防御性醫(yī)療
——過度醫(yī)療的又一助力

防御性醫(yī)療是指醫(yī)生為病人進行檢查、治療的目的不完全是出于病人診斷治療的需要，而是為了保護自身免受責難，以應對可能發(fā)生的醫(yī)療訴訟。如果防御性醫(yī)療持續(xù)下去，而醫(yī)生采取明哲保身的態(tài)度，那么患者將面臨的是更多不必要的檢查，將承受心理壓力、經(jīng)濟壓力和肉體痛苦的多重考驗，而這許多無謂的檢查對醫(yī)療資源也是一種消耗和浪費。

法律土壤催生防御性醫(yī)療

只要住院、手術或者孕檢，幾乎所有醫(yī)院都要求患者做艾滋病和梅毒檢查；只是感冒引起的咳嗽發(fā)燒，一系列的檢查，如血常規(guī)、胸片、細菌培養(yǎng)甚至CT、心電圖等就會如流水而至?；颊唠y免會問：這些檢查都有必要嗎，是不是太多了？

對此，醫(yī)生有一堆苦衷欲訴：為了避免牽扯官司，即使是極小概率的疾病，也要逐項排查。光憑經(jīng)驗無法百分之百保證不漏診誤診，那只能依靠檢查數(shù)據(jù)的支持。從某種意義上說，醫(yī)患關系的緊張局面以及患者維權意識的提高直接催生了防御性醫(yī)療。另外，2002 年實施的《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》確立了“舉證責任倒置”原則，把遭遇醫(yī)療糾紛的醫(yī)生假設為失職者，醫(yī)生必須拿出證據(jù)證明自己盡了責。有了這樣的假設前提，為求自保，醫(yī)生便會傾向于開具更多的檢查單和更多昂貴的新藥。

在這樣的現(xiàn)實背景下，一些醫(yī)療機構為避免醫(yī)療糾紛，更加注重風險管理，甚至以行政手段要求醫(yī)務人員采取防御性醫(yī)療措施，而醫(yī)生們也切實采取了種種此類做法。

防御性醫(yī)療助推過度醫(yī)療

只要患者訴稱腳踝疼痛，醫(yī)生基本都會開出X 光片檢查單，即使他事先在仔細檢查后已經(jīng)斷定骨部沒有大的損傷。其實這種情形下的X 光片在醫(yī)學上屬于不必要的檢查，顯然是過度醫(yī)療，可這在法律層面上卻是必要的。很多醫(yī)生選擇“寧可信其有”的防御性醫(yī)療實際上也是無奈之舉。他們多抱持這樣的觀點：患者對檢查過多、費用太高肯定有怨言，但為避免官司，只能用一連串檢查單來“護駕”。

因上腹部疼痛去醫(yī)院就診的患者，在做了胃鏡、CT、胸片、鋇餐透視、心電圖等諸多檢查后，最終被確診為胃炎。一個原本并不復雜的疾病，為什么醫(yī)生卻要做這么多檢查呢？北京垂楊柳醫(yī)院心血管科主治醫(yī)師李斌晨告訴記者：“當一個患者上腹部疼痛，有明確發(fā)病誘因和指征，比如喝酒、飽食、按壓有壓迫性疼痛時，醫(yī)生可以初步判斷是消化道腸穿孔，但通常還是會多做幾項檢查，不是不自信而是求自保。而那些癥狀復雜、不典型、沒有明確誘因的上腹部疼痛，可以由很多疾病造成，如肺炎、急性心梗、主動脈炎、頸椎病、胸膜炎、消化道腸穿孔……醫(yī)生要進行鑒別診斷、排他性診斷，就會做更多的檢查，其中肯定有些檢查是不必要的，但如果不做，一旦出現(xiàn)誤診或漏診，患者就可以把醫(yī)生告上法庭。”

北京友誼醫(yī)院腎內科醫(yī)師張愛華說：“在患者第一次來看病時，我們醫(yī)生一般情況下不會開很多檢查單，但如果患者病情沒有好轉再來看時，就會針對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥多做幾項檢查，把血、尿、電解質、唾液等都查查，即使有的檢查對于醫(yī)生來說只是一種自我保護措施。特別是在急診科，過度檢查的情形會更多，因為一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，賠償額度實在太大。”

北京朝陽醫(yī)院神經(jīng)內科主任醫(yī)師李晨陽告訴記者，患者來看頭疼，醫(yī)生大都會開腦部CT 的檢查單，即使醫(yī)生憑經(jīng)驗可以判定，患者只是因為緊張、勞累等因素引起的神經(jīng)性頭疼，但為了規(guī)避責任，也會做CT 檢查，以排除腦部腫瘤的可能。這一小概率病癥的檢查，可能算是過度醫(yī)療，但醫(yī)生也是被逼無奈，萬一患者到別的醫(yī)院查出有腫瘤，到時真是說不清。

北京友誼醫(yī)院神經(jīng)內科主任柏曉利談到，過度醫(yī)療無外乎就是過度檢查和過度用藥?！坝械牟∈沁M展型的，作為醫(yī)生為了自保,往往會多做一些不必要的檢查。比如腦血管病患者剛發(fā)病時來就診，醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗初步診斷是腦梗塞，沒有必要做CT。因為腦梗塞只有少數(shù)病例于血管閉塞后6 小時內可查出低密度改變，相當數(shù)目的病例在最初24 小時甚或3 天內并無密度變化，CT 掃描不容易出現(xiàn)陽性結果，但醫(yī)生為保險起見會要求患者一來就做一個CT 檢查，不然很容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛?！?/p>

還有些醫(yī)生為了避免因藥物副作用大對病人產(chǎn)生不利影響，或是追求見效快，會直接給病人選擇副作用小、價格高的藥物。對于危重患者，這樣用藥固然不錯，但對于多數(shù)患者則會出現(xiàn)用藥起點過高、過度輸液等拿大炮打蚊子的現(xiàn)象。比如可以用第一、二代頭孢菌素卻用了第四代的頭孢菌素頭孢吡肟、美羅培南等碳青霉烯類抗生素藥，易造成細菌耐藥菌株產(chǎn)生，也會增加患者的經(jīng)濟負擔。

北京朝陽醫(yī)院神經(jīng)內科主任醫(yī)師汪顏也談到了過度輸液的問題，他說：“腦血管病患者一年進行兩次擴血管的輸液，其實完全沒有必要。因為沒有大規(guī)模的循證醫(yī)學的證據(jù)證明輸液對改善腦部血管病有好處，而且一旦病情出現(xiàn)變化，患者可以隨時進行抗凝和溶栓的輸液，這樣比較有針對性。但有的醫(yī)生還是傾向于給患者輸液，因為倘若過些天患者得了急性腦梗塞，他就會說是醫(yī)生沒有輸液造成的?！?/p>