醫(yī)保基金運行風險防范須有新作為

文/秦 喆

醫(yī)?；疬\行風險防范須有新作為

文/秦 喆

醫(yī)保基金面臨的風險是多方面的，風險防范方面的弱點和盲點也是大量存在的，如老齡化將對醫(yī)保基金帶來多大的風險，我們還缺乏前瞻性研究，更缺乏應(yīng)對措施。加強醫(yī)?；痫L險防范不是權(quán)宜之計，從發(fā)展醫(yī)療保障民生大業(yè)高度建立和完善長效機制，應(yīng)該成為我們的選擇。

醫(yī)療保險基金是保證醫(yī)療保險制度正常運轉(zhuǎn)的前提條件。近年來，遼寧省按照國家“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的要求，在醫(yī)療保險基金運行風險防范方面進行了積極的實踐和探索，實現(xiàn)了對醫(yī)保基金收支管理的全過程監(jiān)控，達到了運行平穩(wěn)、收支平衡、略有結(jié)余的目的，為醫(yī)?；鹫嬲袚鸺膊★L險、社會共濟責任發(fā)揮了重要作用。

1 遼寧省醫(yī)?；疬\行現(xiàn)狀與風險分析

從2001年開始，遼寧省全面實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。到2010年3月末，全省參保人數(shù)達到了1364萬人，基本實現(xiàn)了全覆蓋。全省各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在抓好擴面工作的同時，始終把加強風險防范放在推進醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的重要位置，確?；鸢踩?。目前總體運行情況良好，平均年基金結(jié)余率保持在22%左右。但隨著客觀形勢的變化，醫(yī)療保險基金仍然面臨著一些風險。從遼寧省目前的情況看，主要表現(xiàn)在以下五個方面：

人口老齡化步伐加快增加了基金支付風險。人口老齡化是社會經(jīng)濟發(fā)展到一定階段后人口本身發(fā)展的必然趨勢和結(jié)果。人口老齡化必然會加重社會經(jīng)濟的負擔，也是許多發(fā)達國家共同面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。我國是典型的“未富先老”國家。有關(guān)研究表明，我國在醫(yī)療服務(wù)價格保持不變的條件下，人口老齡化導致的醫(yī)療費用負擔年遞增率為1.54%。也就是說，在未來的15年，人口老齡化導致醫(yī)療費用負擔將比目前增加26.4%。因此，在繳費比例不提高和財政投入低增長的情況下，人口老齡化將會給基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金帶來超支風險，從而沖擊基本醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。而遼寧省60周歲以上老齡人口占全省總?cè)丝诘?4.9%，是人口老齡化最嚴重的省份之一，基本醫(yī)療保險基金面臨巨大的支付壓力。

退休人員醫(yī)療費用支出的增長帶來基金支付風險。作為老工業(yè)基地，遼寧省國有企業(yè)多，退休人員多。2003年參加基本醫(yī)療保險的退休人員為217.2萬人，到2009年末已增加到444.5萬人，年平均增長率達到12.83%。參保人員不斷增加，但醫(yī)保基金增加有限，用于退休人員的醫(yī)療保險費用大幅度上升。2003年當年統(tǒng)籌基金中用于職工醫(yī)療費用的支出為15.8億元，用于退休人員的支出為15.9億元，二者基本持平。到2009年，統(tǒng)籌基金中用于職工的醫(yī)療費用支出為71.2億元，而用于退休人員的支出為102億元，后者遠高于前者，而且還將繼續(xù)增長。

解決歷史遺留問題加劇了基金支付風險。遼寧在全國率先進行社保試點以后，關(guān)、停、破等無繳費能力企業(yè)達到1.3萬多戶，僅國有企業(yè)下崗人員就達到175萬人，未能參保的退休人員160多萬人。為維護社會穩(wěn)定，省政府先后三次下發(fā)了關(guān)于做好困難企業(yè)退休人員基本醫(yī)療保險參保工作的文件。現(xiàn)已參保的150萬困難企業(yè)退休人員，人均預(yù)期壽命按10年計算，缺口高達300多億元。其中有一個城市2007年參保的25919名退休人員中，一次性繳納醫(yī)療保險費僅為1100萬元，而當年有6518人享受醫(yī)療保險待遇，醫(yī)療費用支出達2937萬元。

監(jiān)管法律制度不健全增加了基金的支付風險。一是監(jiān)管法律制度不健全。我國至今還未形成一個較為完善的社會保障監(jiān)督法律法規(guī)體系。同時，現(xiàn)有的一些法律法規(guī)已不能適應(yīng)基本醫(yī)療保險制度不斷發(fā)展變化的要求，在一定程度上增加了基金管理的風險。二是監(jiān)管信息的網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)滯后，使醫(yī)療保險基金管理的透明度不高，沒有形成一套比較完善、通用性強、易于操作的監(jiān)督管理系統(tǒng)。三是監(jiān)管機制不健全，缺少有效的外部監(jiān)督。特別是部分地區(qū)醫(yī)療保險基金在征繳過程中監(jiān)管不力，在基金收入上沒有做到應(yīng)收盡收。

違規(guī)行為導致醫(yī)?；鸬牧魇?。個別定點醫(yī)療機構(gòu)為了自身利益采取多種違規(guī)手段騙取、套取醫(yī)保基金，如虛假住院、冒名頂替住院等，以此來增加醫(yī)療機構(gòu)收益。由此也導致了部分醫(yī)療保險基金的流失。個別參保單位也存在違規(guī)行為，千方百計少報、瞞報工資總額。還有部分困難企業(yè)處于停產(chǎn)、半停產(chǎn)狀態(tài)，無法及時繳納基本醫(yī)療保險費。

2 遼寧省醫(yī)療保險基金運行風險防范的幾點做法

建立和完善專門的信息披露制度。定期向社會公布醫(yī)?；鸹I集、管理、使用情況，加大輿論與社會的監(jiān)督力度，將基金監(jiān)督納入到全省金保工程建設(shè)的總體規(guī)劃中，力求與基金管理的其他環(huán)節(jié)統(tǒng)籌安排，更好地防范風險，提高安全程度。各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以基金征繳為龍頭，認真做好醫(yī)療保險費征收計劃制定、繳費申報、基數(shù)核定等各項工作，切實做到應(yīng)收盡收。加強和完善醫(yī)療保險基金支出管理，采取有效措施遏制各類騙取醫(yī)療保險基金行為的發(fā)生，建立起比較完善的監(jiān)測和預(yù)警工作機制，確?；鸬陌踩褪罩胶?。市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)相繼出臺了醫(yī)療保險違規(guī)行為處理辦法和舉報人獎勵辦法，為強化醫(yī)療保險管理和加強社會監(jiān)督起到重要作用。

建立和完善基金運行情況分析報告制度。省社保局按季對各地報送的運行數(shù)據(jù)進行匯總分析，對部分市基金運行中出現(xiàn)的問題及時提出指導性意見；各地對基金運行中出現(xiàn)的異常情況，及時匯總核實后上報。同時針對監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問題，與相關(guān)市共同研究切實可行的措施加以解決，及時化解風險。

建立和完善基金內(nèi)部控制制度。各地按照授權(quán)分責的原則，對基金結(jié)算的業(yè)務(wù)流程作了初審、復審及部門負責人簽章后再進行業(yè)務(wù)處理的規(guī)定，注重對基金結(jié)算的實時監(jiān)控，建立了崗位之間、業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)之間相互監(jiān)督、相互制衡的機制，保證基金結(jié)算業(yè)務(wù)流程的規(guī)范與安全。同時，還定期向有人大代表、政協(xié)委員、參保單位職工代表、定點醫(yī)療機構(gòu)代表參加的醫(yī)療保險基金財經(jīng)監(jiān)督委員會報告基金運行分析情況，主動接受社會監(jiān)督。

加強基金征繳管理和稽核工作。全省堅持以開展基金征繳和基金稽核工作為抓手，從源頭上加強醫(yī)療保險基金的管理工作，使醫(yī)療保險基金征繳率一直保持在95%以上，確保了醫(yī)療保險基金及時足額到位。同時進一步強化對醫(yī)療保險基金的稽核，將日?；?、專項稽核、申報稽核、實地稽核結(jié)合起來，建立多層次的稽核、查詢體系，進行全方位稽核。

加大政府支持力度。省市縣各級政府不斷加大對醫(yī)療保險的支持力度。為解決全省150萬困難企業(yè)退休人員醫(yī)療保險基金來源問題，在省市經(jīng)辦機構(gòu)的共同爭取下，采取了企業(yè)自籌、政府補助、醫(yī)療保險結(jié)余基金調(diào)劑的“三三制”辦法，一次性籌集了39億元。同時，除中央財政補助外，每年各級政府都安排14億元的配套資金，用于解決歷史遺留的退休人員參保費用補助問題，建立了正常的籌資機制。

提高統(tǒng)籌層次。為了提高抵御風險的能力，從2010年起，全省計劃用兩年的時間，在14個城市全部實現(xiàn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，即各市對單獨統(tǒng)籌的縣區(qū)逐步統(tǒng)一費率、統(tǒng)一繳費基數(shù)、統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一經(jīng)辦管理。目前，沈陽市已經(jīng)率先在全省實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌。

3 建立醫(yī)療保險基金風險防范有效途徑的思路

在探索醫(yī)療保險基金風險防范方面，各地都有一些成功的經(jīng)驗和體會。遼寧省近幾年的實踐表明，建立和形成有效的醫(yī)療保險基金風險防范體系須有新作為，尤其要重點研究以下幾個方面的問題：

建立醫(yī)療保險基金全國統(tǒng)一的獨立監(jiān)管機構(gòu)。借鑒社會保障制度比較完善的國家的經(jīng)驗，社保監(jiān)督機構(gòu)與行政管理和資本運營分離。因此，建議建立一個獨立的、強有力的醫(yī)療保障基金監(jiān)督委員會，專門負責對醫(yī)保基金的管理、使用和運營進行全面監(jiān)管。醫(yī)療保障基金監(jiān)督委員會必須是獨立性的專門機構(gòu)，以保證醫(yī)療保險基金的安全性和完整性。

加強基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理。嚴格按照《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理的指導意見》的要求，認真執(zhí)行社會保險基金財務(wù)制度，按年度編制基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算。編制基金收入預(yù)算應(yīng)綜合考慮當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、職工工資收入水平、醫(yī)療保險覆蓋面、醫(yī)療保險籌資比例等因素；編制基金支出預(yù)算應(yīng)綜合考慮當?shù)貐⒈Ｈ藛T年齡結(jié)構(gòu)、疾病譜、醫(yī)療費用增長、醫(yī)療保險受益面、保障水平和基金結(jié)余情況等因素。

建立社會保險基金管理監(jiān)督的長效機制?；鸸芾肀O(jiān)督要從多方面著手，研究建立長效機制。要加快基金管理法制建設(shè)，形成以社會保險法為基礎(chǔ)、單項條例相配套的法律法規(guī)體系，做到用制度管人，用制度管事，用制度管錢。要建立基金監(jiān)督的組織體系，形成社會保障監(jiān)督委員會為統(tǒng)領(lǐng)，人力資源社會保障部門行政監(jiān)督，有關(guān)部門專門監(jiān)督，工會、職工、企業(yè)、媒體等社會監(jiān)督相結(jié)合的體制。要探索各部門相互合作有分工、相互制約不掣肘的工作機制。

加強長效機制建設(shè)，從源頭上確?；鸢踩Ｔ诨鸸芾肀O(jiān)督方面要著力建立健全決策、運營、監(jiān)督相互制衡的管理體制和科學民主的決策程序、規(guī)范有序的運行機制、內(nèi)部制約與外部監(jiān)督相結(jié)合的監(jiān)控體系。主要建立三個體系：一是建立嚴密的內(nèi)控體系。要把基金法規(guī)政策按照經(jīng)辦流程予以細化，形成相互制約的工作規(guī)范，并逐步納入計算機信息管理系統(tǒng)。二是建立健全內(nèi)外結(jié)合的監(jiān)督體系。在調(diào)研和實踐的基礎(chǔ)上，建立和完善適合基金管理特點的內(nèi)部監(jiān)督體制，健全機構(gòu)，明確職能，充實人員，為開展監(jiān)督提供必要的工作條件。三是建立基金監(jiān)管的責任體系。明確涉及基金監(jiān)管的各級領(lǐng)導、各相關(guān)部門和機構(gòu)的責任，使他們各司其職、各負其責。

賦予經(jīng)辦機構(gòu)行政執(zhí)法權(quán)。在醫(yī)療保險協(xié)議管理過程中，應(yīng)依靠處罰樹立公信力。但醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)卻沒有被賦予行政執(zhí)法權(quán)，現(xiàn)實中行政執(zhí)法部門與經(jīng)辦機構(gòu)間相互脫節(jié)，讓醫(yī)療保險協(xié)議管理處罰的執(zhí)行無所適從。雖然可適用協(xié)議處罰條款，但由于不具備行政執(zhí)法職能，使得醫(yī)療監(jiān)管十分軟弱。

強化信息披露制度，加強多方面的社會監(jiān)督。建立嚴格的信息披露制度，可以提高基金運營的透明度，是社會保障基金監(jiān)管的重要舉措。政府要努力研究制定醫(yī)保信息披露制度，通過各種媒體定期向社會披露醫(yī)保信息。此外，要建立醫(yī)保信息管理系統(tǒng)和監(jiān)管信息庫，將各項資金使用情況在網(wǎng)絡(luò)上呈現(xiàn)出來，利用互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)各地監(jiān)管信息的共享。同時，基金運營機構(gòu)應(yīng)及時將基金投資的成本、效益及其他重大事項向公眾披露；監(jiān)管機構(gòu)則著重審查信息披露的真實性。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當每年向社會公告醫(yī)保基金的征繳、支付、積累等情況,逐步實現(xiàn)醫(yī)?；疬\作的公開、公平、公正。

（作者單位：遼寧省社會保險事業(yè)管理局）