無骨折脫位型頸脊髓損傷的手術治療及療效觀察

林錦樂 林壹冰 張輝州 鄧長康

無骨折脫位型頸脊髓損傷是指無X線、CT或MRI等影像學方面的骨折和脫位，但卻有明顯的頸脊髓損傷臨床癥狀[1]。在臨床脊柱脊髓損傷上并非少見，以中老年人多見，隨著對此類損傷認識的深入，現(xiàn)多數(shù)學者主張早期手術治療。2003年10月至2008年6月深圳市光明新區(qū)光明醫(yī)院共收治無骨折脫位型頸脊髓損傷28例，根據受傷機制、病理基礎及影像學改變，采用3種手術方式治療，效果滿意?，F(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男21例，女7例，年齡35～73歲，平均56.8歲，年齡＞45歲23例，占82.1%。其中交通傷12例，摔傷6例，高處墜落傷6例，背后撞擊傷4例。合并其他骨折8例，合并腦外傷5例。19例有明確過伸位損傷病史。傷后2h～72h入院，按Frankel分級標準A級1例，B級16例，C級9例，D級2例。入院時JOA評分2～10分。28例患者均傷后7d內根據患者的損傷情況采用3種手術方式行手術治療。

1.2 影像學資料

本組頸椎正側位X線均未見明顯骨折脫位，但28例患者均存在不同程度的影像學改變：其中發(fā)育性椎管狹窄5例，多節(jié)段頸椎間盤退變突出12例，4例存在頸椎多節(jié)段性不穩(wěn)，3例后縱韌帶鈣化。24例MRI顯示與X線、CT相對應退變或發(fā)育障礙節(jié)段出現(xiàn)硬膜囊受壓及珠網膜下腔狹窄或消失，脊髓腫脹、髓內水腫。余4例無明顯椎管狹窄及退變不穩(wěn)，但MRI顯示椎間盤突出、脊髓受壓水腫。

1.3 治療方法

1.3.1 所有患者入院均首先行顱骨牽引制動，使用糖皮質激素、脫水藥、神經營養(yǎng)藥治療及術前準備，28例患者均在傷后7d內行手術治療。同期或Ⅱ期處理合并骨折。

1.3.2 術式選擇

①對以單節(jié)段頸椎間盤突出或脫出為主要表現(xiàn)者，選擇頸前路椎間盤摘除減壓cage植入鋼板內固定術（圖1），共7例；②對2節(jié)段椎間盤突出者，同時存在椎管儲備間隙減少的患者，行頸前路椎體次全切除減壓鈦網植入鋼板內固定術（圖2），共9例；③對長節(jié)段脊髓信號改變，存在各種原因致椎管儲備間隙消失或明顯減少的患者，選擇全椎板切除減壓頸椎后路釘棒系統(tǒng)內固定輔以側塊間植骨融合術（圖3），共12例。

圖1 術前X線片未見明顯骨折脫位，MRI示C5～6脊髓信號變，術后X線片示鋼板及cage位置良好

圖2 術前X線片未見明顯骨折脫位，術前MRI示C5/6、C6/7椎間盤突出，椎管狹窄，術后X線片示鋼板及鈦網位置良好，椎管減壓充分

圖3 術前X線片未見明顯骨折脫位，術前MRI示C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤突出，椎管狹窄，術后X線片示全椎板切除、頸椎后路釘棒系統(tǒng)固定良好，椎管減壓充分

1.4 術后處理

圍手術期加強護理，繼續(xù)應用類固醇激素減輕細胞水腫，抑制氧化穩(wěn)定溶酶體膜等，加強脫水，抗感染等對癥支持治療。引流管1～2d即可拔除，術后第3天開始高壓氧、神經營養(yǎng)藥治療。保護下行四肢康復活動治療，術后半年復查X片植骨融合后行適當體力活動。

1.5 療效評定

治療療效評價標準采用Frankel分級及計算JOA改善率[JOA改善率＝（術后評分－術前評分）/（17－術前評分）×100%]進行評定。

2 結 果

所有病例術中均無血管、神經損傷等并發(fā)癥。術后28例均得到隨訪，隨訪時間6～38個月，平均18.5個月。隨訪中未有并發(fā)癥發(fā)生。影像學復查提示減壓充分，內固定固定良好，未見松動滑脫、斷裂等現(xiàn)象，融合節(jié)段1年后均獲得良好骨性融合。28例患者住院期間及出院后神經系統(tǒng)癥狀均有不同程度改善。其中1例A級患者術后到C級；16例B級患者，術后4例達C級，10例達D級，2例達E級；9例C級患者，術后4例達D級，5例達E級；2例D級患者，1例達E級，1例稍改善。術后JOA評分較術前平均增加7.34分，術后JOA評分改善率為68.9%。

3 討 論

3.1 無骨折脫位型頸脊髓損傷的病理基礎和受傷機制

無骨折脫位型頸脊髓損傷是指無影像學方面的骨折和脫位，而頸脊髓損傷臨床癥狀明顯。多見中老年人，Koyanagi等[2]報道90%患者存在頸椎退行性變，本組86%（24/28）的病例在受傷前存在頸椎退行變、椎管狹窄。病理基礎主要為發(fā)育性或退行性頸椎椎管狹窄、黃韌帶肥厚鈣化、后縱韌帶肥厚或鈣化，頸椎不穩(wěn)、椎間盤突出或脫出等。近年隨著對本病的認識，其受傷機制也基本清楚，主要有：①頸髓的一過性損傷：多見于過伸性外力損傷，當椎管儲備間隙較小，脊髓有效退讓空間減小時，后伸使椎間盤、纖維環(huán)、后縱韌帶向后隆起，黃韌帶向椎管內皺褶及脊髓矢狀徑的改變等多因素共同作用下輕微的外傷便可使精髓受到損傷。本組19例有明確過伸損傷病史。②頸髓的持續(xù)性壓迫：多為屈曲損傷引起，頸椎在暴力前屈下后纖維環(huán)突然受到較大的張應力，髓核后移突破纖維環(huán)壓迫脊髓。MRI特點為損傷節(jié)段髓核向后突出壓迫頸髓。本組有4例無明顯椎管狹窄及退變不穩(wěn)，但MRI顯示椎間盤突出、脊髓受壓水腫。脊髓受損急性水腫、血腫及髓外壓迫等表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀。藏磊等[3]將損傷分為頸椎間盤突出型、椎管儲備減少型及在儲備減少的基礎上伴有節(jié)段性不穩(wěn)或椎間盤脫出三型。因在頸椎退變、椎管狹窄病理基礎上頸部過伸位損傷容易致頸椎不穩(wěn)脊髓損傷，故以后兩型損傷多見。

3.2 無骨折脫位型頸脊髓損傷的診治策略

早期診治對本病預后尤為重要。Rosenfeld等[4]認為 MRI能早期發(fā)現(xiàn)脊髓水腫、出血挫傷、脊髓受壓、椎間盤突出、椎管狹窄、后縱韌帶增生和鈣化、黃韌帶肥厚或鈣化等，對本病診斷價值較高。早期使用糖皮質激素、脫水藥、神經營養(yǎng)藥可以減輕細胞水腫、改善脊髓血運、阻止繼發(fā)脊髓損害。隨著機制及病理的認識，目前很多學者都認為早期手術治療臨床效果明確[5,6]。積極早期手術減壓、清理腫脹，避免或減輕脊髓的繼發(fā)損傷，改善脊髓的血液循環(huán)，保護未被損傷的正常脊髓組織，防止脊髓損傷的wallerian變性，手術效果優(yōu)勢明顯。毛方敏等[7]認為無骨折脫位型頸髓損傷傷后至手術之間的時間與手術療效有相關性。我們的經驗是能在72h內進行手術的，盡早安排手術；如超過72h，則在1周后手術，期間牽引制動，藥物治療。脊髓損傷水腫高峰期在3～7d，此期間手術水腫加重，神經惡化，會出現(xiàn)嚴重后果。Mirza等[8]也指出早期比晚期手術療效好，在傷后72h內行減壓和穩(wěn)定手術可促使神經系統(tǒng)功能盡快恢復，減少并發(fā)癥。

3.3 無骨折脫位型頸脊髓損傷的手術方式選擇

手術是無骨折脫位型頸脊髓損傷治療的中心步驟，手術目的是使椎管充分減壓，穩(wěn)定椎體，避免繼發(fā)性損傷，為脊髓恢復創(chuàng)造條件。正確的選擇手術方式關乎手術的成敗。我們認為，術式選擇是據 MRI提示脊髓壓迫的來源和脊髓損傷的程度、范圍決定前路或后路手術，也應從徹底減壓和穩(wěn)定脊柱、患者的耐受程度、年齡多方面考慮?；驹瓌t是對頸椎間盤明顯突出或脫出、短節(jié)段的退變性頸椎管狹窄、孤立性后縱韌帶骨化等造成的局限性脊髓腹側受壓者可行頸前路手術；對伴有發(fā)育性頸椎管狹窄、多節(jié)段退變性頸椎管狹窄、頸椎后縱韌帶骨化、黃韌帶骨化者選擇后路椎管減壓術。減壓后頸髓可向后退讓出一定的空間，從而使來自頸髓前方的壓迫亦得到解除。與文獻報道[9]手術方式選擇一致。本組患者我們根據患者的病理基礎、受傷機制、影像學表現(xiàn)選用頸前路椎間盤摘除減壓cage植入鋼板內固定術，全椎板切除減壓頸椎后路釘棒系統(tǒng)內固定輔以側塊間植骨融合術，頸前路椎體次全切除減壓鈦網植入鋼板內固定術3種術式，均取得良好療效。

總之，無骨折脫位型頸脊髓損傷在臨床脊柱脊髓損傷上并非少見。根據病理基礎及受傷機制、影像學表現(xiàn)采取合理手術方式，早期手術治療，可以獲得良好的臨床療效。

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