晚期產后出血25例臨床分析

陳萍

晚期產后出血是指分娩24 h后至產褥期內發(fā)生的子宮大量出血或異常陰道流血，產后1～2周發(fā)病最常見，亦有遲至產后6周發(fā)病者［1］，是產科重要的并發(fā)癥之一，嚴重出血可導致患者休克甚至死亡。本文對我院2001年1月至2009年10月收治的25例晚期產后出血病例進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2001年1月至2009年10月共收集25例晚期出血患者中，最大年齡43歲，最小年齡22歲，平均年齡29歲。初產婦11(占44%)例，經產婦14(占56%)例。經陰道正常分娩14(占56%)例，剖宮產11(占44%)例。有人工流產病史的19(占76%)例。25例患者均為足月妊娠。在將近9年的統(tǒng)計資料中，前4年15例，后5年10例.

1.2 診斷標準 分娩24 h后在產褥期內發(fā)生的子宮大量出血，稱為晚期產后出血［2］。本組病例選擇的標準為:產后24 h至少有一次性大量出血，或者持續(xù)、間斷出血至中等量出血(出血量的收集采用彎盤測量法或會陰墊稱重法)，計算總出血量500 ml以上者。本組患者當中最少出血量500 ml，最大出血量3200 ml。

1.3 晚期產后出血的原因、分娩方式及出血量、出血時間關系見表1。

2 治療與結果

晚期產后出血原因、出血量與分娩方式的關系:陰道正常分娩14例，剖宮產11例，其中胎盤胎膜殘留15例(占60%)，平均出血量900 ml;子宮復舊不良8例(32%)，平均出血量650 ml;產縟感染4例(占16%)，平均出血量550 ml;子宮切口感染裂開1例(占4%)，出血量3200 ml。本組患者當中，15例行清宮術，刮出物經病理檢查證實15例為胎盤胎膜殘留，其中胎盤殘留10例，胎膜殘留5例，病理結果顯示部分為絨毛組織，部分為壞死蛻膜組織無絨毛。對清宮術后及子宮復舊不良和產褥感染的患者，均采用宮縮劑、止血藥和抗生素等對癥治療。所有患者在治療后2～5 d后陰道流血停止，獲得滿意的治療效果。剖宮產后子宮切口感染裂開引起反復出血的1例患者行子宮全切除術后治愈。本組25例晚期產后出血患者經過治療后均獲治愈。

表1 晚期產后出血原因、分娩方式、出血量、出血時間關系

3 討論

晚期產后出血雖然是急危重癥，但是大多數(shù)經過常規(guī)治療后均能好轉。因此，當常規(guī)保守治療無效或短時間病情加重患者應該在快速補液、補血的同時果斷手術。

3.1 發(fā)病率 本組晚期產后出血的發(fā)生率占同期分娩總數(shù)的0.47%，與國內報道的0.3% ～0.7%相似［3］，其中前4年15例，后5年10例，呈下降趨勢，原因可能與近年來重視第三產程的處理，合理用藥、對胎盤胎膜的仔細認真檢查以及對子宮切口的選擇和子宮切口縫合方法的改進等因素有關。

3.2 晚期產后出血的原因 晚期產后出血的原因主要有胎盤胎膜殘留、子宮復舊不良、產縟感染和子宮切口感染裂開。本組25例病例中最主要的出血原因是胎盤胎膜殘留，共15例，占60%，其次是子宮復舊不良，共8例占32%，產縟感染4例占16%，最后是子宮切口感染裂開1例占4%。一般認為，產程延長與產后出血有明顯關系，與胎盤過大、多胎妊娠、羊水過多都有關系，因此針對不同的病因采取相應的防治方法。

3.2.1 本組中胎盤胎膜殘留引起的晚期產后出血，出血時間發(fā)生在產后7～14 d，平均出血量約為900 ml，出血病例數(shù)是本組出血患者當中最多的，出血原因是由于產后殘留的胎盤胎膜部分發(fā)生變性、機化、脫落后暴露基底部血管、引起出血。胎盤胎膜的殘留絕大多數(shù)與第三產程的處理不當有關。

3.2.2 本組病例中由于子宮復舊不良引起的晚期產后出血，出血發(fā)生在產后12～21 d，平均出血量為650 ml。在產后及時應用宮縮劑、早期下床適當走動。由于近幾年來大力開展母乳喂養(yǎng)宣傳，哺乳能刺激子宮收縮，使母乳喂養(yǎng)率逐年升高，故近幾年晚期產后出血已明顯下降。

3.2.3 本組中由于產褥感染引起晚期產后出血，主要發(fā)生在產后4～10 d，平均出血量550 ml，其主要原因是因分娩后胎盤附著面的蛻膜血管內血栓形成，逐漸纖維化，導致管腔完全阻塞，由于發(fā)生感染局部不能正常復原，血栓溶解脫落，血竇重新開放而導致發(fā)生出血。

3.2.4 由于子宮切口感染裂開引起的晚期產后出血多發(fā)生在剖宮產術后2周左右，本組發(fā)生1例，發(fā)生在術后18 d，出血量3200 ml，是一次出血量最大的，主要原因是由于子宮感染裂開而引起的反復大量出血，經抗休克及子宮次全切除而治愈。剖宮產宮切口裂開多發(fā)生在子宮下段橫切口的兩端:①切口局部感染，血管開放性而引起出血;②切口選擇過低或過高，過低血液供應較差，組織愈合能力差，過高切口緣厚薄相差大，不易對齊，影響愈合;③縫合技術不當，出血血管結扎松弛，兩側角血管回縮，形成出血血腫。為防止子宮切口撕裂而損傷大血管，子宮切口長度以10 cm左右為宜，且切口不能偏向一側，一旦遇有較大血管損傷時，要縫扎止血，切口縫合不宜過密，兩層縫合不要重疊，特別藥注意切口兩角的縫合。有時縫扎組織過多過密，血供不良均影響切口愈合。

此外，引起產后出血原因尚有宮腔血塊殘留、宮煩裂傷、子宮破裂、產傷縫合破裂、子宮內翻、子宮黏膜下肌瘤、宮頸痛等原因，不在本研究范圍。引起晚期產后出血的相關因素有①人工流產史;②分娩次數(shù)，經產婦多于初產婦;③分娩方式，剖宮產后所致晚期產后出血有上升趨。

3.3 晚期產后出血的治療 若患者一般情況良好，無休克表現(xiàn)，應仔細檢查排除產道損傷或腫瘤因素，B超排除胎盤胎膜殘留，可給予抗生素、宮縮劑及止血藥治療，必要時加用雌激素促進子宮內膜修復。如B超提示有胎盤胎膜殘留，可在B超引導下行清宮術，也可行宮腔鏡檢查，在宮腔鏡直視下行清宮術。清宮時操作宜輕柔，以防止子宮穿孔及損傷宮壁，引起日后宮腔粘連。刮出物應常規(guī)送病檢，術后應用抗生素及宮縮劑治療。若病情重，急性出血多，出現(xiàn)休克癥狀，應立即注射子宮收縮劑，輸血補液抗休克治療。剖宮產后出血經積極保守治療無效者，應及時行開腹探查術，術中如見子宮切口局部壞死和感染嚴重，應當機立斷行子宮切除術，如子宮切口裂開部位不大，壞死感染不嚴重，病變處外周組織血運好，患者要求保留子宮，可行切口周圍壞死組織切除，術后加強抗感染治療。

3.4 晚期產后出血的預防

3.4.1 由于胎盤胎膜殘留引起的晚期產后出血多發(fā)生于產后10 d左右，殘留的胎盤組織發(fā)生變性機化甚至息肉形成，其壞死脫落時暴露基底部血管引起大量出血，出現(xiàn)此現(xiàn)象大多數(shù)與第三產程處理不當有關。通過臨床實踐，我們體會到第三產程在胎盤未剝離前切忌用手強行牽拉，或用鉗子夾取胎盤，胎兒娩出后超過15 min無剝離現(xiàn)象時應行人工剝離胎盤術，并仔細檢查胎盤胎膜完整情況，并及時處理［4～6］。對可疑胎盤殘留患者，產后B超證實并及時清宮。我院常規(guī)在胎兒娩出后立即注射催產素促進子宮收縮、胎盤早期剝離，已取得良好的效果。盡量避免人工流產及宮腔操作以防止分娩時胎盤粘連及殘留。

3.4.2 原胎盤附著部位宮腔感染、子宮復舊不良而引起的晚期產后出血多由于宮腔原始附著部位發(fā)生感染，影響修復，血栓脫落，血竇重新開放而發(fā)生出血。刮出物病理切片見部分為絨毛組織，部分為壞死脫膜組織無絨毛，為了減少此類型出血，產時應嚴格執(zhí)行無菌技術，產后應用抗生素及宮縮劑。我科給予產后患者應用中藥生化湯加減祛瘀生新促進子宮復舊取得良好療效。注意加強分娩期產褥期護理，防止產褥感染，囑產婦早下床活動，堅持母乳喂養(yǎng)，早吸吮。

3.4.3 剖宮產術后切口感染裂開所引起的晚期產后出血，多發(fā)生在手術后2周左右，出血部位多發(fā)生于子宮下段及橫切口兩側，由于下段切口兩側接近子宮血管，血供豐富，術中子宮切口向兩端撕裂，止血不徹底，形成局部血腫或局部組織感染壞死，致使傷口愈合不良，在腸線融解后，血管重新開放，引起出血。如縫扎過多過密，影響血供，組織壞死也可引起陰道出血。若切口位置過低，由于宮頸多以結締組織為主.也影響傷口愈合。為防止此類晚期產后出血，應嚴格掌握剖宮產的適應證，降低剖宮產率，盡量避免宮口開全后行剖宮產。手術時應注意下述四點:①子宮下段橫切口不宜太低或過高;②避免切口向兩端撕裂;③術時出現(xiàn)角部撕裂，應按正常解剖位置縫好;④切口縫線不宜過密過緊，縫線不能穿透子宮蛻膜層，以免影響血供并導致傷口愈合不良甚至瘺管形成。術后更應注意糾正貧血，控制感染;⑤另外要做好圍生期宣教，堅持少生優(yōu)生，減少人工流產次數(shù)。

［1］ 樂杰.婦產科學.人民衛(wèi)生出版社，2004:238

［2］ 豐有吉，沈鏗.婦產科學.人民衛(wèi)生出版社，2007:219.

［3］ 蔡漢鐘.晚期產后出血的防治.中國實用婦科與產科雜志，1993，4:203.

［4］ 王素娟.晚期產后大出血臨床分析.醫(yī)藥論壇雜志，2006，27(22):96.

［5］ 賴幼琳，胡莉琴，劉金花.181例產后大出血臨床分析 .贛南醫(yī)學院學報，2006，26(6):880-881.

［6］ 葉道秀，姚朝英.產后大出血30例臨床分析.基層醫(yī)學論壇，2006，10(6);572.