營養(yǎng)效果，可糾正負(fù)氮平衡及低蛋白血癥。本組結(jié)果還表明，輸注脂肪乳或白蛋白與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并無相關(guān)性。此外，從臨床統(tǒng)計結(jié)果來看，脂肪乳組患者住院費用明顯低于白蛋白組(P＜0.01)。目前醫(yī)用白蛋白的來源為獻(xiàn)血者的血漿經(jīng)血漿分離和滅菌處理后配置而成，當(dāng)前我國血源緊張，所以白蛋白價格昂貴，術(shù)后輸注白蛋白不但加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了社會的負(fù)擔(dān)。所以筆者認(rèn)為，在結(jié)腸癌圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持時，采取脂肪乳治療可取到白蛋白治療所能糾正低蛋白血癥及負(fù)氮平衡的作用，從而達(dá)到取得節(jié)省費用的目的。

［1］鮑揚，李國立.梗阻性結(jié)腸癌病人圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2006，13(3):145-147.

［2］Brown RO，Bradley JE，Bekemeyer WB，et al.Effect of album in supp lementation during parenteral nutrition on hospitalmorbidity.Crit Care Med，1988，16(12)∶1177.

［3］Fettes SB，Lough M.AN audit of provision of parenteral nutrition in two acute hospitals:team versus non-team.Scott Med J，2000，45(4):121.

［4］蔣朱明，蔡威.臨床腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).科學(xué)技術(shù)與文獻(xiàn)出版社，2000∶184-187.