心理干預(yù)結(jié)合個(gè)性化術(shù)前用藥對(duì)惡性腫瘤病人術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)影響的研究1）

邱麗萍，任 彥，虞 玨，季 誠(chéng)，張建新，戴玉蘭，秦曉云

圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)是指機(jī)體受到強(qiáng)烈刺激而發(fā)生的以交感神經(jīng)興奮和丘腦下部 垂體前葉 腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)為主要特點(diǎn)的一種非特異性防御反應(yīng)［1］。任何內(nèi)外因素只要達(dá)到一定強(qiáng)度均可成為應(yīng)激源，應(yīng)激刺激持續(xù)過(guò)久過(guò)強(qiáng)可使免疫紊亂，影響病人預(yù)后。因此，圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)須得到適度的控制。腫瘤病人大多應(yīng)激反應(yīng)重、顧慮多。有研究認(rèn)為，術(shù)前用藥可以緩解病人緊張情緒，而對(duì)于心理干預(yù)結(jié)合用藥是否有更好的效果報(bào)道較少，本研究擬進(jìn)行觀察。

1 資料和方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇擬行擇期手術(shù)惡性腫瘤病人ASAI-Ⅱ級(jí)300例，性別不限，既往長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜催眠藥物者，剔除使用兒茶酚胺和皮質(zhì)激素類(lèi)藥物者。

1.2 方法

1.2.1 分組 300例腫瘤病人在確認(rèn)要手術(shù)治療后發(fā)放癥狀自評(píng)量表（SCL -90），并指導(dǎo)病人填寫(xiě)，對(duì)不能獨(dú)立完成的病人由研究小組成員逐條念出，不帶任何暗示和偏見(jiàn)，讓其做出獨(dú)立評(píng)定。剔除不配合和資料不全者。將完整資料輸入軟件分析系統(tǒng)分析，根據(jù)評(píng)分分為3組，分別為緊張焦慮型、抑郁恐懼型及開(kāi)朗平和型。術(shù)前1d訪視病人并進(jìn)行心理干預(yù)，針對(duì)不同分型分別進(jìn)行心理疏導(dǎo)，盡力緩解病人緊張情緒。

1.2.2 心理干預(yù)方法 術(shù)前1d訪視時(shí)針對(duì)不同的類(lèi)型給予心理干預(yù)，以改變其消極態(tài)度，幫助病人建立健康意識(shí)。對(duì)緊張焦慮型進(jìn)行松弛療法，術(shù)前建立良好的護(hù)患關(guān)系，做到語(yǔ)言親切、舉止大方、態(tài)度和藹、動(dòng)作輕柔，使病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感，放松緊張心理；對(duì)抑郁恐懼型可用心理支持療法、信息療法等幫助病人舒解郁結(jié)情緒，解決心理沖突，告知病人家屬、陪護(hù)者密切觀察病人動(dòng)向，防止意外事件的發(fā)生；對(duì)開(kāi)朗平和型加強(qiáng)對(duì)疾病的健康宣教，明確疾病治療的目的和意義，建立良好的社會(huì)支持系統(tǒng)，給予情感支持，指導(dǎo)病人改變不良性格，注意情緒的自我調(diào)控，使病人情緒穩(wěn)定和精神放松。每次心理干預(yù)時(shí)間不少于30min。

1.2.3 術(shù)前用藥 每種類(lèi)型又分為3個(gè)亞型，根據(jù)組別不同分別給藥。A組給予苯巴比妥鈉0.1g＋阿托品0.5mg；B組給予鹽酸哌替啶100mg＋阿托品0.5mg；C組給予咪達(dá)唑侖0.06 mg／kg＋阿托品0.5mg。均在術(shù)前30min肌內(nèi)注射。

1.2.4 觀察指標(biāo) 分別于發(fā)放自評(píng)量表時(shí)（T1）、心理干預(yù)后（T2）及術(shù)前用藥30min后（T3）抽取病人外周靜脈血測(cè)量血清皮質(zhì)醇（Cor）、血漿內(nèi)皮素（ET 1）以及白介素 6（IL 6）水平（放射免疫法）。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用SPSS12.0軟件包統(tǒng)計(jì)，組間及組內(nèi)比較用方差分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

剔除資料不完整25例，其余275例根據(jù)評(píng)分分為緊張焦慮型104例、抑郁恐懼型78例、開(kāi)朗平和型93例。各組間一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與T1相比，T2血清Cor、ET -1、IL 6水平均有所下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T3緊張焦慮型及抑郁恐懼型血清Cor、ET 1、IL 6水平均顯著下降（P＜0.05），開(kāi)朗平和型無(wú)顯著變化（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組不同時(shí)點(diǎn)血清皮質(zhì)醇、白介素 6、血漿內(nèi)皮素水平比較

3 討論

癥狀自評(píng)量表是進(jìn)行心理健康狀況鑒別實(shí)用、簡(jiǎn)便而有價(jià)值的量表，該量表共有90個(gè)問(wèn)題，包括軀體化、強(qiáng)迫、抑郁、焦慮、恐怖等10個(gè)癥狀因子，采用5級(jí)評(píng)分（1分～5分），得分越高表示精神癥狀越多、心理健康水平越差；陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)為單項(xiàng)分≥2分的項(xiàng)目數(shù)，表示調(diào)查對(duì)象在多少項(xiàng)目中呈現(xiàn)“有癥狀”［2］。該量表具有容量大、反映癥狀豐富、能更正確地刻畫(huà)病人的自覺(jué)癥狀等優(yōu)點(diǎn)。

有文獻(xiàn)報(bào)道，麻醉手術(shù)前大約有60%的病人對(duì)自己的安危有顧慮，50%以上的病人存有焦慮和恐懼［3］。術(shù)前內(nèi)外環(huán)境因素（包括心理和社會(huì)因素）都可以成為應(yīng)激源而引起機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的一系列功能代謝改變。人體在過(guò)度應(yīng)激的情況下均可造成明顯的情緒障礙，出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁、懷疑否認(rèn)、悲觀失望。根據(jù)SCL-90量表進(jìn)行正確分型，進(jìn)行針對(duì)性地心理干預(yù)。研究表明，心理干預(yù)可減輕圍術(shù)期病人的緊張、恐懼等情緒［1，4，5］。術(shù)前針對(duì)病人的心理特點(diǎn)進(jìn)行心理干預(yù)，可以有效地減輕病人的應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性，改變醫(yī)患間相互作用和關(guān)系模式（由“主動(dòng) 被動(dòng)型”改為“指導(dǎo) 合作型”或“共同參與型”）。研究結(jié)果表明，心理干預(yù)后病人的應(yīng)激反應(yīng)同干預(yù)前相比，雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異但各項(xiàng)指標(biāo)呈下降趨勢(shì)，而心理干預(yù)結(jié)合個(gè)性化的術(shù)前用藥可顯著提高心理干預(yù)的效果。緊張焦慮型及抑郁恐懼型病人，A組和B組術(shù)前用藥在3組中使各組的應(yīng)激反應(yīng)呈下降趨勢(shì)，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而C組用藥后，特別是緊張焦慮型病人的血清皮質(zhì)醇、血漿內(nèi)皮素以及白介素-6水平均顯著低于A組和B組。而開(kāi)朗平和型病人心理干預(yù)和術(shù)前用藥對(duì)病人沒(méi)有顯著影響，可能因?yàn)椴∪吮旧硭枷肫届o，對(duì)手術(shù)有正確的認(rèn)識(shí)，沒(méi)有產(chǎn)生顯著應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)，咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜效果良好，可廣泛應(yīng)用于兒童及成年人，單獨(dú)或復(fù)合其他藥物應(yīng)用均能取得良好的鎮(zhèn)靜及抗焦慮效果［69］。本研究也發(fā)現(xiàn)，在緊張焦慮型病人中，與A組及B組相比較，C組病人Cor、ET-1、IL -6水平顯著降低，提示咪達(dá)唑侖用于抑制術(shù)前應(yīng)激效果更好。

4 小結(jié)

心理干預(yù)結(jié)合個(gè)性化的術(shù)前給藥可以顯著降低緊張焦慮型及抑郁恐懼型病人術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)，咪達(dá)唑侖較苯巴比妥、鹽酸哌替啶效果更好。

［1］ 李傳剛，潘曉軍，張東海，等.心理干預(yù)緩解圍術(shù)期患者應(yīng)激反應(yīng)的作用［J］.山東大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2004，42（3）：344.

［2］ 汪向東，王希林，馬弘，等.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)［J］.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，1999，13（增刊）：35-45.

［3］ 段開(kāi)明，歐陽(yáng)文，王明安，等.咪唑安定對(duì)患者麻醉手術(shù)前身心應(yīng)激的調(diào)控［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20（4）：219.

［4］ 沈偉，李澤平，羅曙光.心理護(hù)理干預(yù)對(duì)前列腺電切術(shù)病人圍術(shù)期焦慮的影響［J］.全科護(hù)理，2009，7（12C）：3293-3295.

［5］ 李文英，龐艷玲，宋春惠，等.支持性心理干預(yù)對(duì)圍術(shù)期乳腺癌病人心理狀態(tài)的影響［J］.護(hù)理研究，2010，24（6C）：1666-1667.

［6］ Kazak Z，Sezer GB，Yilmaz AA，et al.Premedication with oral midazolam with or without parental presence［J］.Eur J Anaesthesiol，2010，27（4）：347 -352.

［7］ Zalunardo MP，Ivleva- Sauerborn A，Seifert B，et al.Quality of premedication and patient satisfaction after premedication with midazolam，clonidine or placebo：Randomized double - blind study with age-adjusted dosage［J］.Anaesthesist，2010，13.

［8］ Bignante EA，Paglini G，Molina VA.Previous stress exposure enhances both anxiety -like behaviour and p35levels in the basolateral amygdala complex：Modulation by midazolam［J］.Eur Neuropsychopharmacol，2010，20（6）：388 -397.

［9］ 馮梅.護(hù)理干預(yù)對(duì)應(yīng)用咪達(dá)唑侖進(jìn)行無(wú)痛胃鏡檢查效果的影響［J］.全科護(hù)理，2009，7（11A）：2826 -2827.