髓質(zhì)海綿腎合并腎結(jié)石患者診治體會(huì)

筆者曾收治一名患者，女性，43歲，間斷雙側(cè)腰痛并尿中有結(jié)石排出9年?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右腰部針刺樣疼痛，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就診，B超檢查提示右腎積水，右輸尿管上段結(jié)石。經(jīng)解痙、抗感染治療后，癥狀緩解并有結(jié)石于自尿中排出，B超復(fù)查提示右側(cè)腎積水消失。此后患者多次復(fù)查B超，顯示雙腎內(nèi)結(jié)石不斷增多。患者長(zhǎng)期抗感染治療和口服654-2解痙治療，間斷有結(jié)石自尿中排出，結(jié)石不規(guī)則，尿黃色，較大者可達(dá)10mm以上。

后患者到筆者所在醫(yī)院就診，門(mén)診以“雙腎結(jié)石”收入院。為進(jìn)一步明確病情，筆者為患者做了影像學(xué)檢查和血、尿生化檢查。尿路平片顯示腎錐體多發(fā)結(jié)石影，呈扇形或密集簇狀排列，結(jié)石大小及形態(tài)不規(guī)則；靜脈尿路造影則顯示早期腎錐體呈囊性擴(kuò)張，后期腎盞腎盂造影劑已排空，而囊腔內(nèi)仍有造影劑殘留而顯影（圖1）；血、尿檢查結(jié)果提示患者代謝異常。此外，患者還伴有周期性麻痹史，主要表現(xiàn)為四肢肌肉無(wú)力，嚴(yán)重時(shí)影響呼吸，補(bǔ)鉀后緩解。據(jù)此，筆者做出“髓質(zhì)海綿腎合并腎結(jié)合”的診斷，經(jīng)飲食控制、服用噻嗪類(lèi)利尿劑和枸櫞酸鹽等一般性治療以及經(jīng)皮腎鏡取石治療后，患者恢復(fù)良好。

通過(guò)對(duì)本例髓質(zhì)海綿腎合并腎結(jié)石患者的治療，筆者有如下心得：

▲圖1腹部平片和靜脈腎盂造影

▲圖2髓質(zhì)海綿合并腎結(jié)石腎經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中所見(jiàn)

首先，從該例患者的病史、癥狀和輔助檢查很容易得出“腎結(jié)石”的診斷，但是閱片后應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)雙腎結(jié)石分布的異常，查看血、尿生化檢查結(jié)果后還應(yīng)意識(shí)到患者代謝的問(wèn)題，這樣才能得出完整、正確的病因診斷。髓質(zhì)海綿腎的診斷主要依賴(lài)于特征性影像學(xué)檢查，且多合并代謝問(wèn)題，較常見(jiàn)腎小管酸中毒。因遠(yuǎn)曲小管和集合管泌氫能力下降或分泌的氫回滲入血，導(dǎo)致氫潴留引起酸中毒；腎臟水、鈉、鉀、鈣、磷排泄增多，最顯著的表現(xiàn)為低鉀血癥和低鈣血癥，低鉀血癥會(huì)引發(fā)周期性麻痹、心律紊亂，低鈣血癥可導(dǎo)致骨病及鈣性結(jié)石。但氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)不能使尿pH降至5.5以下，需與腎鈣鹽沉著、腎乳頭壞死、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎結(jié)核、原發(fā)性腎小管性酸中毒、維生素D中毒等癥鑒別。

其次，傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，單純海綿腎一般不影響腎功能，海綿腎結(jié)石若不伴有感染和繼發(fā)性尿路結(jié)石也不影響預(yù)后，勿做不必要的排石治療。但像該例患者這樣，經(jīng)常發(fā)生自行排石引發(fā)上尿路梗阻、感染，且腎功能已經(jīng)表現(xiàn)出進(jìn)行性損害的患者，應(yīng)選擇積極的外科干預(yù)。筆者為患者選擇了對(duì)腎臟功能影響很小的微創(chuàng)治療方式——經(jīng)皮腎鏡清除髓質(zhì)海綿腎患者的游離結(jié)石和即將墜入集合系統(tǒng)的腎乳頭黏膜下結(jié)石（圖2），降低結(jié)石游離后造成尿路梗阻的幾率，并使擴(kuò)張的集合管與集合系統(tǒng)相通，消除結(jié)石和感染發(fā)生的病理基礎(chǔ)。但是經(jīng)皮腎鏡處理髓質(zhì)海綿腎不同于一般的腎結(jié)石手術(shù)，難度較大，且術(shù)后結(jié)石仍會(huì)復(fù)發(fā)，因此術(shù)前應(yīng)向患者及其家屬明確解釋發(fā)病原理和預(yù)后，并須熟練掌握經(jīng)皮腎鏡手術(shù)技術(shù)的專(zhuān)家實(shí)施手術(shù)。