椎動脈型頸椎病的MRA診斷

張 翹,劉景臣,劉光耀,李祥宏

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科,吉林長春130033;2.永吉縣醫(yī)院骨科)

頸椎病是中老年人的常見病和多發(fā)病,其患病率約為3.8%-17.6%,男女之比約為6∶11。隨著社會發(fā)展、人口老齡化,該病呈現(xiàn)逐年增多的趨勢。椎動脈型頸椎病是頸椎病分類中與椎動脈有關(guān)的一類頸椎病,是引起椎基底動脈缺血的、和頸椎有關(guān)的一個原因。以往多是通過癥狀、體征進行診斷的,由于臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多樣,主觀癥狀多,客觀體征少,這對于臨床開展治療是遠遠不夠的,尤其是我們要從中篩選出適合于手術(shù)的病例就要有客觀依據(jù)。由于DSA和CTA都是有創(chuàng)檢查,且時間長、費用高,難于普及應(yīng)用,另外,臨床上需要手術(shù)的頸椎病多是混合型頸椎病,了解脊髓病變的同時兼顧了解椎動脈的改變(或者了解椎動脈的同時了解脊髓的改變),能同時進行這兩種檢查的就只有核磁共振。1995年磁共振血管成像技術(shù)(MRA)在臨床應(yīng)用后,開辟了椎動脈型頸椎病診斷和治療的新紀(jì)元。國外此后陸續(xù)有了一些報道,近幾年的報道逐漸增多,但國內(nèi)這方面的報道較少,尤其是東北地區(qū),由于經(jīng)濟落后的原因,這方面的報道就更少。我院自2001年引進場強為1.5T的超導(dǎo)磁共振機后,開始了這方面的研究,為開展椎動脈型頸椎病的診斷和治療積累經(jīng)驗。

1 材料和方法

1.1 病例篩選 將具有以下癥狀、體征的診斷為椎動脈型頸椎病,作為實驗組:①頸性眩暈和其他明顯椎基底動脈供血不足癥狀②椎動脈轉(zhuǎn)頸試驗陽性③X線有不同程度的退變表現(xiàn)④排除其他源性的眩暈(耳源、眼源、神經(jīng)源和心血管源性等引起的眩暈)。其中頸性眩暈、轉(zhuǎn)頸試驗陽性為主要指標(biāo),其他為參考指標(biāo);將沒有眩暈癥狀的其他頸椎病(如頸型、神經(jīng)根型、脊髓型頸椎病)作為對照組。

1.2 一般資料 按病例篩選原則自2001年7月至2003年4月門診診斷椎動脈型頸椎病患者23例,住院病人1例,共24例,男15例、女9例,年齡34-72歲,平均50.6歲;病程1月-20年,平均1.5年。24例椎動脈型頸椎病患者的癥狀、體征、X線片等特點見表1。對照組 33例,男 17例、女 16例,年齡24-74歲,平均48歲;其中頸型頸椎病 22例,神經(jīng)根型頸椎病8例,脊髓型頸椎病3例,所有病人均沒有頸性眩暈癥狀,同時轉(zhuǎn)頸試驗陰性,排出有外傷史者。全部57例病例均行MRA檢查。

表1 24例椎動脈型頸椎病臨床表現(xiàn)和X線片特點

其中合并神經(jīng)根癥狀8例,合并脊髓癥狀11例。

1.3 MRA檢查方法 我院使用GE公司signa cv/i1.5T超導(dǎo)磁共振掃描機,病人仰臥,使用頸胸腰(TCL)相控陣線圈,掃描范圍為椎動脈全程,應(yīng)用3D TOF SPGRMRA掃描序列,掃描條件:重復(fù)時間(TR)25ms、回波時間(TE)5-8 ms、視野(FOV)20 mm 、矩陣256×128、NEX:1、平均次數(shù)(NSA):12次、翻轉(zhuǎn)角20。,掃描層數(shù)128層,層后 2.0 mm,掃描時間5 min 33 s。橫軸為掃描,在頸部常規(guī)使用預(yù)飽和脈沖,抑制靜脈血流信號,使用流動補償,減少流動偽影,層間使用內(nèi)插法和成像矩陣內(nèi)插法進行高清晰度圖像重建,原始圖像用最大強度投影(MIP)法后處理,獲得三維投影圖像8-18幅。

1.4 椎動脈MRA的陽性表現(xiàn) ①椎動脈受壓、移位,迂曲。②椎動脈硬化表現(xiàn):串珠樣改變及血管閉塞、椎動脈不規(guī)則、局限或長段向心性狹窄。③兩側(cè)椎動脈粗細相差很大、兩者椎動脈數(shù)量不對稱、一側(cè)可有兩支椎動脈或一側(cè)椎動脈缺如。

2 結(jié)果

已診斷為椎動脈型頸椎病的24例患者中,MRA呈陽性結(jié)果的為22例,占91.67%,而對照組33例患者出現(xiàn)MRA陽性結(jié)果的只有1例,占3.03%,兩者差異非常顯著,詳見表2。表明椎動脈MRA在診斷椎動脈型頸椎病上具有很高的特異性。

MRA呈陽性結(jié)果的22例中,椎動脈一側(cè)或兩側(cè)單純出現(xiàn)受壓、移位,迂曲的為7例,單純出現(xiàn)椎動脈硬化表現(xiàn)的4例,呈現(xiàn)兩者改變的10例,22例患者中只發(fā)現(xiàn)一例兩側(cè)椎動脈粗細相差很大,后經(jīng)MRI T2橫軸位圖像發(fā)現(xiàn)樞椎右側(cè)橫突孔椎動脈內(nèi)高信號血栓影像,證明右椎動脈不是動脈硬化,而是血栓使椎動脈內(nèi)血流速度變慢造成MRA顯示血流變細的緣故,57例患者中未發(fā)現(xiàn)1例兩側(cè)椎動脈數(shù)量不對稱、一側(cè)可有兩支椎動脈或一側(cè)椎動脈缺如、環(huán)形迂曲者。統(tǒng)計結(jié)果見表3。

表2 兩組椎動脈MRA陽性率

表3 22例MRA陽性結(jié)果分布情況一覽表

3 討論

3.1 “椎動脈型頸椎病”診斷的探討

多數(shù)學(xué)者認為,轉(zhuǎn)頸試驗陽性是頸性眩暈有別于其他疾病引起眩暈的特有體征[2],因為在“椎動脈型頸椎病”的臨床表現(xiàn)中,眩暈為“椎動脈型頸椎病”的最常見癥狀,多在起床、仰頭或轉(zhuǎn)頭時發(fā)作,伴惡心、嘔吐,糾正體位后癥狀消失或減輕。發(fā)作時常為幾秒或幾分鐘。其次是頭痛,視物模糊,再次是耳鳴、聽力下降。傾倒發(fā)作(不一定伴意識障礙)和感覺障礙,另外,復(fù)視、吞咽困難、喝水反嗆、聲嘶也可見到。四肢癱、偏癱、交叉癱、精神癥狀、共濟失調(diào)、失明、視野缺損及Horner癥等較罕見。以上這些癥狀多在仰頭旋頸及使頸過伸、過屈時誘發(fā),發(fā)作癥狀多少不一,但多與頸部活動有密切關(guān)系。因此轉(zhuǎn)頸試驗(或有人稱旋頸征)陽性是關(guān)鍵。

X線片在診斷“椎動脈型頸椎病”的價值主要為:①排除炎癥、腫瘤、外傷、畸形等。②了解頸椎退行性變化情況:鉤椎關(guān)節(jié)退變及橫向增生;椎間隙的退變;頸椎節(jié)段性不穩(wěn)等。由于不能直觀反映椎動脈形態(tài)及椎動脈血流動力學(xué)的變化,所以必須結(jié)合臨床表現(xiàn)才能對椎動脈型頸椎病作出初步診斷。

MRA因能無創(chuàng)性、直視下顯示椎動脈的改變,為進一步的明確可能存在的椎動脈的病變提供依據(jù)。因此,我們認為,臨床表現(xiàn)、X線平片、MRA是診斷“椎動脈型頸椎病”的三種基本方法。

3.2 實驗結(jié)果的幾點探討

24例已診斷為“椎動脈型頸椎病”的病例中,MRA影像學(xué)有2例陰性,22例陽性,文獻中雖然報道的陰性率略有不同,但總有一些這樣的陰性結(jié)果,卻沒有一個合理的解釋。有一點是肯定的,這2例MRA陰性病人,存在轉(zhuǎn)頸即誘發(fā)眩暈,由于①此過程只是幾秒,時間很短。②此類病人可能椎動脈血管痙攣的因素是主要的,血管本身并沒有受到明顯的擠壓。③MRA一是不能動態(tài)的觀察,二是更不能在轉(zhuǎn)頸的幾秒鐘的瞬間捕捉到血管痙攣的證據(jù),具有這種功能的檢查只有血管造影。因此,對這2例出現(xiàn)椎-基底動脈缺血綜合征的原因考慮交感神經(jīng)的因素為主,即神經(jīng)-血管型頸椎病的神經(jīng)型,而其它22例椎動脈本身和椎動脈受到外來擠壓的因素占據(jù)主導(dǎo)地位,即神經(jīng)-血管型頸椎病的血管型。

從表2、3中我們還看到,神經(jīng)-血管型頸椎病的血管型占91.67%(22/24),而神經(jīng)型卻占8.33%(2/24),血管型中動脈硬化和椎動脈的機械壓迫占95.45%(21/22),是否提示我們和進一步的說明“椎動脈型頸椎病”動脈硬化是其前置因素,運動是其誘發(fā)因素,而機械性壓迫是其主要因素,椎動脈交感神經(jīng)的激惹是其產(chǎn)生椎-基底動脈缺血綜合癥的主要機制。同時22例患者中只發(fā)現(xiàn)一例兩側(cè)椎動脈粗細相差很大,后經(jīng)MRI T2橫軸位圖像發(fā)現(xiàn)樞椎右側(cè)橫突孔椎動脈內(nèi)高信號血栓影像,證明右椎動脈不是動脈硬化,而是血栓使椎動脈內(nèi)血流速度變慢造成MRA顯示血流變細的緣故,因此對于椎動脈兩側(cè)粗細相差明顯的,椎動脈管壁光滑的,有頸部外傷史的病例在進行椎動脈畸形診斷的時候,要結(jié)合MRI T2圖像的結(jié)果。

由于我們進行這方面的研究時間還很短,收集的病例有限,進一步的考察這兩型的分布及通過MRA篩選出更反映病情實際的,同時對治療方案的制定有借鑒的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)還需要更長時間的觀察和積累病例并進行深入的研究。另外,本研究中未發(fā)現(xiàn)椎動脈畸形和缺失者,椎動脈畸形和神經(jīng)-血管型頸椎病究竟是怎樣的關(guān)系?同時我們進行的MRA分型的初步探索,以及由此而設(shè)想的手術(shù)適應(yīng)癥,還有待于手術(shù)的證實和進一步的探討。

3.3 椎動脈MRA診斷價值

資料表明,能動態(tài)的觀察椎動脈本身的病變,同時了解椎動脈周圍的組織結(jié)構(gòu)(包括頸椎)對椎動脈供血情況的影響,尤其是頸椎鉤椎關(guān)節(jié)增生及橫突孔狹窄對椎動脈的影響,并具有手術(shù)前的定位功能的檢查應(yīng)首推DSA,其次是CTA[3,4],因此DSA被認為是診斷神經(jīng)-血管型頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于此兩項檢查有創(chuàng),實際操作中費時、費力、費用高,對造影劑過敏者不能進行此檢查,臨床應(yīng)用中受到限制。從1985年Edeman等報告磁共振血管成像術(shù)是一種無創(chuàng)傷的血管成像技術(shù)以來,MRA的硬件和軟件均得到飛速發(fā)展,使該技術(shù)不斷完善[5]。本研究中椎動脈MRA的診斷率為91.67%,而對照組椎動脈MRA的陽性率為3.03%,兩者差異非常顯著,證明椎動脈MRA診斷椎動脈型頸椎病有高度的特異性。椎動脈MRA的缺點是不能很好的反映骨贅和椎動脈的關(guān)系,因而不具有定位診斷的意義。但因其無創(chuàng)、靈敏、準(zhǔn)確、穩(wěn)定和可重復(fù)性[6,7],所以對椎動脈型頸椎病進行篩選、分型、選擇適合與手術(shù)的病例并對預(yù)后進行追蹤復(fù)查具有重要的價值。

[1]王 武,張雪哲.頸椎病變的影像學(xué)診斷[J].中華放射線學(xué)雜志,1998,32(7):439.

[2]馮世慶,楊敏杰,陳君長,等.椎動脈外膜剝離術(shù)的基礎(chǔ)和臨床研究[J].中國脊柱脊髓雜志,1998,8(1):6.

[3]Magarelli N,Scarabino T,Simeone AL,et al.Carotid stenosis:a comparison between MR and spinal CT angiography[J].Neuroradiology,1998,40:367.

[4]Farres MT,Grabenwoger F,Magometschnig H,et al.Spiral CT angiography:study of stenoses and calcification at the origin of the vertebral artery[J].Neuroradiology,1996,38(8):738.

[5]Marco JKD,NesbitGM,Wesbey CE,et al.Prospective evaluation of extracranial carotid stenosis;MRA With MIP and multillanar reformation compared with conventioal angiography[J].AJR,1994,163:1205.

[6]陳 彥,徐家興,李恩中,等.頸椎病椎動脈的MR測量研究[J].中華放射學(xué)雜志,1997,6:427.

[7]Jacobs A,Lanfermann H,Neveling M.MRI and MRA guided therapy of carotid and vertebral artery dissections[J].J Neurol Sci,1997,147(1):27.