醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制要買方主導(dǎo)

本刊記者/海 韻

醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制要買方主導(dǎo)

本刊記者/海 韻

作為醫(yī)療服務(wù)買方代言人的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與醫(yī)藥服務(wù)賣方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判中，必須買方主導(dǎo)。否則，中央提出的“發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用”的要求就難以實(shí)現(xiàn)，有負(fù)中央和億萬參保人的重托。

1 角色：由單純付賬者變?yōu)檎勁袌F(tuán)購者

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要從單純的付賬者轉(zhuǎn)變?yōu)檎勁袌F(tuán)購者，必須深刻理解談判的內(nèi)涵，增強(qiáng)市場博弈理念。

首先，建立健全談判機(jī)制，不是權(quán)宜之計(jì)，而是深化醫(yī)改、完善醫(yī)療保障制度的長效舉措。要用“三個(gè)充分認(rèn)清”認(rèn)識談判機(jī)制的重要作用：一是要充分認(rèn)清建立談判機(jī)制是醫(yī)療保障制度建設(shè)的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是醫(yī)改和醫(yī)保的三大機(jī)制（籌資機(jī)制、價(jià)格形成機(jī)制、談判機(jī)制）之一，不可或缺；二是要充分認(rèn)清建立談判機(jī)制是發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用制約作用的一項(xiàng)長效舉措，不是權(quán)宜之計(jì)；三是要充分認(rèn)清談判機(jī)制是醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制和管理方式的一個(gè)創(chuàng)新之舉，需要不斷完善。進(jìn)而還要做到“三個(gè)堅(jiān)持”：一是要堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的思路，即建立談判機(jī)制要與醫(yī)療保障制度的整體建設(shè)統(tǒng)籌安排，協(xié)調(diào)推進(jìn)，改變目前研討欠深入、實(shí)踐探索滯后的狀況；二是要堅(jiān)持從長計(jì)議的思路，把建立健全談判機(jī)制作為事關(guān)基本醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的長遠(yuǎn)大事來抓；三是要堅(jiān)持積極探索、逐步完善的思路，把談判機(jī)制建設(shè)作為一個(gè)不斷豐富和完善的過程，特別要注意將實(shí)踐探索中的新鮮經(jīng)驗(yàn)及時(shí)充實(shí)到談判機(jī)制中。

其次，要轉(zhuǎn)變個(gè)體就醫(yī)中“唯醫(yī)是從”的支付習(xí)慣，確立“團(tuán)購必須經(jīng)過談判、談判必須是團(tuán)購的談判”的新理念。醫(yī)療服務(wù)的特殊性，決定了個(gè)體就醫(yī)行為永遠(yuǎn)左右不了醫(yī)療服務(wù)，因此也不可能有個(gè)體就醫(yī)者與醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行談判，個(gè)體就醫(yī)者只能是“唯醫(yī)是從”的付款者。醫(yī)保付費(fèi)與就醫(yī)個(gè)體付費(fèi)的區(qū)別在于，醫(yī)保制度把億萬散兵游勇式的就醫(yī)個(gè)體聯(lián)結(jié)為一個(gè)利益共同體，形成了強(qiáng)大的集團(tuán)購買優(yōu)勢，足以左右醫(yī)療服務(wù)行為。但是，這種優(yōu)勢不會自發(fā)地去發(fā)揮作用，必須通過談判才能實(shí)現(xiàn)。團(tuán)購，必須經(jīng)過談判；談判，必須是團(tuán)購的談判——談判與團(tuán)購的有機(jī)融合，才能對醫(yī)療服務(wù)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。人們盼望的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的物有所值和質(zhì)優(yōu)價(jià)廉，只有通過團(tuán)購談判即一次次博弈才會實(shí)現(xiàn)。

第三，要轉(zhuǎn)變行政管理式的強(qiáng)制管控理念和一方說了算的習(xí)慣，確立平等協(xié)商的理念。建立醫(yī)療服務(wù)買方主導(dǎo)的談判機(jī)制，必須正確理解“主導(dǎo)”的內(nèi)涵：主導(dǎo)，不是爭個(gè)誰高誰低、而是講平等，不是分個(gè)誰輸誰贏、而是講共贏；主導(dǎo)，不是指個(gè)人或某個(gè)機(jī)構(gòu)說了算，而是指以億萬參保群眾的根本利益為主導(dǎo)。平等協(xié)商是談判機(jī)制的一個(gè)重要支撐點(diǎn)，只有以廣大參保群眾的根本利益為主導(dǎo)進(jìn)行談判，才是實(shí)質(zhì)性的平等。人民群眾盼望公平，其中就包括醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格公平，對價(jià)格虛高深惡痛絕。建立醫(yī)療服務(wù)買方主導(dǎo)的談判機(jī)制就是建立以廣大參保群眾根本利益為主導(dǎo)、體現(xiàn)公平的談判機(jī)制。

第四，要確立談判過程公開透明、反復(fù)博弈的理念。談判的打包價(jià)都是有標(biāo)準(zhǔn)的。面對標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院一定會說低，醫(yī)保機(jī)構(gòu)一定會說不低，這種現(xiàn)象在什么地方都會出現(xiàn)。在國外，如德國、澳大利亞，都是經(jīng)過反復(fù)博弈才能最終達(dá)成協(xié)議，博弈的過程都是公開的。但是，在我國的此類談判中，沒有一方把博弈的過程和制定標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)公開出來，誰都不公布自認(rèn)為合理的成本。例如，南方某市在談判主體雙方爭執(zhí)不休的情況下，市政府讓物價(jià)局出面去測算打包價(jià)，但是方式不透明，結(jié)果引起三方吵來吵去。經(jīng)過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保部門測算的是過去若干年職工的費(fèi)用，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)測算的是自費(fèi)病人的費(fèi)用，測算打包價(jià)的依據(jù)不同， 結(jié)果也就不同，很難達(dá)成協(xié)議。最簡單的辦法是公開透明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以由協(xié)會出面與醫(yī)保部門談判，同時(shí)還要有中介方和組織方，可以由發(fā)改委組織談判，公布測算標(biāo)準(zhǔn)，找專家評審，經(jīng)過博弈達(dá)成平衡。

2 能力：在學(xué)習(xí)和實(shí)踐中逐漸凸顯

建立醫(yī)療服務(wù)買方主導(dǎo)的談判機(jī)制，必須提升談判能力和團(tuán)購實(shí)力。其中，團(tuán)購實(shí)力是基礎(chǔ)，談判能力是關(guān)鍵。談判能力不強(qiáng)，團(tuán)購實(shí)力再強(qiáng)也難以充分顯示和發(fā)揮優(yōu)勢。

培養(yǎng)和提升醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)的談判能力既是一項(xiàng)迫切任務(wù)，又是一個(gè)長期課題。迫切性表現(xiàn)在，總體來看談判還是個(gè)新課題，經(jīng)辦系統(tǒng)普遍缺乏這方面的系統(tǒng)性知識和專業(yè)化能力，而中央醫(yī)改文件又提出了明確要求；長期性表現(xiàn)在，建立談判機(jī)制并非權(quán)宜之計(jì)，提升談判能力亦非朝夕功夫，必須持之以恒地抓談判能力建設(shè)。

一是系統(tǒng)地學(xué)習(xí)談判的專業(yè)知識。江蘇省醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)近年來一直把培訓(xùn)和專題研討活動(dòng)作為談判能力建設(shè)的抓手。省醫(yī)保中心有自編的系統(tǒng)性教材、教案和教法，全省各地普遍開展了談判知識、技巧培訓(xùn)工作，年年開展以提升談判能力為目的的理論研討活動(dòng)。經(jīng)過培訓(xùn)，全省醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦系統(tǒng)形成了研究談判、學(xué)習(xí)談判的氛圍，普遍提高了談判技巧，談判的主導(dǎo)地位逐步確立。

二是在實(shí)踐中鍛煉談判技巧。有的醫(yī)療服務(wù)賣方不愿意參加談判，怕把價(jià)格談低了。有的說：“我不參加談判，你拿我有什么辦法？”其實(shí)，這也是想主導(dǎo)談判的一種表現(xiàn)方式，即以“免談”的方式叫你談不成，從而主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)賣方的價(jià)格不降低。

博弈開始了，技巧也顯示出來了——醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向所有醫(yī)療服務(wù)賣方發(fā)出書面通知，告知其談判時(shí)間、地點(diǎn)、具體內(nèi)容等，要求其按時(shí)參加。否則，將視為自動(dòng)取消談判所涉及項(xiàng)目的定點(diǎn)資格。這種內(nèi)容的通知發(fā)出后，“免談?wù)摺弊兂闪苏勁姓?。這就談出了買方主導(dǎo)的談判機(jī)制。

談出買方主導(dǎo)的談判機(jī)制，也就談出了基金的使用效益和參?；颊呓?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的減輕。在江蘇省各地市，凡是經(jīng)過醫(yī)療服務(wù)買賣雙方談判的藥品、診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料價(jià)格，均達(dá)到了普遍降價(jià)目的，而且降幅較大，統(tǒng)籌基金支出和參保人自負(fù)部分均明顯減少。

三是用數(shù)據(jù)支撐談判能力。之所以能談出醫(yī)藥費(fèi)用普遍降價(jià)的效果，除了得益于談判技巧之外，還得益于江蘇省醫(yī)保中心為主導(dǎo)談判而建立的藥品、診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料價(jià)格數(shù)據(jù)信息庫。同一種藥品、同一個(gè)劑型，全省三甲綜合醫(yī)院的最高與最低價(jià)格分別是多少，外省的同類指標(biāo)是多少等等，打開信息庫都能看個(gè)明白。談判時(shí)用數(shù)據(jù)說話，增強(qiáng)了說服力和主導(dǎo)性，醫(yī)療服務(wù)賣方不得不接受現(xiàn)實(shí)，更不得不承認(rèn)事實(shí)。實(shí)踐證明，江蘇省醫(yī)保中心建立的數(shù)據(jù)庫是不可或缺的硬件談判能力。 “醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如果不重視談判能力建設(shè)，有優(yōu)勢也難以充分發(fā)揮出來，提升能力的必由之路還是要靠專業(yè)化培訓(xùn)、專題性研討和信息化建設(shè)?！?江蘇省醫(yī)保中心副主任嚴(yán)娟如是說。

從全國總體情況來看，醫(yī)療服務(wù)買方主導(dǎo)的談判機(jī)制尚未形成。在這方面，江蘇率先走出了具有示范意義的一步。他們的實(shí)踐既有借鑒性更有啟發(fā)性。

3 實(shí)力：建立主導(dǎo)機(jī)制的資本

集團(tuán)購買才有實(shí)力，集團(tuán)越大實(shí)力越強(qiáng)。做大做強(qiáng)集團(tuán)購買，才能為建立買方主導(dǎo)的談判機(jī)制增加資本。

首先，聚集和整合資源。做大做強(qiáng)集團(tuán)購買，必須做好三個(gè)方面的工作：一是要不斷擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍，努力實(shí)現(xiàn)“人人享有”，推進(jìn)全民醫(yī)保進(jìn)程，做大增量資源。二是要整合城鄉(xiāng)分設(shè)、管理分離的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不失時(shí)機(jī)地加快推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，做強(qiáng)存量資源。三是要加快推進(jìn)地市統(tǒng)籌，聚百川于江海，將伸開的五指變成拳頭。例如，湖南的一些縣級統(tǒng)籌地區(qū)在沒有實(shí)現(xiàn)地市統(tǒng)籌的情況下，聯(lián)合起來與醫(yī)療服務(wù)賣方進(jìn)行談判，一舉改變了此前因勢單力薄賣方根本不談的現(xiàn)象。這說明提高統(tǒng)籌層次、整合管理資源對增強(qiáng)談判實(shí)力起著重要作用。

其次，用好用足團(tuán)購機(jī)制。在做大做強(qiáng)集團(tuán)購買的同時(shí)，還要做活購買機(jī)制。不能因?yàn)槭羌瘓F(tuán)購買而只買大不買小，在堅(jiān)持質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的原則下，什么都可以集團(tuán)購買，大至區(qū)域人群服務(wù)，小至某一常用藥品；買誰的都可以，不分姓公和姓民、機(jī)構(gòu)和個(gè)人、大醫(yī)院和小診所，誰的產(chǎn)品質(zhì)優(yōu)價(jià)廉就買誰的。團(tuán)購機(jī)制不是單純的方法問題，團(tuán)購機(jī)制越活越能談出醫(yī)療保險(xiǎn)的主導(dǎo)地位。

第三，抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在談判中，要抓住就醫(yī)與結(jié)算兩個(gè)環(huán)節(jié)，使醫(yī)療保障直接作用于醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)入、配置、價(jià)格和效率。怎么談，談什么都可以，關(guān)鍵在于談出醫(yī)療保險(xiǎn)的主導(dǎo)地位和團(tuán)購的成本效益。

第四，學(xué)會配套運(yùn)用公共管理資源。作為公共服務(wù)的醫(yī)療保險(xiǎn)集團(tuán)購買，出于公共利益需要，在談判中應(yīng)該學(xué)會配套運(yùn)用區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)藥價(jià)格和服務(wù)規(guī)范等公共管理資源。

建立買方主導(dǎo)的談判機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無論在增強(qiáng)團(tuán)購實(shí)力還是在提升談判能力方面，都還有一段相當(dāng)長的路要走。從現(xiàn)在起，要把建立健全談判機(jī)制作為一門學(xué)問進(jìn)行廣泛、深入的研究，改變目前許多人對談判機(jī)制知之不多、知之不深、運(yùn)用也不得心應(yīng)手的現(xiàn)狀。要組建專業(yè)化的談判團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)談判技巧研究，學(xué)會運(yùn)用團(tuán)購優(yōu)勢和創(chuàng)新團(tuán)購機(jī)制。