無創(chuàng)雙水平正壓通氣治療急性心源性肺水腫20例

朱小芳，徐 琴

(長江大學荊州臨床醫(yī)學院 荊州市中心醫(yī)院ICU，湖北 荊州 434020)

無創(chuàng)雙水平正壓通氣治療急性心源性肺水腫20例

朱小芳，徐 琴

(長江大學荊州臨床醫(yī)學院 荊州市中心醫(yī)院ICU，湖北 荊州 434020)

目的:探討無創(chuàng)雙水平正壓通氣(BIPAP)在急性心源性肺水腫的治療效果。方法：急性左心衰患者20例同時接受常規(guī)抗心衰藥物治療，分別觀察應用BIPAP 2h后的血氣及心率等參數(shù)的變化，并作統(tǒng)計學分析。結果：20例患者經(jīng)治療后2h呼吸頻率(RR)、心率(HR)顯著減慢(Plt;0.05),呼吸困難緩解。血氣提示PaO2和SaO2均顯著提高(Plt;0.05),PaCO2顯著降低(Plt;0.05),除1例死于原發(fā)性心室纖顫外, 其余心悸、氣促、呼吸困難癥狀均有明顯改善。結論：在嚴格掌握應用指征的前提下，面罩式BIPAP用于治療急性心源性肺水腫是有效的和安全的。

雙水平正壓通氣；急性心源性肺水腫；心功能

急性心源性肺水腫(acute cardiogenic pulmonaryedema，ACPE)是臨床常見急癥之一，心源性肺水腫可以是原有慢性心力衰竭患者的病情突然加重，也可以是在無明顯心臟疾病的背景下突然發(fā)生，可由心臟收縮或舒張功能不全、心臟節(jié)律異?；蛐呐K前后負荷異常引起。治療措施除應用強心、利尿、擴血管及嗎啡等經(jīng)典藥物治療外，氧療對糾正低氧血癥、控制肺水腫也極為重要。在應用無創(chuàng)雙水平正壓通氣(Noninvasive Bi-level Positive airway Airway pressure ventilation，BIPAP)之后，我們通過對照比較，觀察其對臨床療效的影響。

1 對象與方法

1.1對象選擇2007年至2009年中急性肺水腫患者20例，男8例，女12例。年齡40～75歲，平均為(56±6.68)歲。其中10例患者有冠心病，5例接受瓣膜置換手術?；颊呔霈F(xiàn)心慌、胸悶、端坐呼吸、咳白色或粉紅色泡沫樣痰，血壓150～190/100～130mmHg，心率126～167次/min，口唇不同程度發(fā)紺，雙肺底濕羅音。研究采用Drager公司Evita 4型呼吸機經(jīng)面罩輔助呼吸。

1.2方法所有患者均按常規(guī)給予強心、利尿及擴血管藥物治療，并常規(guī)行脈搏血氧飽和度(SaO2)監(jiān)測、橈動脈穿刺置管，用PHILIPS-V24E監(jiān)護儀獲取收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，同時經(jīng)橈動脈抽血行血氣分析，超聲心動圖測定射血分數(shù)(EF)、收縮末容量(EDV)、舒張末容量(ESV)，以上的指標測定分別在兩個時間段測量，一在使用BIPAP之前；二在使用BIPAP 2h之后。BIPAP呼吸機參數(shù)設定吸氣壓8～15cmH2O，呼氣壓5～8cmH2O。急性心源性肺水腫治療后臨床病情好轉標準[1]： ①呼吸困難消失或明顯緩解，可平臥或高枕臥位，心功能進步1級以上；②肺部濕音完全消失或殘留少量固定濕音，且經(jīng)觀察與呼吸困難無關；③動脈血氣恢復正?；騼H存在輕度低氧血癥但較前有明顯改善；④血流動力學指標示PAWP明顯降低，且CI及SI無明顯下降。具備前3條和(或)第4條為治療有效。

2 結 果

BIPAP通氣2h后，除1例死于原發(fā)性心室纖顫外，其余心悸、氣促、呼吸困難癥狀均有明顯改善，紫紺消失，肺部濕羅音減少。并從EF、EDV、ESV的值我們可以看出心功能得到了改善；BIPAP使用前后血氣分析的比較顯示，使用BIPAP后患者的缺氧狀況得到了明顯的改善，見表1。

3 討 論

表1 BIPAP呼吸機治療急性心源性肺水腫各項監(jiān)測指標的變化

注：通氣前和通氣后各相應指標比較，Plt;0.05。

面罩式BIPAP無需插管，易被患者接受，并可減少有創(chuàng)機械通氣的并發(fā)癥，但它的成功應用取決于對其指征的掌握，即患者必須：①清醒合作；②血流動力學穩(wěn)定；③不需氣管插管保護(無誤吸、排痰不利，無消化道出血等)；④無影響使用面罩的面部創(chuàng)傷和疾患；⑤能夠耐受鼻面罩；⑥無嚴重的低氧血癥(PO2lt;45mmHg)、嚴重的酸中毒(pHlt;7.2)[2]。但它對危重患者無法提供有效的氣道管理，故如不具備上述條件者宜行有創(chuàng)通氣。

BIPAP治療急性肺水腫有三個目標：一是改善氧合；二是減少呼吸作功；三是改善左心室功能。正壓通氣能使原先未通氣的肺泡復張，并使其在復張后保持開放；PEEP能將肺泡內的液體移位到間質腔，從而縮短氧交換的彌散距離，改善氧合，改善患者的V/Q比值。另外因為正壓通氣承擔了部分患者的呼吸作功，使呼吸肌不易疲勞，在自主呼吸時胸腔內負壓減少，降低了左室跨壁壓，減輕了后負荷，降低心肌的耗氧量；同時，PEEP還減少回心血量，降低心房充盈壓，從而降低前負荷，使患者左心功能得到了改善。

我們選擇BIPAP的吸氣壓8～15cmH2O，呼氣壓5～8cmH2O這個范圍是基于有研究表明這樣的設置能明顯改善CO2，降低SVR。雖然更高的設置也能改善CO2和SVR，但是低范圍的設置能使患者更舒適。在Mehta等[3]的報道中雖然應用了較高的設置，但是他們還是建議應該使用較低的設置來避免患者病情的惡化。

雖然目前尚無法知道應用BIPAP如何才能達到最好的治療效果，但是應用BIPAP能夠降低急性肺水腫的死亡率這一點是不容置疑的。本研究也證明了這一點。如何最大限度的利用BIPAP模式來輔助治療急性肺水腫，還有待進一步的研究。

[1]王鳳芝，翼銳鋒，張雪娥，等. BIPAP鼻罩式機械通氣治療左心衰竭[J]. 中華心血管病雜志，2001，29(2)：100-103.

[2] 曹新志，王辰. 無創(chuàng)機械通氣的應用范圍及指征[J]. 中華結核和呼吸雜志，2002，25(3)：136-137.

[3] Mehta S， Jay GD， Woolard RH，etal.Randomized， prospective trial of bilevel versus continuous positive airway pressure in acute pulmonary edema[J]. Crit Care Med，1997，25：620-628.

[編輯] 一 凡

R541.6+3

A

1673-1409(2010)02-R020-02

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.02.008

2010-01-25

朱小芳(1977-)，女，湖北公安人，主治醫(yī)師，從事ICU臨床工作。