國家基本藥物制度框架下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院籌資測算方法研究:以 S縣為案例

于風華 孟慶躍 王 健 孫 強 左根永

山東大學衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟南 250012

建立國家基本藥物制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期五項重點工作之一,涉及體制機制深層次變革,機遇與挑戰(zhàn)并存。從各地實施情況看,由于基本藥物實行零差率銷售,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補償問題比較突出,影響了政策執(zhí)行的整體效果。如果補償問題解決不好,不僅影響到改革的順利推進,更令人擔憂的是對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的沖擊。如何選擇合理的改革路徑,對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行合理補償,是擺在各級政府面前的重要現(xiàn)實問題。

S縣地處魯西南,屬經(jīng)濟欠發(fā)達縣。全縣有 120萬人口,其中農(nóng)業(yè)人口 102萬。2009年,全縣有 21所政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,在職職工 1 689人。S縣是山東省首批基本藥物制度試點地區(qū),從 2010年 3月開始實施。本文以S縣為案例,側(cè)重于測算技術(shù)方法的研究,對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院籌資進行了定量研究,以期為改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于 S縣衛(wèi)生財務(wù)年報數(shù)據(jù)庫,以及縣級衛(wèi)生行政部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責人訪談。

1.2 研究方法

1.2.1 研究思路

首先,構(gòu)建鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院籌資模型;第二,測算鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“改革成本”,本研究將此定義為“藥品加成收入”減少;第三,分析“改革成本”的籌資方式和補償方法。

1.2.2 模型構(gòu)建

籌資模型可構(gòu)建為,

①式主要描述鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資金來源,△E1代表“新增衛(wèi)生籌資”,△GS代表“新增政府補助”,△NRCMS代表“新增新農(nóng)合基金”,△BMI代表“新增基本醫(yī)療保險基金”,△PI代表“新增商業(yè)醫(yī)療保險基金”,△MA代表“新增困難家庭醫(yī)療救助”,△OOP代表“新增個人付費”。②式主要描述鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資金補償,△E2代表“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新增收入”,△MR代表“新增醫(yī)療服務(wù)收入”。

1.2.3 研究假設(shè)

(1)實行國家基本藥物制度改革前后,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入保持一致,不考慮效率問題;(2)衛(wèi)生籌資E1=鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入 E2;(3)除國家基本藥物制度外,影響醫(yī)療需求的其它因素不變。

2 結(jié)果與分析

2.1 “改革成本”的測算

改革前(2009年),S縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品毛收入為 5 121萬元,其中藥品進價(藥品費)2 804萬元,藥品加成收入 2 317萬元。[1]改革后,“取消藥品加成”使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院減少收入 2 317萬元,即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“改革成本”為 2 317萬元。

2.2 “改革成本”的籌資

研究“改革成本”的籌資方式,旨在從宏觀上為政府實施改革尋求資金來源。假設(shè):(1)“政府補助、新農(nóng)合基金和個人付費”是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 3種主要籌資方式[2],基本醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險和醫(yī)療救助基金等,通常占衛(wèi)生院籌資來源的比重較小,估算為5%;(2)當年人均新增新農(nóng)合基金 30元,全部用于補償參合農(nóng)民醫(yī)藥費,暫不考慮新農(nóng)合基金滾存結(jié)余的使用;(3)新農(nóng)合基金流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身提供服務(wù)的比例為 17%;因參合農(nóng)民到縣外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷,新農(nóng)合基金流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的比例為 43%;[3](4)鄉(xiāng)級衛(wèi)生機構(gòu)新農(nóng)合基金補償率為 49.5%(住院補償率為 58.5%,門診補償率為 33.8%),個人付費比重為 50.5%;[3](5)新農(nóng)合節(jié)余資金“轉(zhuǎn)移”給居民和政府之比為70∶30。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“改革成本”的籌資路徑為:首先通過“新農(nóng)合基金”新增籌資來補償,然后由新增個人付費來補償,最后由政府新增財政補助托底。“改革成本”的籌資渠道為:(1)按人均新增 30元籌資、全縣 102萬農(nóng)業(yè)人口、17%的新農(nóng)合基金流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院測算,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過“新農(nóng)合基金”新增籌資約520萬元;(2)按新農(nóng)合基金 49.5%補償率測算,新增個人付費約530萬元;(3)資金缺口1 267(2 317-520-530)萬元由政府補助;(4)由于藥品費用降低,可節(jié)約新農(nóng)合基金1 828萬元。按大部分(70%)轉(zhuǎn)移給參合農(nóng)民的原則,節(jié)余資金“轉(zhuǎn)移”給居民和政府分別為1 280萬元和 548萬元;(5)最終結(jié)果為,改革后的籌資方式為,政府補助 1 490萬元,新農(nóng)合基金補償6 823萬元,個人付費 451萬元,其他 461萬元(表 1)。

2.3 “改革成本”的補償

研究“改革成本”的補償方法,旨在將籌集的資金科學合理地補償?shù)洁l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?！柏斦a助和醫(yī)療服務(wù)收入”為改革后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院兩大補償渠道。[4]“改革成本”2 317萬元的補償為:政府新增“財政補助收入”719萬元,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過開展醫(yī)療服務(wù)新增“醫(yī)療服務(wù)收入”1 598萬元(表 2)。

表1 S縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“改革成本”的籌資測算(萬元)

如何實現(xiàn)新增“醫(yī)療服務(wù)收入”1 598萬元,需要進一步的測算。具體測算方法如下:

設(shè)醫(yī)療服務(wù)價格為 P,醫(yī)療服務(wù)數(shù)量為 Q,則醫(yī)療服務(wù)收入 R=P×Q。其中,Q代表一組服務(wù)數(shù)量,P代表一組服務(wù)價格。改革前(2009年),S縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)收入為 2 823萬元。

因新農(nóng)合籌資水平的提高等因素影響,預(yù)期農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)需求釋放增多,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量 Q增加;同時,政府可考慮適當提高醫(yī)療服務(wù)價格(收費標準)P。

經(jīng)測試,當鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量 Q增加 10%,醫(yī)療服務(wù)價格 P提高40%時,醫(yī)療服務(wù)收入增量△R為 1 524萬元,接近于補償目標值 1 598萬元(表 3)。

2.4 測算結(jié)果小結(jié)

△E1=△GS+△NRCMS+△OOP=1 267+520+530=2 317萬元(表 1)。該結(jié)果可以解釋為,補償鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“改革成本”2 317萬元的資金來源于 3種籌資方式,即“新增政府補助”1 267萬元、“新增新農(nóng)合基金”520萬元和“新增個人付費”530萬元。

由于藥品費用降低,節(jié)約新農(nóng)合基金 1 828萬元。按“節(jié)余資金大部分(70%)讓惠于農(nóng)民,同時適當減輕政府財政壓力”的原則,通過政策設(shè)計將節(jié)余資金進行“轉(zhuǎn)移”。最終,實際“新增政府補助”為719萬元。改革的受益者為農(nóng)民群眾,即原通過個人付費籌資(1 239萬元),現(xiàn)由政府(719萬元)和新農(nóng)合基金(520萬元)籌資。

△E2=△GS+△MR=719+1 598=2 317萬元(表 2)。該結(jié)果可以解釋為,補償鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“改革成本”2 317萬元有 2種補償渠道,即“新增政府補助”719萬元、“新增醫(yī)療服務(wù)收入”1 598萬元。

若鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量 Q增加 10%,醫(yī)療服務(wù)價格 P提高 40%,則新增“醫(yī)療服務(wù)收入”1 524萬元,才能接近實現(xiàn)補償目標(1 598萬元)。

表2 S縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“改革成本”的補償測算(萬元)

表3 S縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)收入的測算(萬元)

3 結(jié)論

3.1 整個社會福利得到增進

理論上,實行國家基本藥物制度,主要有以下因素影響群眾藥品費用負擔:“基本藥物零加成”、基本藥物價格降低和規(guī)范醫(yī)生合理用藥使藥品使用數(shù)量降低等。S縣實行國家基本藥物制度改革,僅因“基本藥物零加成”政策,群眾藥品費用負擔由改革前的5 121萬元,降低為改革后的 2 804萬元?？梢?群眾得到了改革的實惠。實地調(diào)研發(fā)現(xiàn),大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診量增加,給予了進一步驗證。因此,只要政府運用適當政策工具,補償改革的“利益受損者”(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院),那么,從系統(tǒng)層面看,實行國家基本藥物制度,在群眾的經(jīng)濟狀況得到改善的同時,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)濟狀況不惡化,將增進整個社會的福利。

3.2 衛(wèi)生籌資和經(jīng)濟補償?shù)玫絻?yōu)化

理論推算,S縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院個人付費比重由改革前 18.3%降為改革后 4.8%(表 1)。從籌資角度看,衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)化,群眾從改革中得到了實惠。這與新醫(yī)改要求“逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比重,使居民個人基本醫(yī)療衛(wèi)生費用負擔有效減輕”的籌資政策目標相一致。[4]從補償角度看,S縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品收入占總收入的比重明顯下降,由改革前 55.5%降為改革后 30.4%;相應(yīng)地,財政補助和醫(yī)療服務(wù)收入的比重明顯上升(表 2),“以藥補醫(yī)”機制得到明顯扭轉(zhuǎn)。

3.3 地方政府財政供給能力面臨挑戰(zhàn)

理論上,“改革成本”主要由政府和新農(nóng)合承擔?，F(xiàn)有的補償政策設(shè)計是,地方各級政府特別是省級政府承擔基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入的主要責任。[5]而現(xiàn)實是,主要籌資責任通常由上級政府向下級政府轉(zhuǎn)移。地方政府尤其是縣級政府的財政供給能力值得質(zhì)疑。[6]據(jù)調(diào)查,目前 S縣省級改革補助資金已到位,市、縣補助尚未落實。從全省層面看,30%的先行實施縣是經(jīng)濟基礎(chǔ)等條件較好的縣,若下一步工作拓展為 60%的縣,地方財政會面臨巨大的困難和挑戰(zhàn)?；I資不足將對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院形成較大的沖擊。當然,沖擊更大的是村衛(wèi)生室,因為其更依賴于藥品收入。

4 建議

4.1 建立政府補助為主導的籌資機制

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以公共衛(wèi)生服務(wù)為主,綜合提供預(yù)防、保健和基本醫(yī)療等服務(wù)。按照公共財政理論,政府應(yīng)承擔主要投入責任。建立政府補助為主導的籌資機制,落實政府對農(nóng)村衛(wèi)生的主要投入責任,這已成定論。解決目前農(nóng)村衛(wèi)生改革籌資難的關(guān)鍵應(yīng)是理順財政體制、建立激勵機制和實行問責制。[7]進一步健全財政體制,完善轉(zhuǎn)移支付制度,尤其加大對縣級的轉(zhuǎn)移支付力度,這是農(nóng)村衛(wèi)生籌資可持續(xù)性的根本保障。[8]同時,建立以績效考核為導向的政府補助資金分配制度,探索新的供方支付方式,對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立有效激勵機制。為確保衛(wèi)生預(yù)算支出的剛性,建議對地方政府實行問責制。

4.2 逐步提高新農(nóng)合籌資水平

盡管新農(nóng)合人口覆蓋率已達 90%以上,但由于籌資水平較低(如 2009年山東省人均籌資為 103元[3]),風險保護能力仍較弱。提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政府補助水平是實現(xiàn)衛(wèi)生籌資公平、解決因病致貧的重要途徑。因此,政府要進一步加大對需方的補助,提高新農(nóng)合籌資水平,逐步發(fā)揮新農(nóng)合基金對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補償?shù)闹髑雷饔?。當?考慮到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力較弱,為增加財政補助的目標準確性,政府不能忽視對供方的直接補助,尤其要保障供方的人員工資等基本支出以及基本建設(shè)和設(shè)備裝備等資本性支出。

4.3 適當提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)收費水平

據(jù)調(diào)查,由于實行價格管制,部分地方仍執(zhí)行2000年的醫(yī)療服務(wù)收費標準。與其他商品和服務(wù)價格相比,醫(yī)療服務(wù)價格嚴重扭曲,技術(shù)勞務(wù)和知識價值不能充分、及時得到體現(xiàn)。這對衛(wèi)生院會產(chǎn)生負面激勵作用。如忽視基本醫(yī)療服務(wù)的提供,注重特需服務(wù)的提供,不利于衛(wèi)生隊伍的穩(wěn)定等。[9]因此,要綜合考慮財政補助、新農(nóng)合補償、物價水平和群眾經(jīng)濟承受力等多種因素,科學測算,適當調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費標準。若鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)收費水平調(diào)整過高,與縣級醫(yī)院相比沒有價格優(yōu)勢,且在一定程度上又加重了群眾的經(jīng)濟負擔;若收費水平調(diào)整過低,則會導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補償不足。

盡管文章基于 S縣的實際資料進行了測算,但仍有許多不足之處。如測算是在若干理論假設(shè)的前提下進行的,而現(xiàn)實比理論要復雜、豐富的多。今后,尚需進一步開展動態(tài)分析測算研究。

[1]程曉明.衛(wèi)生經(jīng)濟學 [M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

[2]S縣.2009年 S縣衛(wèi)生財務(wù)年報數(shù)據(jù)[Z].2009.

[3]山東省衛(wèi)生廳.關(guān)于 2009年度全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行情況的通報[EB/OL].(2010-02-21)[2010-08-20].http://www.sdws.gov.cn/Department/NewsView.aspx?ContentID=4ab76fe1-f5e3-4758-9555-e380353900c6.

[4]衛(wèi)生部.醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)[EB/OL].(2009-04-07)[2010-08-20].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s7846/200904/39876.htm.

[5]財政部,國家發(fā)展改革委,民政部,等.關(guān)于完善政府衛(wèi)生投入政策的意見(財社[2009]66號)[Z].2009.

[6]陳頌東.關(guān)于財政自給能力的若干思考——以河南為例[J].地方財政研究,2009(5):54-56.

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[8]黃佩華.中國:國家發(fā)展與地方財政[M].北京:中信出版社,2003.

[9]孟慶躍,卞鷹.理順醫(yī)療服務(wù)價格體系:問題、成因和調(diào)整方案[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2002,21(5):31-34.