檢查單：飛行安全的屏障

Mario Peirobon

在飛行技術(shù)發(fā)展的早期，人們已經(jīng)清晰地意識(shí)到，航空飛行方面的操作，尤其是駕駛艙的操作規(guī)程需要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化并且成為飛行相關(guān)人員的行為規(guī)范，從而提高飛行的安全性。于是當(dāng)時(shí)的人們發(fā)明了檢查單，這是一份標(biāo)準(zhǔn)化的指南文件，內(nèi)容適用于飛機(jī)機(jī)組人員及技術(shù)維護(hù)人員，文件中按照時(shí)間的順序清晰列出了工作步驟，從而避免相關(guān)人員跳過(guò)或遺漏掉某些步驟。通過(guò)對(duì)飛行操作程序進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范，飛行的安全性有了顯著提高，使用檢查單也使對(duì)相關(guān)飛行人員進(jìn)行監(jiān)督成為可能。

如今，檢查單也應(yīng)用于其他亟需標(biāo)準(zhǔn)化流程的航空領(lǐng)域，如地面勤務(wù)。此外，也應(yīng)用于其他工作負(fù)擔(dān)重、工作容錯(cuò)率低、需要操作尖端設(shè)備的行業(yè)，比如醫(yī)藥業(yè)。飛行檢查單發(fā)展至如今也有了新的趨勢(shì)，通過(guò)采用電子飛行包，檢查單實(shí)現(xiàn)了無(wú)紙化操作，飛行員用上了平板電腦，有些新的電子飛行儀表系統(tǒng)已經(jīng)綜合了檢查單。

但是并非所有的檢查單都能起到理想的效果。自20世紀(jì)80年代以來(lái)，檢查單的設(shè)計(jì)和使用中的差錯(cuò)，已經(jīng)成了航空業(yè)人為因素中的關(guān)注焦點(diǎn)。飛機(jī)操作流程復(fù)雜，機(jī)組人員工作負(fù)擔(dān)往往很重，而人本身又有著局限性，這都是影響檢查單設(shè)計(jì)和使用的重要因素。

經(jīng)驗(yàn)表明，檢查單的設(shè)計(jì)需要有一般原則做指導(dǎo)。例如，歐洲空中活動(dòng)實(shí)施細(xì)則要求運(yùn)營(yíng)商為每一型號(hào)的飛機(jī)單獨(dú)設(shè)計(jì)檢查單系統(tǒng)供機(jī)組人員使用。檢查單還要按照常規(guī)情況、異常情況、緊急情況等不同的飛行情況進(jìn)行劃分，從而保證操作手冊(cè)中的程序能夠得到切實(shí)的執(zhí)行。同時(shí)，實(shí)施細(xì)則還要求檢查單的設(shè)計(jì)和使用必須以人自身情況為基本原則，并將飛機(jī)制造商最新的相關(guān)文件納入考慮范圍。

流程的標(biāo)準(zhǔn)化

流程標(biāo)準(zhǔn)化是檢查單使用過(guò)程中的主要目標(biāo)之一?？茖W(xué)家阿薩夫·德加尼（Asaf Degani）和厄爾·L·威納（Earl L. Wiener）認(rèn)為，管理方“要將減少不同飛機(jī)上操作程序的不同之處作為目標(biāo)，這對(duì)飛行員熟練駕駛不同型號(hào)的飛機(jī)有幫助”，這才是健全的管理。不過(guò)他們還認(rèn)為，“過(guò)于強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)會(huì)降低檢查單的效率。如果檢查單里飛行員的操作程序與實(shí)際操作設(shè)備不符時(shí)，這一點(diǎn)就會(huì)非常明顯。再如，某一型號(hào)飛機(jī)上并不重要的操作步驟，為了保證流程的規(guī)范性而用在其他型號(hào)飛機(jī)上時(shí)，效率也會(huì)降低?！?/p>

檢查單的標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)還應(yīng)與公司的章程和有關(guān)規(guī)定相一致。但是作為美國(guó)宇航局艾姆斯研究中心的心理學(xué)家，芭芭拉·布里安（Barbara Burian）認(rèn)為：“在執(zhí)行檢查單的過(guò)程中需要提醒機(jī)組人員，飛行中遇到緊急情況，保證飛機(jī)和機(jī)組人員的安全是首要的，因此標(biāo)準(zhǔn)化的操作程序和規(guī)定在某個(gè)特殊情況下也是可以違反的?！辈祭锇蔡岬搅?996年道格拉斯DC-10型客機(jī)的一次緊急情況，規(guī)定中表示，低于10000英尺時(shí)，應(yīng)該將速度降至250Kt或更低，第一位操作人員遵照規(guī)定將飛機(jī)速度降到了250kt，但是機(jī)長(zhǎng)敦促他“提速”，因?yàn)樨泜}(cāng)失火無(wú)法控制，迫切需要緊急下降并著陸。

在檢查單中分別寫(xiě)著應(yīng)對(duì)各種緊急情況或異常情況的不同步驟。國(guó)際民航飛行員協(xié)會(huì)（IFALPA）建議，“在異?；蚓o急情況下，機(jī)組人員都應(yīng)該能夠選擇和使用合適的檢查單，而不需要將許多精力放在選擇檢查單上?！痹搮f(xié)會(huì)還建議，需要在模擬器上提高駕駛員對(duì)于異?；蚓o急情況檢查單的熟悉程度。

檢查單的長(zhǎng)度和排序

在設(shè)計(jì)檢查單時(shí)，為檢查單選定合適的長(zhǎng)度以及一些細(xì)節(jié)的細(xì)致程度非常重要?！坝行┤苏J(rèn)為操作飛機(jī)過(guò)程中的所有的配置項(xiàng)都需要呈現(xiàn)在檢查單之中。有些人則會(huì)說(shuō)既然檢查單里有那么多沒(méi)用的東西，倒不如只把最重要的條目放進(jìn)去，由這一論點(diǎn)可以引出另一個(gè)爭(zhēng)論點(diǎn)——到底哪些項(xiàng)目需要放到檢查單里?！钡录幽岷屯{說(shuō)。

對(duì)此，布里安表示，“面對(duì)壓力、多重任務(wù)以及緊迫的時(shí)間，人在處理事情時(shí)會(huì)有認(rèn)知局限，比如工作中記憶力下降，這為機(jī)組人員犯的許多錯(cuò)誤埋下了伏筆。將更多的信息加入到檢查單中，能夠減小記憶的負(fù)擔(dān)。然而，檢查單中的信息越多，檢查單也就越長(zhǎng)，用來(lái)完成檢查單的時(shí)間也就越長(zhǎng)。究竟什么樣的細(xì)致程度和清單的長(zhǎng)度才算合適，需要具體問(wèn)題具體分析。

根據(jù)德加尼和維納的觀點(diǎn)，有限的短暫記憶是制約人類(lèi)表現(xiàn)的最大因素之一。許多任務(wù)，比如閱讀長(zhǎng)的檢查單，由于人的記憶有限，就變成了不可能的要求。不過(guò)，某些設(shè)計(jì)技術(shù)可以幫助我們加強(qiáng)記憶，用戶可以無(wú)需考慮單位的長(zhǎng)度或尺寸，而將信息塊（分組）分成更加細(xì)化的單位。例如，當(dāng)兩個(gè)或多個(gè)項(xiàng)目共同使用相同參數(shù)時(shí)，這些相同的參數(shù)能夠?qū)⑦@些項(xiàng)目在記憶中聯(lián)系起來(lái)，這樣就可以創(chuàng)造記憶塊。

記憶塊可以運(yùn)用到較長(zhǎng)任務(wù)檢查單的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)中，這一點(diǎn)是通過(guò)把與系統(tǒng)（如增壓，液壓以及電氣系統(tǒng)等）相符的項(xiàng)目分組為檢查單項(xiàng)目塊而實(shí)現(xiàn)的。在設(shè)計(jì)檢查單卡的過(guò)程中，利用圖形分型分割這些項(xiàng)目塊?；谶@一設(shè)計(jì)原則，飛行員在使用檢查單進(jìn)行檢查時(shí)，對(duì)項(xiàng)目的檢索和順序遵循將變得更加容易，這是因?yàn)橐苿?dòng)序列將發(fā)生在記憶塊內(nèi)與記憶塊之間。

如果分塊技術(shù)有助于克服人們短期記憶的局限性，那么要做到安全有效得對(duì)檢查單項(xiàng)目進(jìn)行排序，則還需考慮其他因素?？枴ぶZ根（Carl Norgren），之前是一名機(jī)長(zhǎng)，現(xiàn)為飛行撤離安全專家，他認(rèn)為：“通常，飛行員的工作環(huán)境是被大量的‘按鈕所包圍，根據(jù)不同的飛行階段，飛行員需要找到相應(yīng)的按鈕，并以特定的順序操作按鈕，這都是基于視覺(jué)感知，但其他諸如實(shí)現(xiàn)‘自然靈活移動(dòng)等其他人體工程學(xué)的因素卻沒(méi)有被考慮進(jìn)來(lái)。因此，按鈕的布局和操作流程應(yīng)該符合駕駛艙的‘環(huán)境，以簡(jiǎn)化檢查的執(zhí)行和減少遺漏或不正確開(kāi)關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

至于檢查單項(xiàng)目的順序，諾根建議重要的任務(wù)應(yīng)通過(guò)設(shè)計(jì)檢查單優(yōu)先完成。事實(shí)上，當(dāng)飛行員分開(kāi)處理檢查單時(shí)，忘記某項(xiàng)檢查的可能性很大?！霸谂判驒z查單時(shí)，設(shè)計(jì)者應(yīng)避免檢查項(xiàng)目的重復(fù)。當(dāng)然，某些特殊的極重要項(xiàng)目除外，如襟翼設(shè)置，這項(xiàng)最好可以重復(fù)檢查。每一個(gè)檢查單都應(yīng)定義其終點(diǎn)，來(lái)確認(rèn)檢查單已經(jīng)完成”，諾根說(shuō)。

檢查單的排版和措辭

美國(guó)國(guó)家航空航天局（NASA）埃姆斯智能系統(tǒng)部門(mén)科學(xué)家德加尼，曾經(jīng)寫(xiě)過(guò)一篇名為《飛行甲板文件排版研究》的研究報(bào)告，在這篇報(bào)告中，他建議檢查單制作人員應(yīng)當(dāng)遵循排版術(shù)的相關(guān)規(guī)則。

德加尼說(shuō)，當(dāng)其他排版因素一定的情況下，羅馬字體不如非襯線體易于閱讀，后者是一種更有時(shí)代感的字體，沒(méi)有額外筆畫(huà)的修飾（襯線），而一般這種修飾都會(huì)出現(xiàn)在主要比劃的開(kāi)頭或者是結(jié)尾。絕大多數(shù)以人為基礎(chǔ)的文件手冊(cè)設(shè)計(jì)都倡導(dǎo)使用非襯線體字體，這是由于當(dāng)代非襯線體字體的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，像清晰易讀，簡(jiǎn)單易寫(xiě)。然而，還有一點(diǎn)也毋庸置疑，那就是字母襯線體開(kāi)頭和結(jié)尾的襯線為閱讀者的眼睛制造了一種“可循路徑”，能夠輕松閱讀印刷文本的每一行。因此，文本每一行之間必須要留有足夠的空間，以免眼睛讀錯(cuò)了行。檢查單設(shè)計(jì)者應(yīng)該避免這樣的問(wèn)題發(fā)生，因?yàn)樗赡軙?huì)使讀者在閱讀長(zhǎng)文本的時(shí)候漏讀某些內(nèi)容。

至于字體高度，德加尼稱適合檢查單以及飛行甲板上使用的其他重要文檔的最佳字體大小應(yīng)該介于0.14和0.20（3.6毫米與5.1毫米）之間。然而，如果使用紙質(zhì)版，由于一張紙的空間有限（針對(duì)于檢查單的情況），為了減少紙張的大小和重量（打印的指導(dǎo)手冊(cè)），那么這樣的字體就不太合適了。即使在筆記本電腦上查看，需要經(jīng)常放大和拖動(dòng)滾動(dòng)條，這樣的字體也不合適。

布里安說(shuō)：“一般來(lái)講，電子顯示屏上展示的文本字行數(shù)要比單張紙上能夠閱讀的字行數(shù)要少得多”。因此，即使是非常短的紙質(zhì)版檢查單制作成電子檢查單，也會(huì)變成好幾頁(yè)，設(shè)計(jì)者必須要找出能夠讓飛行員通過(guò)簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單的一份檢查單就能夠知曉所有項(xiàng)目的最佳方式，如通過(guò)拉滾動(dòng)條或者分頁(yè)合并。檢查單設(shè)計(jì)者能夠把檢查單的字號(hào)縮小到多少呢？答案要具體問(wèn)題具體分析，但是有一點(diǎn)很明確，那就是任何重要的飛行甲板文件的字號(hào)都不推薦低于0.10（2.5毫米），德加尼說(shuō)。

德加尼的另一項(xiàng)建議與閱讀斜率和對(duì)其角度有關(guān)。設(shè)計(jì)者應(yīng)該清楚，公司為檢查單閱讀所設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)是閱讀紙質(zhì)版或者電子版時(shí)的最佳閱讀條件，這時(shí)候，材料正好平直放置，文章或者屏幕的平面正好和閱讀視線成90度角。

德加尼和威納列出了一套檢查單從人為因素文學(xué)中可以使用的設(shè)計(jì)指導(dǎo)：限制單詞長(zhǎng)度，使用語(yǔ)音平衡詞，增加條目和高頻詞之間的序列約束。一些專家支持在檢查單制作中使用通俗易懂的語(yǔ)言，“一定要注意，對(duì)于大部分的使用者來(lái)講，英語(yǔ)并不是他們的母語(yǔ)，制作者應(yīng)該努力盡量避免使用容易導(dǎo)致困惑或者歧義的措辭”。

一些檢查文檔可能會(huì)用一些模糊的回復(fù)，比如“解決”“已檢查”或者“完成”，以此來(lái)表示某一項(xiàng)條目已經(jīng)完成了。德加尼和威納認(rèn)為，無(wú)論什么時(shí)候，回復(fù)都應(yīng)當(dāng)傳遞條目（開(kāi)關(guān)，水平，燈光，燃料量等）的真正狀態(tài)或者值。他們引用了一個(gè)例子來(lái)進(jìn)行說(shuō)明，飛行員在飛機(jī)起飛和降落的時(shí)候都會(huì)檢查空速游標(biāo)，并且說(shuō)出具體的“V速度”。通過(guò)讀出具體的數(shù)字（V1、Vr、V2和VREF等）作為回復(fù)，飛行員能夠?qū)λ麄冊(cè)诳账僦甘颈砩显O(shè)定的數(shù)據(jù)進(jìn)行語(yǔ)言上的確認(rèn)。另外，通過(guò)讀出具體的數(shù)據(jù)也能夠幫助飛行員在大腦中做好起飛或者降落的準(zhǔn)備。

機(jī)組資源管理

“設(shè)計(jì)合理的檢查單是機(jī)組資源管理非常重要的工具。正確使用檢查單可以促進(jìn)機(jī)組人員之間相互監(jiān)控，在高負(fù)荷工作期間分擔(dān)工作，形成最佳分工，相互協(xié)調(diào)。某種意義上來(lái)說(shuō)，檢查單是一個(gè)機(jī)組團(tuán)隊(duì)的核心”，諾冠說(shuō)。

據(jù)有關(guān)研究人員表示：“航空中機(jī)組監(jiān)控定義為每位飛行員除了有其他職責(zé)外，還有一項(xiàng)正式的職責(zé)，即交叉檢查其他飛行員的行為，定期評(píng)估飛機(jī)的飛行路線以及檢查系統(tǒng)的情況?！彼麄円仓赋觯骸叭缤瑱z查單一樣，機(jī)組監(jiān)控也容易犯錯(cuò)。在他們的操作指南中明確了監(jiān)控內(nèi)容和監(jiān)控方式，并將監(jiān)控看作首要任務(wù)，這樣可以有助于減少錯(cuò)誤?！?/p>

機(jī)長(zhǎng)應(yīng)認(rèn)真考慮任務(wù)檢查單的啟動(dòng)時(shí)間。同時(shí)“機(jī)長(zhǎng)也必須做出以下機(jī)艙管理方面的考慮：如何讓其他飛行員核對(duì)檢查單，以及檢查單延遲檢查的可能后果是什么？”“啟動(dòng)檢查單后，機(jī)長(zhǎng)就必須不斷評(píng)估自己與其他飛行員的檢查質(zhì)量。如因任何因素（如檢查中斷、分心、時(shí)間限制或工作負(fù)荷）導(dǎo)致檢查質(zhì)量低于正常水平，機(jī)長(zhǎng)有責(zé)任停止檢查任務(wù)，并重新分配時(shí)間執(zhí)行合適任務(wù)，必要時(shí)則可以重新按照檢查單進(jìn)行檢查?！?/p>

諾根坦言：“有許多壓力因素會(huì)影響機(jī)組人員的表現(xiàn)：時(shí)間壓力、疲勞、中斷、惡劣天氣、機(jī)場(chǎng)的航班密度以及航班延誤都會(huì)影響機(jī)組人員的表現(xiàn)。這些情況就可能發(fā)生錯(cuò)誤?！痹谥袛鄼z查單時(shí)，會(huì)經(jīng)常發(fā)生錯(cuò)誤。由于受之前提過(guò)的短期記憶的制約，錯(cuò)誤項(xiàng)任務(wù)可能暫時(shí)停止，這或許會(huì)導(dǎo)致某些檢查單項(xiàng)目被跳過(guò)。對(duì)于傳統(tǒng)的紙質(zhì)檢查單，電子檢查單會(huì)更準(zhǔn)確指示檢查列表完成的進(jìn)度。與此同時(shí)，機(jī)組人員還可以將檢查單程序同其他任務(wù)相結(jié)合，例如啟動(dòng)飛機(jī)引擎、飛機(jī)起飛和降落等等。

總而言之，檢查單是航空業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化的核心，其發(fā)展和完成的過(guò)程中存在的失誤將會(huì)對(duì)飛行造成不良的后果。檢查單制作和實(shí)施的既需要考慮操作設(shè)備的特殊性，也應(yīng)考慮人類(lèi)本身所固有的缺陷。