馬來(lái)酸桂哌齊特對(duì)缺血性腦白質(zhì)病腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力的影響

近年研究表明，導(dǎo)致缺血性腦白質(zhì)病的原因之一是腦血管舒縮功能受損，如血管早期受到有效保護(hù)，可降低缺血性腦白質(zhì)病的致殘和致死率，預(yù)防顱內(nèi)外缺血性事件[1]。馬來(lái)酸桂哌齊特具有內(nèi)源性腺苷增效、鈣離子頡頏等多種作用機(jī)制。筆者將其應(yīng)用到對(duì)缺血性腦白質(zhì)病的治療中，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月～2009年8月在濟(jì)南市第四人民醫(yī)院住院的缺血性腦白質(zhì)病患者120例，參照Fazekas等級(jí)評(píng)分法[2]，經(jīng)頭部CT證實(shí)，均為1～2級(jí)缺血性腦白質(zhì)病。120例患者隨機(jī)分為兩組：馬來(lái)酸桂哌齊特治療組和常規(guī)組各60例，其中男78例，女42例；年齡分別為57.1±7.8歲、55.4±5.3歲。同時(shí)，健康組50例，平均年齡為56.6±5.9歲。所有受試者均無(wú)嚴(yán)重心肺疾病，能配合檢查，顳窗超聲通透性良好，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 常規(guī)組予丹參注射液20ml加入生理鹽水250ml，靜脈滴注，每天一次；治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，予馬來(lái)酸桂哌齊特注射液320mg加入生理鹽水250ml，靜脈滴注，每天一次，連續(xù)用藥14天。

所有患者于入院第1天及治療2周后分別采用TCD檢測(cè)儀，用2MHZ探頭常規(guī)檢測(cè)顱內(nèi)血管。安靜環(huán)境下，患者仰臥于電動(dòng)傾斜床上，用WTCDW3.3.4版本軟件檢測(cè)腦血流速度（CBFV）。同時(shí)采用心電監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)血壓、心率及經(jīng)皮血氧飽和度，進(jìn)行呼吸實(shí)驗(yàn)。

血漿腺苷測(cè)定：取患者血漿，迅速放入預(yù)冷的裝有0.4Ml（0.025%）潘生丁、0.2Ml（10mmol/L）Mncl2、0.1 Ml（10U）肝素的試管中，防止腺苷被紅細(xì)胞吸收和降解。4℃、2500r離心15min，取上清加2mol/L HClO4去除蛋白質(zhì)，4℃、17000r離心15min，取上清加1mol/L K2CO3調(diào)pH值至610～615，4℃、17000r離心15min，取上清20μl上機(jī)檢測(cè)。流動(dòng)相100mmol/L NH4H2PO4（pH5.5）和20%甲醛，紫外檢測(cè)波長(zhǎng)254nm，流速1.2ml/min，外表定法。

1.3 計(jì)算方法 VMR為血管運(yùn)動(dòng)反應(yīng)性；BHI為呼吸抑制指數(shù)；V表示平均CBFV。［注:精確方法為此結(jié)果再除以△PaCO2，單位為%/mmHg（1mmHg=0.133kPa）］[2]～[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS10.0軟件，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；兩計(jì)量指標(biāo)的相關(guān)性檢驗(yàn)采用P相關(guān)分析。

2 結(jié)果

各組VMR及BHI值見(jiàn)附表1、2。

3 討論

缺血性腦白質(zhì)?。╓ML）是腦小血管病變的表現(xiàn)。深部小血管病變，如小動(dòng)脈硬化，被認(rèn)為在WML的發(fā)展中起著重要作用。急性或慢性缺血引起的小血管狹窄或閉塞可導(dǎo)致小灶性壞死（腔隙性梗死）或彌漫性病變（不完全性白質(zhì)梗死），而且小動(dòng)脈硬化可造成深部白質(zhì)區(qū)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力下降[3]。長(zhǎng)期高血壓可引起顱內(nèi)小動(dòng)脈和深傳支動(dòng)脈壁增厚和透明樣變性，導(dǎo)致腦深部白質(zhì)血液循環(huán)障礙并出現(xiàn)缺血、缺氧性脫髓鞘。

動(dòng)脈硬化是老年人和高血壓患者白質(zhì)血流降低的基礎(chǔ)。Bisschops等[4]的研究表明，腦血流增加可減少WML的發(fā)生，腦血流動(dòng)力學(xué)改變參與了WML的形成；在高血壓患者中，WML的嚴(yán)重程度與腦血管阻力增大和腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損有關(guān)。FU等[5]的觀點(diǎn)認(rèn)為，腦血管自主功能障礙可能是WML發(fā)病的重要因素。小血管病變也能導(dǎo)致白質(zhì)區(qū)血腦屏障破壞以及液體和大分子緩慢滲漏，從而使血管周圍間隙液體增加，該過(guò)程可能導(dǎo)致腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力降低[3]。

腦血流自身調(diào)節(jié)功能正常時(shí)，CO2分壓在一定范圍內(nèi)（20～60MMHG）變化時(shí)，腦內(nèi)大動(dòng)脈管徑無(wú)明顯變化，而腦小血管則對(duì)血中CO2分壓改變較敏感。當(dāng)CO2分壓增高時(shí)，局部組織pH值降低，阻力小血管平滑肌細(xì)胞舒張，流經(jīng)大血管的血流量增加，故CBFV增加；反之，亦然。因此通過(guò)TCD測(cè)量CO2分壓變化時(shí)受檢動(dòng)脈CBFV變化，可評(píng)價(jià)腦血管反應(yīng)性。有人發(fā)現(xiàn)屏氣試驗(yàn)后腦梗死組血管反應(yīng)性明顯低于對(duì)照組[6]。

本研究中，缺血性腦白質(zhì)病變患者血管反應(yīng)性明顯低于健康組，表明缺血性腦白質(zhì)病患者血管反應(yīng)性是受損的，即自身調(diào)節(jié)功能受損，腦血管反應(yīng)性受損能預(yù)示復(fù)發(fā)的心、腦缺血性事件[1]。腦血管狹窄，遠(yuǎn)端腦血流減少，局部腦組織為了維持代謝需要，小動(dòng)脈處于慢性擴(kuò)張狀態(tài)以增加血供。故當(dāng)血中CO2分壓增高時(shí)，腦小血管舒張潛能降低，流經(jīng)大血管的CBFV增加率降低，即腦小血管CO2反應(yīng)性下降。

腺苷是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中一種重要的內(nèi)源性保護(hù)因子，對(duì)缺血性腦損傷有明顯的保護(hù)作用[7]：腺苷與A1受體結(jié)合，穩(wěn)定細(xì)胞膜，抑制興奮性氨基酸的釋放，降低興奮性毒性，保護(hù)神經(jīng)元；抑制自由基生成；增加紅細(xì)胞的柔韌性和變形能力，改善血液流變學(xué)；作用于A2受體，激活磷酸肌醇酯的活性，松弛血管平滑肌，加強(qiáng)腦血管的擴(kuò)張作用，緩解腦血管痙攣。

馬來(lái)酸桂哌齊特作為一種新型的Ca2+通道頡頏劑，具有神經(jīng)保護(hù)作用，通過(guò)對(duì)腺苷重吸收的抑制和腺苷脫氨酶的抑制，從而抑制機(jī)體對(duì)腺苷的清除，起到內(nèi)源性腺苷的增效作用，抑制興奮性氨基酸的釋放和氧自由基的生成，阻斷繼發(fā)性腦損傷的病理進(jìn)程。

本研究中，腦白質(zhì)病患者應(yīng)用馬來(lái)酸桂哌齊特后BHI、VMR、腺苷明顯增加，表明馬來(lái)酸桂哌齊特可增加腺苷的釋放，緩解腦血管阻力，改善微循環(huán)，同時(shí)有較好的擴(kuò)張腦血管、防止血管痙攣、保護(hù)神經(jīng)元、增強(qiáng)腦血管的自身調(diào)節(jié)能力，從而改善缺血性腦損害。

附表1 3組治療前BHl、VMR均值及腺苷濃度

附表2 治療后患者BHl、VMR均值及腺苷濃度