消旋山莨菪堿對人眼調(diào)節(jié)和瞳孔的影響

高路 周行濤

·臨床研究·

消旋山莨菪堿對人眼調(diào)節(jié)和瞳孔的影響

高路 周行濤

目的觀察0.5%消旋山莨菪堿對人眼調(diào)節(jié)及瞳孔大小的影響。方法將44例7～17歲屈光不正患者分為復(fù)方托吡卡胺組及消旋山莨菪堿組，采用開放視野自動驗光儀測量右眼注視不同距離(6.0、0.5、0.25、0.17 m)視標(biāo)干預(yù)前后的調(diào)節(jié)刺激反應(yīng)。采用眼前節(jié)相干光斷層掃描儀測量消旋山莨菪堿組在0、-2、-4、-6 D調(diào)節(jié)狀態(tài)下干預(yù)前后右眼眼前節(jié)生物學(xué)指標(biāo)的變化。結(jié)果復(fù)方托吡卡胺組干預(yù)前后調(diào)節(jié)刺激反應(yīng)曲線斜率變化有統(tǒng)計學(xué)意義(t=15.281，P=0.000)，消旋山莨菪堿組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.865，P=0.692)。消旋山莨菪堿組干預(yù)前后前房深度均呈遞減變化(F值分別為20.17及28.10，Plt;0.05)；晶狀體厚度均呈遞增變化(F=35.86及26.70，Plt;0.05)；干預(yù)前隨調(diào)節(jié)增強(qiáng)瞳孔大小呈遞減變化(F=5.60，Plt;0.05)，干預(yù)后瞳孔未隨調(diào)節(jié)變化發(fā)生改變(F=1.22，P=0.321)。結(jié)論0.5%消旋山莨菪堿有擴(kuò)瞳作用，調(diào)節(jié)麻痹作用極弱。(中國眼耳鼻喉科雜志，2010，10：215-217)

消旋山莨菪堿； 調(diào)節(jié)刺激反應(yīng)曲線； 瞳孔直徑； 前房深度； 晶狀體厚度

山莨菪堿是一種傳統(tǒng)的消化內(nèi)科藥物，近幾年眼用制劑0.5%消旋山莨菪堿滴眼液逐漸應(yīng)用于眼科臨床。本研究觀察消旋山莨菪堿應(yīng)用前后的人眼刺激反應(yīng)及相應(yīng)生物學(xué)指標(biāo)的變化，以了解其調(diào)節(jié)人眼和對瞳孔的影響。

1 資料與方法

1.1 資料 2008年7月因視力不良就診我科的屈光不正患者44例，其中男性36例，女性8例；年齡7～17 歲，平均(11.39±2.99)歲。球鏡屈光度范圍為-6.75～+1.00 D，平均等效球鏡值(-1.98±2.04)D。根據(jù)入組順序編號，單號的22例為消旋山莨菪堿組(組1)，年齡(12.90±3.49)歲，等效球鏡值(-2.51±2.30)D；雙號的22例為復(fù)方托吡卡胺組(組2)，年齡(11.39±3.02)歲，等效球鏡值(-1.53±1.71)D。組1采用0.5%消旋山莨菪堿滴眼液，組2采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液(0.5%托吡卡胺和0.5%去氧腎上腺素)。

1.2 方法 測量前小瞳驗光，按最佳矯正視力最低度數(shù)予以配鏡處方。利用開放視野紅外線自動驗光儀(WAM-5500，精工公司，日本)測量復(fù)方托吡卡胺組及消旋山莨菪堿組調(diào)節(jié)刺激反應(yīng)。測量時由固定兩位檢查者操作，被觀察者配戴全矯試戴鏡架，按配鏡處方予以試戴鏡片，一位檢查者協(xié)助被觀察者準(zhǔn)確擺放頭位，使其額和頦部緊貼于儀器的托架。另一位檢查者用擋板遮蓋被觀察者左眼，矚其右眼注視不同距離視標(biāo)(儀器附帶十字形視標(biāo))，按6.0、0.5、0.25、0.17 m順序測量右眼調(diào)節(jié)反應(yīng)，每次測量3次，取平均值。測量時矚被觀察者集中注意力觀察視標(biāo)，待其報告視標(biāo)最清晰時再予以測量。

利用眼前節(jié)相干光斷層掃描儀(optical coherence tomography，OCT；蔡司公司，德國)內(nèi)置負(fù)透鏡誘導(dǎo)調(diào)節(jié)程序，測量消旋山莨菪堿組在0、-2、-4、-6 D調(diào)節(jié)刺激狀態(tài)下右眼瞳孔直徑、前房深度、晶狀體厚度。測量時矚被觀察者集中注意力觀察內(nèi)置視標(biāo)，待其報告視標(biāo)最清晰時予以測量。0.5%消旋山莨菪堿或復(fù)方托吡卡胺滴眼2次，間隔5 min和30 min后按以上方法再次進(jìn)行測量。

本研究中均以試戴框架鏡矯正屈光不正，眼鏡平面調(diào)節(jié)不等同于眼主點調(diào)節(jié)，故需經(jīng)如下公式校正，將理論值轉(zhuǎn)換為實際調(diào)節(jié)刺激及調(diào)節(jié)反應(yīng)值[1]。

調(diào)節(jié)刺激量=

其中，R=自動驗光儀測量值(D)；Rx=完全矯正時等效球鏡(D)； DTE=角膜頂點到視標(biāo)距離(m)；DLE=鏡片頂點到角膜頂點距離(12 mm) ；LENS=矯正鏡片的等效球鏡(D)

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用STATA9.0統(tǒng)計分析軟件。分析調(diào)節(jié)刺激反應(yīng)資料時，線性回歸計算調(diào)節(jié)刺激反應(yīng)曲線的斜率，配對t檢驗比較兩組干預(yù)前后差異。配對t檢驗或秩和檢驗比較在不同調(diào)節(jié)刺激點時干預(yù)前后的差異，方差分析比較干預(yù)前后在不同調(diào)節(jié)刺激時的遞進(jìn)變化，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

復(fù)方托吡卡胺組干預(yù)前調(diào)節(jié)刺激反應(yīng)曲線斜率為0.752±0.036，干預(yù)后斜率為0.086±0.024，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=15.281，P=0.000)(見附1頁圖①)；消旋山莨菪堿組干預(yù)前調(diào)節(jié)刺激反應(yīng)曲線斜率為0.630±0.032，干預(yù)后斜率為0.532±0.042，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.865，P=0.692)(見附1頁圖②)。復(fù)方托吡卡胺組干預(yù)前后斜率變化為0.657±0.028，消旋山莨菪堿組干預(yù)前后斜率變化為0.098±0.026，兩組斜率變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=14.675，Plt;0.05)。

消旋山莨菪堿組干預(yù)前后生物學(xué)指標(biāo)的變化情況詳見表1。干預(yù)前后前房深度均呈遞減變化(F值分別為20.17及28.10，Plt;0.05)；晶狀體厚度均呈遞增變化(F=35.86及26.70，Plt;0.05)。干預(yù)前隨調(diào)節(jié)增強(qiáng)瞳孔大小呈遞減變化(F=5.60，Plt;0.05)，干預(yù)后瞳孔未隨調(diào)節(jié)變化發(fā)生改變(F=1.22，P=0.321)。

表1 消旋山莨菪堿組干預(yù)前后生物學(xué)指標(biāo)變化情況(mm)

注：a示各觀察項目與干預(yù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)

3 討 論

本研究中復(fù)方托吡卡胺組干預(yù)后較干預(yù)前調(diào)節(jié)刺激反應(yīng)曲線斜率顯著下降，表明復(fù)方托吡卡胺有麻痹調(diào)節(jié)的作用。復(fù)方托吡卡胺中影響調(diào)節(jié)的成分主要是托吡卡胺。托吡卡胺是阿托品的合成代用品，它對調(diào)節(jié)麻痹作用是肯定的。在一項美國多中心、隨機(jī)、雙盲的臨床研究中，469例近視兒童接受1%托吡卡胺滴眼2次，20 min后左右眼在3 D調(diào)節(jié)刺激時剩余調(diào)節(jié)力為(0.38±0.41) D及(0.30±0.41) D，但是受虹膜色素的影響，在不同種族中，托吡卡胺放松睫狀肌的能力不同[2]。采用同樣的研究方法，Hamasaki等[3]發(fā)現(xiàn)復(fù)方托吡卡胺干預(yù)后的日本近視兒童剩余調(diào)節(jié)力為(0.21±0.29) D，他們認(rèn)為托吡卡胺在亞洲兒童中也是有效的麻痹睫狀肌藥物。本組被觀察對象在2、4 D調(diào)節(jié)刺激時剩余調(diào)節(jié)力分別為(0.310±0.434) D及(0.478±0.585) D,與以上研究結(jié)果接近。

本研究中消旋山莨菪堿組干預(yù)前后調(diào)節(jié)刺激反應(yīng)曲線斜率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.692)，反映了消旋山莨菪堿降低調(diào)節(jié)反應(yīng)的作用極弱。陳靜嫦等[4]在用消旋山莨菪堿滴眼液治療兒童近視的研究中發(fā)現(xiàn)，用藥過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)少，無視近困難等不適，他們認(rèn)為消旋山莨菪堿對調(diào)節(jié)影響小。王養(yǎng)正等[5]在研究山莨菪堿滴眼液對家兔睫狀肌收縮幅度的影響時發(fā)現(xiàn)，0.001 g/L乙酰膽堿可以使離體睫狀肌收縮幅度達(dá)(4.81±0.51) mm，加入0.2 g/L山莨菪堿滴眼液干預(yù)后減少到(3.03±0.48) mm，加入0.4 g/L山莨菪堿滴眼液干預(yù)后減少到(2.14±0.44) mm，認(rèn)為山莨菪堿能夠劑量依賴性地抑制乙酰膽堿引起的睫狀肌收縮，有放松調(diào)節(jié)的作用。

人眼的調(diào)節(jié)是通過睫狀體-懸韌帶-晶狀體系統(tǒng)的變化來完成的。Helmholtz調(diào)節(jié)理論認(rèn)為在調(diào)節(jié)時人眼睫狀肌收縮，懸韌帶松弛，晶狀體借囊膜和晶狀體纖維的自身彈性使其前后極變凸，屈光力增加，晶狀體赤道邊緣運(yùn)動遠(yuǎn)離鞏膜，晶狀體前移，前房變淺[6]。調(diào)節(jié)同時伴有瞳孔縮小。調(diào)節(jié)時屈光與相應(yīng)生物學(xué)上的改變呈線性相關(guān)[7]。有研究報道證實，調(diào)節(jié)增加1 D，前房深度減少0.051 mm，晶狀體厚度增加0.067 mm[8]，瞳孔直徑減少0.15 mm[9]。眼前節(jié)OCT基于生物組織的不同光學(xué)散射性，可為研究靜態(tài)及動態(tài)時前房結(jié)構(gòu)變化提供高質(zhì)量的圖像[10]。本研究通過在OCT下觀察研究對象的瞳孔直徑、前房深度和晶狀體厚度變化，發(fā)現(xiàn)在干預(yù)前隨調(diào)節(jié)刺激增加，瞳孔直徑及前房深度出現(xiàn)遞減，晶狀體厚度呈現(xiàn)遞增趨勢，符合Helmholtz調(diào)節(jié)理論。在干預(yù)后瞳孔未出現(xiàn)遞減變化，表明0.5%消旋山莨菪堿有擴(kuò)瞳作用。但干預(yù)后未發(fā)現(xiàn)前房深度及晶狀體厚度遞進(jìn)變化的改變，而且在多數(shù)調(diào)節(jié)刺激點下干預(yù)前后的晶狀體厚度及前房深度值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這種干預(yù)前后生物學(xué)結(jié)構(gòu)的變化與調(diào)節(jié)刺激反應(yīng)曲線的變化是一致的，因此筆者認(rèn)為0.5%消旋山莨菪堿對睫狀肌的松弛作用極其有限。

在哺乳動物眼內(nèi)，虹膜和睫狀體上的M受體以M3型為主，其次是少量的M2型，睫狀體內(nèi)還有極少量的M4型[10-11]，托吡卡胺的瞳孔擴(kuò)大和睫狀肌麻痹作用主要是它與虹膜和睫狀體的M3受體結(jié)合的效應(yīng)。山莨菪堿是M膽堿能受體拮抗劑，較阿托品作用弱。本研究顯示0.5%消旋山莨菪堿對調(diào)節(jié)麻痹作用極弱，故推斷它對M3受體的特異結(jié)合作用弱。陳靜嫦等[4]推斷山莨菪堿可能是一種相對弱的非選擇性膽堿能受體拮抗劑或是一種選擇性膽堿能受體拮抗劑。

目前0.5%消旋山莨菪堿滴眼液主要用于治療青少年近視，延緩近視發(fā)展，但關(guān)于其療效的相關(guān)報道很少。陳靜嫦等[4]報道22例平均年齡為7.6歲的中國近視兒童用0.5%消旋山莨菪堿滴眼液干預(yù)0.7～2.7年，干預(yù)前后近視發(fā)展分別為(-1.02±0.48)D/年及(-0.54±0.43)D/年，干預(yù)后明顯少于干預(yù)前；同時患者無視近不清及畏光。因此認(rèn)為0.5%消旋山莨菪堿滴眼液可以減緩兒童近視發(fā)展，且耐受性好。本組研究得出該藥對調(diào)節(jié)麻痹作用極弱，而能否減緩青少年近視發(fā)展及作用機(jī)制，需進(jìn)一步研究。

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(本文編輯 諸靜英)

試題8.答案：C、D。選項中四種維生素B12均是以鈷離子為中心，結(jié)合4個吡咯環(huán)組成咕啉環(huán)平面，β位上連接氰根的叫氰鈷胺、連接5脫氧核糖腺苷的叫腺苷鈷胺、連接羥基的叫羥鈷胺、連接甲基則叫甲鈷胺。其中羥鈷胺水溶性最好，在眼部濃度很高，其劑型主要為針劑。甲鈷胺對神經(jīng)組織具有良好的傳遞性，可促進(jìn)核酸-蛋白-脂肪代謝，修復(fù)受損的神經(jīng)組織，可為口服片劑及針劑兩種劑型。

Effectof0.5%raceanisodamineonaccommodationandpupilsizeinhumaneyes

GAOLu,ZHOUXing-tao.

DepartmentofOphthalmology,EyeEarNoseandThroatHospital,FudanUniversity,Shanghai200031,China

ZHOU Xing-tao，Email：jitong0512@163.com

ObjectiveTo investigate the effect of 0.5% raceanisodamine on accommodation and pupil size in human eyes.MethodsForty-four subjects aged from 7 to 17 years were divided into raceanisodamine group and compound tropicamide group.Accommodation stimulus responses of the two groups were measured in the right eye with open-field autorefractor at 6.0, 0.5, 0.25 and 0.17 m distances respectively. Biometric changes of the anterior segment in raceanisodamine group were measured in the right eye at 0, -2, -4 and -6 D accommodated states respectively.ResultsThere was a significant difference in slope of accommodation stimulus response curves between pre- and post-administration of compound tropicamide eye drop(t=15.281,P=0.000)， while no significant difference in slope was found between pre- and post-administration of 0.5% raceanisodamine(t=1.865,P=0.692).Lens thickness increased gradually before and after administration of 0.5% raceanisodamine(F=20.17;Plt;0.05;F=28.10;Plt;0.05).Anterior chamber depth decreased progressively before and after administration of 0.5% raceanisodamine(F=35.86,Plt;0.05;F=26.70,Plt;0.05).Pupil diameter decreased with an increase in accommodation before administration of 0.5% raceanisodamine(F=5.60,Plt;0.05), but it showed no change after administration(F=1.22,P=0.321).Conclusions0.5% raceanisodamine could dilate pupil and had little cycloplegic effect. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2010,10:215-217)

Raceanisodamine； Accommodation stimulus response； Pupil diameter； Anterior chamber depth； Lens thickness

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031

周行濤(Email:jitong0512@163.com)

現(xiàn)在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院眼科 上海 201102

2010-04-19)