外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的眼部表現(xiàn)及可脫性球囊栓塞治療

張朝貴

外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺（traumatic carotidcavernous fistulas，TCCF）是指各種外傷導(dǎo)致的頸內(nèi)動脈海綿竇段或其分支破裂，使頸內(nèi)動脈直接與海綿竇形成的異常動靜脈溝通，是神經(jīng)外科常見疾病。一些患者因眼部癥狀突出而就診于眼科，常有誤診誤治發(fā)生，造成視力嚴重受損。我院近6年收治TCCF患者17例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院2003年1月至2009年l2月收治TCCF患者17例，其中男12例，女5例，年齡19～67歲，平均42.6歲。所有患者均有明確頭部外傷史，其中車禍傷11例，跌傷5例，高處墜落傷1例。病程9小時～6個月。所有患者均為單眼受累，其中7例首診眼科。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組病例均有不同程度的持續(xù)性顱內(nèi)雜音、眼球突出、結(jié)膜充血及視力下降；其中眼球外展運動障礙7例，眼底視盤水腫、視網(wǎng)膜靜脈增粗迂曲、反光增強5例，顱內(nèi)出血3例（此3例以頭痛為主要表現(xiàn)）。

1.3 影像學(xué)檢查

本組病例入院后均行頭部 CT（圖 1-2）、MRⅠ、數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，確診為頸內(nèi)動脈海綿竇瘺（圖3）。仔細閱讀圖像，了解瘺口位置、引流靜脈的大小及顱內(nèi)代償情況。本組瘺口位于左側(cè)7例，右側(cè)10例；靜脈引流：所有患者均不同程度向眼靜脈引流，其中合并巖下竇引流10例，巖上竇引流7例，頭皮靜脈引流3例，1例除同側(cè)引流外，還通過海綿間竇向?qū)?cè)引流。所有患者均有不同程度 “盜血”，患側(cè)前交通或后交通動脈不同程度開放，患側(cè)前中動脈可通過健側(cè)前或后交通動脈供血。

1.4 治療方法

局麻下，Seldinger法穿刺股動脈，置一8F（French unit）動脈鞘，5F造影導(dǎo)管行全腦血管造影及頸內(nèi)動脈球囊閉塞試驗 （balloon occlusion test，BOT）。 全身肝素化，將8F指引導(dǎo)管置于患側(cè)頸內(nèi)動脈頸段，根據(jù)瘺口大小選擇不同球囊，將裝好球囊的導(dǎo)管沿8F指引導(dǎo)管緩慢送入，球囊進入瘺口后，緩慢推注60%造影劑（歐乃派克6 ml與生理鹽水4 ml配制而成），使球囊充盈，即刻造影證實瘺口閉塞完全，頸動脈通暢良好后，緩慢牽拉球囊導(dǎo)管解脫球囊；瘺口過大者可置入多個球囊，直至瘺口完全閉塞；若閉塞不滿意，行患側(cè)BOT陰性者，可把瘺口和頸內(nèi)動脈一起閉塞。術(shù)后拔除導(dǎo)管，穿刺部位壓迫止血后加壓包扎固定。術(shù)后靜臥24 h，嚴密監(jiān)測血壓等生命體征。

2 結(jié)果

17例患者完全治愈（圖4）。行瘺口及患側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞1例，單純瘺口閉塞16例。1例術(shù)后5天由于球囊早泄而復(fù)發(fā)，二次行可脫性球囊栓塞瘺口術(shù)。術(shù)后所有患者顱內(nèi)血管雜音即刻消失，患側(cè)頸內(nèi)動脈通暢。術(shù)后1周眼科復(fù)查，所有患者突眼、球結(jié)膜充血水腫明顯減輕。隨訪3個月～2年，動靜脈瘺無1例復(fù)發(fā)。突眼、球結(jié)膜充血水腫全部消失，眼球運動障礙都有所恢復(fù)。16例患者的視力有所好轉(zhuǎn)，1例患者隨訪1年時視力檢查與術(shù)后1周相同。

3 討論

TCCF是顱內(nèi)常見的動靜脈瘺，多由于頭部外傷或顱腦手術(shù)損傷頸內(nèi)動脈海綿竇段或其分支而引起。其臨床癥狀主要有：不等程度的顱內(nèi)血管雜音、搏動性突眼，球結(jié)膜充血水腫，眼球活動障礙，視力下降甚至失明等眼科表現(xiàn)；還可有鼻出血，腦出血等其他眼外表現(xiàn)。其眼部表現(xiàn)主要與血管和神經(jīng)兩個因素有關(guān)。當(dāng)頸內(nèi)動脈海綿竇段或其分支破裂時，動脈血液進入海綿竇前下腔，使前下腔內(nèi)壓力升高，眼靜脈回流受阻，尤其眼上靜脈明顯擴張，血液逆流，海綿竇內(nèi)壓力增高而出現(xiàn)相關(guān)癥狀〔1〕。臨床表現(xiàn)為程度不等的顱內(nèi)血管雜音、搏動性突眼、球結(jié)膜充血水腫，眼球活動障礙，視力下降甚至失明。另外，動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)走行都通過海綿竇，當(dāng)海綿竇內(nèi)壓力增高壓迫或者骨折碎片等直接損傷上述神經(jīng)時，會出現(xiàn)復(fù)視，眼球活動受限等相應(yīng)神經(jīng)受損的癥狀及體征。其中外展神經(jīng)還在海綿竇內(nèi)長距離穿行，因此其受壓后眼球外展受限出現(xiàn)得最早也最明顯〔2〕。本組患者均有眼部癥狀，表現(xiàn)為不同程度的眼球突出，結(jié)膜充血及視力下降；還可以出現(xiàn)復(fù)視，眼球外展運動障礙等。

TCCF從受傷至出現(xiàn)動靜脈瘺癥狀，常有一無癥狀的間歇期〔3〕。其時間長短與受損的動脈破裂時間有關(guān)，有的患者無癥狀間歇期可以長達1年以上。因此，當(dāng)受損的動脈破裂出現(xiàn)眼部癥狀時，無癥狀間歇期時間較長的患者常首診于眼科，容易造成誤診。另外，動靜脈瘺口大，病程長的TCCF，可造成患者視功能的永久性損害〔4〕。因此，對可疑患者，應(yīng)及時行DSA檢查，確診后轉(zhuǎn)介入科治療。本組有7例患者無癥狀間歇期達1～6個月，首診于眼科，排除眼科疾病后轉(zhuǎn)入介入科行可脫性球囊栓塞治療。

TCCF治療目的在于使海綿竇動靜脈引流恢復(fù)正常，解除所屬靜脈系統(tǒng)的壓力，從而消除顱內(nèi)血管雜音，使眼球回縮，防止眼缺血，保護視力。另外重塑受損傷的顱內(nèi)血管，保證腦組織的正常血液供應(yīng)，防止腦缺血或出血。TCCF多數(shù)經(jīng)眼靜脈引流，封閉瘺口后，眼靜脈回流逐漸恢復(fù)正常，由眼靜脈回流障礙導(dǎo)致的顱內(nèi)血管雜音會很快消失，突眼、球結(jié)膜充血水腫，眼球活動障礙，視力下降逐漸恢復(fù)。本組患者經(jīng)可脫性球囊栓塞成功后，患者顱內(nèi)血管雜音即刻消失，所有患者突眼、球結(jié)膜充血、水腫在1周內(nèi)明顯減輕。由于神經(jīng)損傷引起的視力下降、眼球運動障礙，其恢復(fù)與血管內(nèi)介入治療前的病程及神經(jīng)受損程度有關(guān)，一般短時間內(nèi)不能改善。另外，外展神經(jīng)功能恢復(fù)的延遲可能與海綿竇內(nèi)置入的球囊導(dǎo)致的占位效應(yīng)有關(guān)。本組患者經(jīng)過3個月～2年的隨訪，所有患者眼球運動障礙都有所恢復(fù)，16例患者視力有所好轉(zhuǎn)，1例患者隨訪1年時，視力檢查與術(shù)后1周相同，考慮是視神經(jīng)損傷所致，因此對術(shù)后視力改善不明顯的患者，醫(yī)生應(yīng)對其進行心理疏導(dǎo)〔5〕。

TCCF的治療方法包括瘺口孤立術(shù)、頸內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)、開顱頸動脈瘺口修補等外科手術(shù)，但都存在創(chuàng)傷大，易復(fù)發(fā)等缺陷。近年來，可脫性球囊栓塞治療被認為是治療TCCF的首選方法〔6〕。具有操作簡單，療效可靠，安全性較高，創(chuàng)傷小及費用低等特點。其理想的治療效果是，可靠地封閉瘺口同時保持頸內(nèi)動脈通暢〔7〕。值得注意的是，TCCF栓塞治療應(yīng)盡可能一次性閉塞瘺口，栓塞不完全可能改變靜脈的回流方向，使大部分靜脈回流轉(zhuǎn)向皮層或眼靜脈，造成更為復(fù)雜和嚴重的后果〔8〕。若閉塞不滿意，BOT陰性者可犧牲患側(cè)頸內(nèi)動脈即同時閉塞瘺口與患側(cè)頸內(nèi)動脈。本組一次性閉塞瘺口且保持頸內(nèi)動脈通暢16例；行瘺口及患側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞1例；1例術(shù)后5天由于球囊早泄，再次出現(xiàn)術(shù)前癥狀，二次行可脫性球囊栓塞瘺口并保持了頸內(nèi)動脈通暢。所有患者術(shù)中、術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪3個月～2年未見動靜脈瘺復(fù)發(fā)。

總之，對以眼部為突出癥狀的TCCF應(yīng)詳細詢問病史，全面體格檢查，及時行頭部 CT、MRⅠ、DSA等輔助檢查，并排除其他眼科疾病即可明確診斷。同時可脫性球囊栓塞治療TCCF是一種較為安全、有效的方法。

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