血壓晨峰與冠心病心肌缺血事件相關(guān)性研究

李鐵嶺,孟凡華,范利

冠心病是目前最為重要的死因之一,在我國其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。冠心病發(fā)病率增高與其危險因素密切相關(guān),高血壓是冠心病等心腦血管疾病最為重要的危險因素之一。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,對高血壓機(jī)制的認(rèn)識加深,人們發(fā)現(xiàn)血壓控制水平只是高血壓危害的一個方面,血壓晝夜節(jié)律和波動幅度同樣對靶器官有損傷[1]。

血壓晨峰(morning blood pressure surge,MBPS)是指清晨血壓急劇上升現(xiàn)象?，F(xiàn)在認(rèn)為,血壓晨峰程度加劇與心、腦血管病高發(fā)及高血壓靶器官損害有密切關(guān)系。約40%的心肌梗死和29%的心臟性猝死發(fā)生在此時間段,而腦卒中的發(fā)生率是其他時間段的3～4倍。血壓晨峰反應(yīng)患者發(fā)生腦卒中的危險性是低反應(yīng)患者的3倍[2-4]。但目前血壓晨峰對冠心病心肌缺血的相關(guān)性的直接證據(jù)還不多,本文旨在觀察冠心病患者中血壓晨峰對缺血事件的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009年2月～2010年1月連續(xù)在本院門診九診室就診且明確診斷冠心病合并高血壓的≥65歲患者315例。診斷標(biāo)準(zhǔn):冠心病、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)分別依據(jù)我國2007年冠心病診斷與治療指南、2005年高血壓診斷與治療指南。排除標(biāo)準(zhǔn):繼發(fā)性高血壓、起搏器植入、服用洋地黃藥物、電解質(zhì)紊亂、腎功能不全及靜息心電圖有傳導(dǎo)阻滯、心房顫動、預(yù)激綜合征者。

1.2 方法

1.2.1 分組 所有受試者在相鄰的1周內(nèi)行動態(tài)血壓和24 h動態(tài)心電圖檢查。按照動態(tài)血壓晨峰與否,分為晨峰組和對照組。

1.2.2 動態(tài)血壓監(jiān)測方法與分析指標(biāo) 采用無創(chuàng)攜帶式自動血壓監(jiān)測儀(型號:Mobl)。監(jiān)測時間從8:00～9:00至次日上午8:00～9:00時,袖帶縛于受試者左上臂,自動充氣測量收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)和心率并儲存于記錄盒內(nèi)。白天每30 min自動充氣測血壓1次,夜間每1 h自動充氣測血壓1次,設(shè)定6:00～22:00為白晝,22:00～6:00為夜間,自動監(jiān)測24 h,監(jiān)測期間正?；顒?。在每次記錄器自動測試過程中(袖帶充氣和放氣過程),上肢保持靜止放松狀態(tài)。有效血壓讀數(shù)的標(biāo)準(zhǔn):收縮壓70～260 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);舒張壓 40～150 mmHg;脈壓差20～150 mmHg,動態(tài)血壓監(jiān)測的有效血壓讀數(shù)次數(shù)應(yīng)大于監(jiān)測次數(shù)的80%。所有患者均記錄上床睡覺時間和次日清晨起床時間。

血壓晨峰采用收縮壓判斷,晨峰值為起床后2 h平均血壓-包括夜間最低血壓在內(nèi)的1 h平均血壓(最低血壓與前后2個血壓測定值的平均值)＞35 mmHg即認(rèn)為存在血壓晨峰[5]。

1.2.3 Holter檢查方法和指標(biāo) 靜息心電圖監(jiān)測儀為十二導(dǎo)心電圖儀,24 h心電圖檢查使用(Mic-12H世紀(jì)今科)系列記錄儀及分析系統(tǒng),每位受檢者均連續(xù)24 h記錄,時間從8:00～9:00至次日上午8:00～9:00時,檢測十二導(dǎo)聯(lián)。同時記錄生活日志及相關(guān)癥狀。分析處理由專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行矯正分析,觀察每例患者24 h心電圖變化趨勢,記錄心率、心律變化,分析各種心律失常、ST段和T波變化。

缺血性ST段改變的診斷標(biāo)準(zhǔn),動態(tài)心電圖診斷心肌缺血采用“三個一”標(biāo)準(zhǔn):①ST段水平或下降壓低大于1 mm,在J點(diǎn)后0.08 s處測量;②ST段改變持續(xù)時間大于1 min;③2次心肌缺血發(fā)作的間隔時間至少1 min。④如基線已降低者要減去已降低的幅度,ST段呈水平或下斜型再降低大于或等于2 mm,ST段抬高者要減去已抬高的幅度,ST段再抬高大于或等于1 mm。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 年齡方面,晨峰組高于對照組(P＜0.05)。此外,晨峰組男性比例有高于對照組趨勢,但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組在吸煙人數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)、肌酐(Cr)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 患者動態(tài)血壓情況比較 晨峰組晨峰壓為38 mmHg,相對照組僅 27 mmHg,在 24 h平均收縮壓(24 h mSBP)、日間平均收縮壓(dmSBP)和夜間平均收縮壓(nmSBP),晨峰組均高于對照組,但舒張壓三項(xiàng)指標(biāo)的差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者動態(tài)血壓情況比較(mmHg)

2.3 心肌缺血事件比較 兩組心肌缺血事件存在不同,24 h心電圖Holter檢查顯示,晨峰組出現(xiàn)缺血比例顯著高于對照組(P＜0.001)。

表3 兩組心肌缺血事件比較[n(%)]

Logistic回歸顯示,血壓晨峰是總心肌缺血和癥狀性心絞痛和無癥狀缺血的重要危險因素,應(yīng)用年齡、性別、吸煙等變量進(jìn)行校正后,血壓晨峰對于總心肌缺血和癥狀性心絞痛仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 血壓晨峰對缺血事件的Logistic回歸

3 討論

高血壓是冠心病等心腦血管疾病最為重要的危險因素之一,血壓晝夜節(jié)律和波動幅度的異常對靶器官損傷作用是目前高血壓研究的熱點(diǎn)[6]。現(xiàn)在認(rèn)為,血壓晨峰程度加劇與心、腦血管病高發(fā)及高血壓靶器官損害有密切關(guān)系。流行病學(xué)資料顯示心、腦血管病發(fā)生存在時辰規(guī)律。心臟性猝死、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛和出血性、缺血性腦卒中特別容易發(fā)生在清晨和上午時段,約40%心肌梗死和29%心臟性猝死發(fā)生在此時段。血壓晨峰程度加劇與心、腦血管病高發(fā)有密切關(guān)系,并且獨(dú)立于24 h平均血壓水平。但目前血壓晨峰對冠心病心肌缺血的相關(guān)性還沒有直接證據(jù),本研究通過對冠心病患者進(jìn)行的觀察證實(shí)血壓晨峰與缺血事件密切相關(guān),即使經(jīng)過年齡、性別、吸煙等變量進(jìn)行校正后,血壓晨峰對于總心肌缺血和癥狀性心絞痛仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

血壓晨峰程度加劇導(dǎo)致心肌缺血可能涉及多種有關(guān)機(jī)理。血壓變異增大損害血管內(nèi)皮功能,抑制一氧化氮(NO)產(chǎn)生,健康人清晨時段血管內(nèi)皮功能障礙的程度類似于糖尿病患者,可以發(fā)現(xiàn)血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張能力在清晨時段減弱。血壓晨峰的促動脈粥樣硬化作用構(gòu)成了冠心病的發(fā)病基礎(chǔ)。血壓變異增大引起血流和對血管壁切應(yīng)力的變異相應(yīng)增大,促使血管收縮和痙攣,觸發(fā)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂。血壓變異增大可能激活或同時并存神經(jīng)激素系統(tǒng)亢進(jìn),例如交感活性和腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng),腎上腺皮質(zhì)激素水平上升,在清晨時段活性達(dá)到最高峰。血壓變異增大引起血管壁的高切力,尤其在血管狹窄部位,可導(dǎo)致血小板激活,血黏度增高,纖維蛋白溶解活性降低,容易誘發(fā)動脈血栓形成[7-9]。

我們的結(jié)果為血壓晨峰和心肌缺血相關(guān)性提供了新的依據(jù),血壓晨峰是心肌缺血的重要危險因素,其OR值達(dá)8.516。同時我們也證實(shí)血壓晨峰在老年患者更為多見,與其他研究結(jié)果相似[10]。值得注意的是在無痛性心肌缺血方面,經(jīng)過年齡、性別、吸煙等變量進(jìn)行校正后,模型未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,這可能是樣本量不足所致,也可能與晨起醒后感覺神經(jīng)等的變化有關(guān),有待進(jìn)一步研究。

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