出院后繼續(xù)教育與生活指導(dǎo)課程對(duì)慢性心力衰竭病人的影響1)

楊明珠,方 芳,魏鴻蕾,賈 云,王秋莉

慢性心力衰竭(CHF)是各種心臟疾病發(fā)展的嚴(yán)重階段。不斷惡化的癥狀、體能的下降、治療的不良反應(yīng)、反復(fù)住院以及沉重的經(jīng)濟(jì)、精神負(fù)擔(dān)等都不同程度地影響著心力衰竭病人的生活質(zhì)量[1],增加了社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何延緩心力衰竭的發(fā)展、減輕癥狀、改善生活質(zhì)量、延長病人的壽命,始終是心力衰竭研究的一個(gè)重要課題。本研究探討出院后繼續(xù)教育與生活指導(dǎo)課程對(duì)慢性心力衰竭病人的影響,經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)病人在健康行為、遵醫(yī)率、生活質(zhì)量方面有明顯改善,再入院率、病死率下降。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 來源于我院心血管內(nèi)科2006年8月—2008年5月出院的CHF病人,共計(jì) 152例,男104例,女48例;風(fēng)濕性心臟病24例,冠心病48例,擴(kuò)張性心肌病52例,心律失常12例,高血壓性心臟病16例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí),左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<45%,年齡44歲～80歲,意識(shí)清楚,能正常交流,并自愿參加本次研究,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):老年癡呆、嚴(yán)重聽覺障礙、語言交流障礙、軀體活動(dòng)障礙的病人。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 將152例心力衰竭病人隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各76例。實(shí)驗(yàn)組男53例,女23例,年齡44歲～80歲(68.8歲±7.2歲);心功能Ⅱ級(jí) 45例,心功能Ⅲ級(jí) 31例;對(duì)照組男51例,女25例,年齡45歲～78歲(68.6歲±7.4歲),心功能Ⅱ級(jí)47例,心功能Ⅲ級(jí) 29例。兩組病人在性別、年齡、生活方式、病程、文化程度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2.2 資料收集方法 入選CHF病人,查閱病歷,收集病人基本資料:包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻、聯(lián)系方式、地址、煙酒嗜好、住院日、醫(yī)療費(fèi)用、原發(fā)病、住院的誘發(fā)因素、病程、NYHA心功能分級(jí)、射血分?jǐn)?shù)(EF)、腦利鈉肽(BNP)、心率、體重、超聲心電圖結(jié)果等19項(xiàng),登記入冊。隨后由研究者電話詢問病人及其家屬是否愿意參加此研究,征求同意后簽署知情同意書,隨機(jī)分組,在課程開始前收集兩組病人資料,由病人或主要照顧者填寫自我管理調(diào)查問卷表、進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)(6-minute walking,6MWT)等,1年后再次填寫自我管理調(diào)查問卷表、進(jìn)行6MWT,所有資料應(yīng)用心力衰竭管理軟件收集錄用,并由研究者進(jìn)行資料庫的管理。

1.2.3 研究方法 制定完善繼續(xù)教育與生活指導(dǎo)課程內(nèi)容,對(duì)實(shí)驗(yàn)組實(shí)施2個(gè)周期的循環(huán)教育課程共10次。期間由?？谱o(hù)士定期電話隨訪,對(duì)病人實(shí)施有效管理。對(duì)照組不參加此課程指導(dǎo),只接受常規(guī)出院指導(dǎo),內(nèi)容為飲食、休息、運(yùn)動(dòng)、藥物、戒煙酒等。

1.2.3.1 教育課程的內(nèi)容 ①讓病人學(xué)會(huì)監(jiān)測自我癥狀,如感到惡心、食欲缺乏或呼吸困難加重,發(fā)現(xiàn)足踝或下肢水腫,1 d內(nèi)體重增加超過0.9 kg或從最后1次看病到目前為止體重增加超過1.3 kg時(shí),應(yīng)及時(shí)就醫(yī)[2]。如出現(xiàn)胸痛持續(xù)15 min以上,經(jīng)休息或服用硝酸甘油不能緩解以及出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)的呼吸困難立即撥打“120”急救電話,急診救診。②指導(dǎo)病人制備服藥盒,將各種藥物用自己喜歡的方式加以標(biāo)識(shí)并存放在固定的位置,以便識(shí)別和取用,提前將第 2天需服用的藥物按早、中、晚及睡前分別裝入服藥盒內(nèi),防止漏服、多服及不按時(shí)服用。幫助病人建立各種提醒裝置,應(yīng)用電子鐘、手表、手機(jī)等工具幫助提醒用藥,并要求病人或其家屬做好用藥記錄。指導(dǎo)病人觀察藥物的不良反應(yīng)。服用欣康等血管擴(kuò)張劑時(shí),要注意定時(shí)測量血壓并記錄,每次站起來時(shí)動(dòng)作要慢,以免出現(xiàn)頭暈、眼花甚至?xí)灥?在服用強(qiáng)心藥物時(shí)嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥,不可隨意增減藥量。在用藥過程中出現(xiàn)惡心、黃視或綠視、心律不齊、脈搏低于60/min時(shí),應(yīng)立即告知隨訪醫(yī)師或護(hù)士。服用利尿劑如呋塞米和安體舒通后出現(xiàn)尿量增多或倦怠、肌肉無力、腹脹、惡心等低血鉀癥狀時(shí),應(yīng)于門診就診時(shí)告知醫(yī)師,并遵醫(yī)囑給予藥物補(bǔ)鉀,食用含鉀較多的食物,如豆類食品、各種瘦肉、香蕉、紅棗、冬菇等;另外,服用利尿劑的時(shí)間應(yīng)在上午,避免病人在下午或晚上服用,防止夜間排尿過多而影響睡眠。服用抗凝藥物(如華法林)出現(xiàn)皮下出血、牙齦出血、球結(jié)膜出血、血尿時(shí),應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。此外,告知病人藥品要放置在陰涼、干燥處,并定期查看有無過期或變質(zhì);家中硝酸甘油等急救藥品應(yīng)放在固定位置,以便急時(shí)取用;對(duì)隨身攜帶的急救藥品,也需經(jīng)常檢查、及時(shí)補(bǔ)充、定期調(diào)整,保證藥品的質(zhì)量。③指導(dǎo)病人不吸煙,限制飲酒,飲食應(yīng)清淡、規(guī)律、定時(shí)定量、少食多餐,多食新鮮蔬菜、水果,避免暴飲暴食。心力衰竭病人更易缺乏支鏈氨基酸,故可適當(dāng)多用一些富含支鏈氨基酸含量的魚、禽類、牛奶、黃豆、玉米、小米、菜花、小紅棗等。除此外,還需控制水、鹽的攝入量,飲水量不超過1.5 L/d,堅(jiān)持每天同一時(shí)間測量干體重(即在大小便后測量空腹的體重),以監(jiān)測體重減輕的程度并做好記錄。指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)看食物標(biāo)簽,以計(jì)算每天進(jìn)食的鈉鹽量,輕度心力衰竭病人食鹽攝入量低于5 g/d,中度心力衰竭低于3 g/d,重度心力衰竭低于2 g/d。便秘時(shí)及時(shí)應(yīng)用緩瀉劑,防止因便秘而加重心功能不全。④運(yùn)動(dòng)與休息:早期心力衰竭的病人休息可減少心臟的負(fù)荷,但不強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床休息,待病情穩(wěn)定,可在專業(yè)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng),即耐力運(yùn)動(dòng)。如醫(yī)療步行、踏車、腹式呼吸、太極拳、醫(yī)療體操、放松療法、氣功等,其中醫(yī)療步行最常用。采用循序漸進(jìn)增加運(yùn)動(dòng)量的方法,一般在最初選擇輕度運(yùn)動(dòng)量,如每周3次3 km/h的行走,1個(gè)月～2個(gè)月后再進(jìn)行中度運(yùn)動(dòng)量的鍛煉,如每周3次6 km/h的行走。6周～8周后可鼓勵(lì)病人恢復(fù)工作,參加正常社交活動(dòng),并進(jìn)行自己喜愛的活動(dòng),包括進(jìn)行阻力運(yùn)動(dòng),如踏車、臂力鍛煉等。⑤對(duì)于部分心力衰竭合并心律失常的病人,必須接受正規(guī)治療,包括藥物、手術(shù)、器械治療,根據(jù)個(gè)人的癥狀和心律失常的類型而定。安置起搏器的病人需要服藥和自我監(jiān)測,根據(jù)日?；顒?dòng)定期檢測及隨訪,學(xué)會(huì)每天測脈率,誤差>10/min時(shí)一定來院就診,同時(shí)要遠(yuǎn)離磁場,如家中的微波爐、電冰箱、手機(jī)等一定要注意,外出旅游要攜帶起搏器使用卡,如有胸口不適需立即來院就診。同時(shí)還需調(diào)節(jié)生活方式,定期隨訪,按時(shí)服藥等。

1.2.3.2 教學(xué)時(shí)間 每月第二周周四心力衰竭門診前1次,每次課時(shí)1 h左右,留20 min給病人進(jìn)行討論答疑。

1.2.3.3 人員安排 心力衰竭門診副主任醫(yī)師2名,專家副主任醫(yī)師1名,主管護(hù)師2名共5人,每人負(fù)責(zé)1個(gè)系列的講座內(nèi)容。

1.2.3.4 教學(xué)方法 采用幻燈、多媒體、宣傳資料(心力衰竭病人資料手冊為5個(gè)系列課程內(nèi)容的簡要概述)等,現(xiàn)場演示控鹽勺、控油勺等的應(yīng)用。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)及測量工具

1.2.4.1 健康行為、遵醫(yī)率評(píng)價(jià) 兩組病人均在課程開始前填寫自行設(shè)計(jì)自我管理調(diào)查問卷表。主要內(nèi)容:在張鳳峽等[3]設(shè)計(jì)的“慢性心力衰竭病人自我管理狀況表”基礎(chǔ)上做了增減,增加了是否戒煙、限酒、限制水?dāng)z入<1 500 mL等 11個(gè)問題,回答是或否,評(píng)價(jià)病人在課程教育前后健康行為、遵醫(yī)率是否改善。內(nèi)容由病人及主要照顧者在研究人員指導(dǎo)下填寫,所有內(nèi)容歸整記錄在病人的個(gè)人資料庫中。1年后再次填寫問卷,研究者負(fù)責(zé)發(fā)放、回收、統(tǒng)計(jì)、問卷回收率100%。期間由研究者定期進(jìn)行電話隨訪。

1.2.4.2 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用6MWT,2001年美國心臟病和歐洲心臟病協(xié)會(huì)(EHA)[4]已把6MWT與NYHA心功能分級(jí)一起列入病人評(píng)價(jià)心功能和預(yù)測預(yù)后的一線診斷試驗(yàn)。近年來,它已被公認(rèn)為評(píng)價(jià)慢性心力衰竭病人運(yùn)動(dòng)能力,治療反應(yīng)及生活質(zhì)量最重要的研究方法之一。多數(shù)試驗(yàn)認(rèn)為生活質(zhì)量評(píng)分與6MWT呈弱相關(guān)或中等度相關(guān)。6MWT方法為:在長30 m的走廊里進(jìn)行試驗(yàn),地面每隔1 m做一標(biāo)記。讓病人盡可能行走,同時(shí)注意詢問病人主觀感受(有無胸悶、氣促、頭暈、心絞痛等癥狀),如有應(yīng)立即停止,并密切觀察其面部和步態(tài),結(jié)束后記錄步行距離。在課程前測量1次6MWT并記錄,1年后再次測量6MWT并記錄。以比較6 min步行距離是否增加,運(yùn)動(dòng)耐力有無提高,生活質(zhì)量有無改善。

1.2.4.3 再入院率與病死率評(píng)價(jià) 隨訪兩組病人1年后的再入院率與病死率。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x ±s)表示,進(jìn)行 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人遵醫(yī)率比較(見表 1)

2.2 兩組病人健康行為比較(見表 2)

表2 兩組病人健康行為比較

2.3 兩組病人6 min步行距離比較(見表3)

表3 兩組病人6 min步行距離比較 m

2.4 兩組病人1年后再入院率與病死率比較(見表4)

表4 兩組病人 1年后再入院率與病死率比較 例(%)

3 討論

心力衰竭是一種預(yù)后很差的慢性綜合征,一旦發(fā)生很難阻止其惡化。因此,國際上仍將心力衰竭作為本世紀(jì)需要解決的一個(gè)重要課題[5]。國外研究表明,心力衰竭病人自我行為依賴于足夠的心力衰竭知識(shí)的獲得[6]。國內(nèi)外研究資料表明,在護(hù)理工作中開展健康教育,對(duì)促進(jìn)病人恢復(fù)健康、預(yù)防疾病、改善護(hù)患關(guān)系具有積極作用[7]。護(hù)士不僅要做好住院病人健康教育,還應(yīng)重視出院后病人的健康教育,通過對(duì)出院病人進(jìn)行繼續(xù)教育與生活指導(dǎo)教育,可以幫助病人更好地獲得相關(guān)知識(shí)和技能,減緩心力衰竭的加重,改善病人的預(yù)后,減少再住院的發(fā)生。美國心力衰竭研究會(huì)指南建議那些近期因心力衰竭住院的病人和具備高住院危險(xiǎn)因素的病人應(yīng)該接受一項(xiàng)綜合疾病管理計(jì)劃(disease management program,DMP)的管理,而健康教育在這個(gè)大型計(jì)劃中有著舉足輕重的作用。該計(jì)劃實(shí)施以來,心力衰竭病人6個(gè)月內(nèi)的再次住院率由50%降到22%～24%,而病人的NYHFC(New York Heart Functional Classification)也得到明顯維持和提高[8]。本研究顯示,對(duì)慢性心力衰竭病人實(shí)施出院后繼續(xù)教育與生活指導(dǎo)課程,能通過教學(xué)途徑幫助病人獲得相應(yīng)的知識(shí)和技能,影響其對(duì)健康的態(tài)度和行為,有助于病人形成健康的行為,改善自我管理水平和提高自我護(hù)理能力,6 min步行距離和生活質(zhì)量有所改善,病人的再入院率下降。

健康行為能降低心力衰竭的發(fā)病率和病死率,本研究結(jié)果顯示,對(duì)病人進(jìn)行繼續(xù)教育與生活指導(dǎo),健康行為明顯改善。病人意識(shí)到限制鹽、水,戒煙限酒,監(jiān)測體重及規(guī)律運(yùn)動(dòng)等健康行為對(duì)減緩心力衰竭發(fā)展的重要性。有76.3%的病人限鹽和限水,83.3%的病人戒煙限酒,67.1%的病人監(jiān)測體重及80.3%的病人采取規(guī)律運(yùn)動(dòng)的行為。這與病人接受教育與指導(dǎo)課程后認(rèn)知度提高,及時(shí)糾正了病人錯(cuò)誤的認(rèn)知和行為,建立健康的行為方式有關(guān)。

遵醫(yī)率是指病人最起碼應(yīng)該遵守醫(yī)生的指令,包括遵守醫(yī)療約定、采納健康促進(jìn)行為的忠告,如進(jìn)行全面的體檢、減少心力衰竭惡化的危險(xiǎn)因素,使其了解治療不依從可導(dǎo)致疾病不根治,病人生活質(zhì)量下降,病情復(fù)發(fā)、惡化,甚至危及生命[9],服藥依從性是指能否按照醫(yī)生要求每天服藥,以及是否按照醫(yī)生的要求長期堅(jiān)持服藥。只有堅(jiān)持按時(shí)按量服藥,病情才能得到控制并緩解。心力衰竭是一種嚴(yán)重的慢性疾病,病人出院后需要長期的服藥治療,服藥依從性的好壞直接影響治療效果好壞。許玉榮等[10]調(diào)查表明,心力衰竭病人服藥依從性普遍較差,約78%完全按醫(yī)囑服藥。本研究結(jié)果顯示:接受系統(tǒng)的教育指導(dǎo)課程,1年后實(shí)驗(yàn)組82.9%病人能按醫(yī)囑服藥,還有81.6%病人堅(jiān)持定期隨訪,81.6%病人監(jiān)測血壓變化,比田芳英等[11]報(bào)道的70%病人按醫(yī)囑服藥高,分析可能與病人通過繼續(xù)教育與指導(dǎo)課程后越來越認(rèn)識(shí)到服藥的重要性,能堅(jiān)持隨訪,監(jiān)測血壓,遵醫(yī)率改善有關(guān)。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為,CHF病人應(yīng)限制體力活動(dòng),臥床休息,減少心肌耗氧量。但目前主張對(duì)病情穩(wěn)定的病人在配合藥物治療的同時(shí)進(jìn)行有效的有氧運(yùn)動(dòng),它能提高病人的運(yùn)動(dòng)儲(chǔ)量、改善病人的癥狀、提高病人的日常生活能力及生活質(zhì)量、降低再入院率和病死率。近幾年,運(yùn)動(dòng)療法在心力衰竭病人中應(yīng)用越來越多,已有大量隨機(jī)對(duì)照或回顧性研究[12,13]證實(shí)了運(yùn)動(dòng)療法能改善CHF病人的運(yùn)動(dòng)耐量和最大攝氧量,改善心力衰竭病人的生活質(zhì)量。Benno等[14]報(bào)道了一項(xiàng)對(duì)35個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析的結(jié)果,研究應(yīng)用Minnesota量表顯示463例心力衰竭病人的生活質(zhì)量平均改善了28%,病人的生活質(zhì)量顯著提高。6MWT是目前國際上流行的測定心臟病病人運(yùn)動(dòng)耐力的客觀指標(biāo)[15,16],是一種操作安全、簡便的臨床工具。本研究顯示,實(shí)驗(yàn)組1年后病人6MWT距離增加,運(yùn)動(dòng)耐力明顯提高,心肌收縮功能增強(qiáng),生活質(zhì)量得到改善。表明病人實(shí)施出院后繼續(xù)教育與指導(dǎo)課程,認(rèn)識(shí)到規(guī)律運(yùn)動(dòng)對(duì)疾病控制,心功能提高及生活質(zhì)量改善的重要性,增強(qiáng)了自我管理的能力,病人能進(jìn)行循序漸進(jìn)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,因此對(duì)慢性心力衰竭病人實(shí)施運(yùn)動(dòng)療法指導(dǎo)是必要的。

實(shí)施出院后繼續(xù)教育指導(dǎo)課程,有利于病人獲得相關(guān)知識(shí)和技能,改善預(yù)后,減少再入院率和病死率,本研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組1年后再入院率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,實(shí)驗(yàn)組病人病死率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明出院后繼續(xù)教育指導(dǎo)課程對(duì)病人的預(yù)后和復(fù)發(fā)有一定的影響。這與國外報(bào)道的結(jié)果一致。

4 小結(jié)

開展出院后繼續(xù)教育與生活指導(dǎo)課程有利于病人健康行為、遵醫(yī)率、生活質(zhì)量的改善,改善了心力衰竭病人出院后的生活質(zhì)量,降低了病人的病死率、再入院率。但是良好的生活方式、遵醫(yī)率和依從性的形成和維持需要一個(gè)長期堅(jiān)持的過程。此課程的開展雖然已經(jīng)證實(shí)了它的積極效用,但是觀察的樣本量和教育課程開展的時(shí)間有限,還需進(jìn)一步的開展和擴(kuò)充樣本數(shù),并通過管理模式的建立和完善建立起系統(tǒng)的教育管理模式等,希望有更多的護(hù)理同仁加入到其中,共同探討摸索出適合我國心力衰竭病人的疾病教育管理模式,為建立我國的心力衰竭護(hù)理中心而努力。

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