實習(xí)護(hù)生臨床能力培養(yǎng)模式的研究

薛 燕

實習(xí)護(hù)生臨床能力培養(yǎng)模式的研究

薛 燕

[目的]對實習(xí)護(hù)生進(jìn)行職業(yè)能力培訓(xùn)和教育,為臨床培養(yǎng)合格護(hù)理人才。[方法]隨機(jī)將實習(xí)護(hù)生120人分為實驗組和對照組,每組60人,實習(xí)前實驗組采用以臨床能力培訓(xùn)模式進(jìn)行培訓(xùn),對照組采用傳統(tǒng)的實習(xí)教學(xué)法。培訓(xùn)后及實習(xí)后10個月,考核兩組護(hù)生臨床能力,進(jìn)行相關(guān)理論、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)、臨床能力評價。[結(jié)果]實驗組除職業(yè)情感項目外,在知識技能應(yīng)用、溝通、安全意識、思維品質(zhì)等方面的能力均明顯高于對照組。[結(jié)論]該能力模式訓(xùn)練能有效提高護(hù)生的職業(yè)能力,模式化的能力訓(xùn)練應(yīng)成為臨床實習(xí)的必備課程。

實習(xí)護(hù)生;能力;培養(yǎng)

護(hù)生的能力教育是高等護(hù)理教育的重要內(nèi)容,如何有效提高護(hù)生臨床工作能力,滿足社會需要是擺在每個教育機(jī)構(gòu)的重要課題[123]。為此,結(jié)合護(hù)理專業(yè)特點(diǎn),根據(jù)臨床教學(xué)醫(yī)院的具體實際,借鑒國外先進(jìn)的職業(yè)能力培養(yǎng)的核心內(nèi)容及方法,努力探討符合現(xiàn)狀的護(hù)理能力教育模式,目的在于更有效、更系統(tǒng)地提高護(hù)生職業(yè)實踐能力和思維品質(zhì),促進(jìn)知識遷移,構(gòu)建和完善護(hù)理專業(yè)的知識和技能體系,幫助護(hù)生個性成長和職業(yè)規(guī)劃,為臨床培養(yǎng)以實踐能力為核心能力的合格護(hù)理人才。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機(jī)抽取2007年山西省3所高等護(hù)理學(xué)校來我院實習(xí)的普通高等?？萍氨究谱o(hù)理專業(yè)實習(xí)護(hù)生120人,年齡21歲～25歲(23.0歲±1.5歲),男3人,女117人。進(jìn)行理論考試后,依據(jù)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)理論考試成績分層(高、中、低三層)后,采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為實驗組和對照組,每組60人,兩組護(hù)生一般情況、年齡、教育程度(本科、專升本)、性別及實習(xí)前基礎(chǔ)護(hù)理理論成績均衡性比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),兩組具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法 實習(xí)前對照組采用傳統(tǒng)的實習(xí)教學(xué)法,實驗組采用以臨床能力培訓(xùn)模式進(jìn)行培訓(xùn)。實驗組教學(xué)方法如下。

1.2.1.1 建立臨床護(hù)理能力教學(xué)模式 能力教學(xué)模式為工作過程系統(tǒng)化課程模式+教學(xué)計劃開發(fā)(DACUM)+行為導(dǎo)向教學(xué)法。工作過程系統(tǒng)化模式是根據(jù)“工作過程系統(tǒng)”為教學(xué)切入點(diǎn),確定“學(xué)習(xí)領(lǐng)域”,以護(hù)生為中心而設(shè)計的一種課程方案[426]。DACUM其本質(zhì)是以職業(yè)和工作分析為起點(diǎn),以職業(yè)能力教育為基礎(chǔ)的課程開發(fā)及培訓(xùn)方法,該方法把一種具體職業(yè)或崗位的全部工作,分解成8項～12項相對獨(dú)立的工作職責(zé),每項工作職責(zé)又看做是從事該職業(yè)應(yīng)具備的一項綜合能力(包括相關(guān)知識、技能及態(tài)度),再根據(jù)工作需要,把每項工作職責(zé)分解成若干項工作任務(wù),每項工作任務(wù)又可看做是從事該職業(yè)應(yīng)具備的一項專項能力,按照此思路,形成一個包括相關(guān)知識、技能和態(tài)度情感的“二級三維”能力課程,通過完成工作任務(wù)訓(xùn)練進(jìn)行能力培訓(xùn)[426]。由于在以臨床過程為指導(dǎo)下較完整的能力課程設(shè)計,必須通過職業(yè)行為來完成職業(yè)的體驗和能力的形成,所以選擇“行為導(dǎo)向教學(xué)法”進(jìn)行能力教育。“行為導(dǎo)向教學(xué)法”是一種能力為本的職業(yè)教育方法,該方法以培養(yǎng)護(hù)生職業(yè)能力解決實際問題為根本目的,以職業(yè)活動相關(guān)的知識、能力、經(jīng)驗等為教學(xué)內(nèi)容,教師通過組織、評價和監(jiān)督,遵循咨詢、計劃、決策、實施、檢查、評估等完整的“行為”過程序列,與護(hù)生互動,用行為來引導(dǎo)和啟發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣,護(hù)生通過主動的知識和技能應(yīng)用,獨(dú)立地獲得信息,尋求最佳的學(xué)習(xí)效果,從而建構(gòu)屬于自己的經(jīng)驗、知識和能力體系[426]。

1.2.1.2 開發(fā)教學(xué)臨床護(hù)理工作過程系統(tǒng)化課程及其DA2 CUM能力模塊 建立專門的教學(xué)小組及專家組,選拔培訓(xùn)指導(dǎo)教師兼標(biāo)準(zhǔn)病人。能力課程及模塊描述:專家組進(jìn)行本職工作崗位分析討論,結(jié)合教學(xué)大綱及臨床工作要求,完成核心及重點(diǎn)的臨床護(hù)理工作過程、任務(wù)、職責(zé)及能力要求的描述,共5部分30項:一級職責(zé)及能力模塊,具體內(nèi)容包括:①進(jìn)病區(qū)及晨間護(hù)理;②新病人接待;③處理和執(zhí)行醫(yī)囑、查對、常用藥注意事項、發(fā)藥配藥、皮試、輸液、測量生命體征;④巡視病房、護(hù)患糾紛處理;⑤床邊交接班、出院護(hù)理等。并建立相應(yīng)的培訓(xùn)考核站點(diǎn),每個站點(diǎn)又分解出完成該職責(zé)必須從事的5項～8項專項工作任務(wù)及其相關(guān)能力模塊,作為二級模塊。每個模塊中必須明確完成該任務(wù)的必需的要求、流程、工具、知識、技能、態(tài)度、思維品質(zhì)、法律安全等。每站點(diǎn)要求完成時間15m in～20m in,合計75 min～100 min。

1.2.2 能力評價 培訓(xùn)后及實習(xí)后10個月,考核兩組護(hù)生臨床能力,進(jìn)行相關(guān)理論、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)、臨床能力評價。臨床護(hù)理能力評價采用四川大學(xué)王世平教授的“護(hù)理本科實習(xí)生臨床能力評價指標(biāo)體系表”,制定能力評價表:共5個方面4個級別的能級,指導(dǎo)教師根據(jù)護(hù)生在各能力模塊中表現(xiàn)的行為進(jìn)行能力評價。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有指標(biāo)均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x ±s)表示,應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。組間比較用成組t檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果(見表1～表3)

表1 兩組實習(xí)護(hù)生培訓(xùn)后臨床工作能力他評結(jié)果(x ±s)分

表2 兩組實習(xí)護(hù)生實習(xí)后10個月臨床工作能力他評結(jié)果(x ±s)分

表3 實驗組理論考試成績與OSCE成績分

理論考試成績與OSCE成績呈正相關(guān),理論考試成績越好, OSCE能力測試成績越高。

3 討論

3.1 能力強(qiáng)化培訓(xùn)對提高護(hù)生臨床能力有顯著的促進(jìn)作用從表中可以看到,實驗組護(hù)生在培訓(xùn)后,乃至實習(xí)結(jié)束后,綜合實際工作能力明顯高于對照組,說明該教學(xué)模式對促進(jìn)綜合實踐能力形成是有效的。實習(xí)后,無論實驗組或?qū)φ战M,臨床綜合能力均有所提高,說明傳統(tǒng)實習(xí)對護(hù)生的臨床綜合實踐能力形成也有確實可靠的促進(jìn)作用。

3.1.1 知識應(yīng)用能力明顯提高 表現(xiàn)為護(hù)生對理論知識的識別、理解能力提高,主動學(xué)習(xí)應(yīng)用知識解決問題的能力提高,有效地促進(jìn)了課堂知識的遷移和專業(yè)知識體系的構(gòu)建。在教學(xué)中看到護(hù)生在完成課堂學(xué)習(xí)進(jìn)入臨床實踐后表現(xiàn)出不同程度的應(yīng)用知識解決問題的能力不足,如知識辨識能力、應(yīng)用能力、綜合創(chuàng)新能力方面的不足。其主要原因:①缺乏實際動手實踐的過程,知識不能完全內(nèi)化為能力;②護(hù)生的知識體系和思維結(jié)構(gòu)長期受教材編排結(jié)構(gòu)的影響而形成定勢,面對實際問題時護(hù)生一時無法適應(yīng)和調(diào)整,導(dǎo)致知識理解和應(yīng)用的困難;③一些護(hù)生由于生活閱歷及環(huán)境簡單優(yōu)越,導(dǎo)致基本能力和素質(zhì)較差;④課堂理論知識學(xué)習(xí)和掌握不扎實,使一些護(hù)生在結(jié)束理論學(xué)習(xí)后,并沒有形成較科學(xué)合理的基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)知識體系及思維模式,導(dǎo)致其臨床實踐能力不強(qiáng)。學(xué)習(xí)不是由教師把知識簡單地傳遞給護(hù)生,而是護(hù)生自己構(gòu)建知識的過程,護(hù)生不是簡單被動地接收信息,而是主動地建構(gòu)知識的意義,這種建構(gòu)是無法由他人代替的[7]。針對上述原因建立了“能力教學(xué)模式=工作過程系統(tǒng)化課程模式+DACUM+行為導(dǎo)向教學(xué)法”的能力教學(xué)模式,幫助護(hù)生在符合真實工作場景和程序的環(huán)境下重新系統(tǒng)地組合及調(diào)整知識,并應(yīng)用行為導(dǎo)向情景教學(xué)方法,模擬真實臨床實踐場景過程調(diào)控,幫助護(hù)生了解和熟悉了實際工作境況,在實際工作過程的引導(dǎo)和教師全程伴隨的引導(dǎo)下,促進(jìn)了護(hù)生重新調(diào)整組合理論知識,動手實踐,促進(jìn)了對知識的認(rèn)知、理解和應(yīng)用,實現(xiàn)護(hù)生主動用心、用手、用腦進(jìn)行自主學(xué)習(xí),親臨實踐和自主感悟,避免了等待能力自然轉(zhuǎn)化的分散、漫長過程,促進(jìn)能力形成,縮短了“學(xué)徒期”。陌生的工作場景及任務(wù)給護(hù)生帶來的失敗和挫折的體驗,可比較強(qiáng)烈地刺激護(hù)生的求知欲和自主解決問題的激情,促使護(hù)生在生動的社會實踐中對書本知識進(jìn)行再理解、再認(rèn)識。在應(yīng)用知識為病人解決實際問題的過程中,護(hù)生們辨識和驗證了理論知識,并獲得成功的喜悅,受到了鼓舞,提高了學(xué)習(xí)興趣和主動性,理解了知識的發(fā)現(xiàn)及形成過程,利于構(gòu)建自身的知識體系,同時,也激發(fā)了他們學(xué)習(xí)的愿望和主動行為的信心,對其綜合能力和心理品質(zhì)的形成有積極的促進(jìn)作用。3.1.2 溝通能力顯著提高 研究結(jié)果顯示,實驗組護(hù)生溝通能力在培訓(xùn)后和實習(xí)后均高于對照組,說明該能力訓(xùn)練模式,對溝通能力具有明顯的促進(jìn)作用。其中,禮儀性溝通能力提高較治療性溝通的提高更加顯著。教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)護(hù)生溝通存在的主要問題及原因:①溝通基本素質(zhì)不高,主要表現(xiàn)為禮儀性溝通表現(xiàn)不佳,非語言溝通技巧較差,這可能與護(hù)生缺乏系統(tǒng)的規(guī)范的禮儀訓(xùn)練及簡單的生活閱歷有關(guān)。②溝通概念不清,目標(biāo)不明確,尤其治療性溝通。③溝通角色不清晰甚至混淆。一些年輕護(hù)生幼稚、自我中心的心理弱點(diǎn)成為溝通的嚴(yán)重障礙。④溝通時思路狹窄、技巧匱乏,時機(jī)和層次把握不恰當(dāng),導(dǎo)致護(hù)患溝通情景尷尬、生硬,病人不信任、不理解、不合作、不行動或錯誤行動。⑤業(yè)務(wù)知識基礎(chǔ)不扎實,導(dǎo)致溝通障礙。⑥不理解醫(yī)院醫(yī)護(hù)、護(hù)患溝通的特點(diǎn)及技巧,溝通時抓不住重點(diǎn)及要點(diǎn),影響溝通效果和效率。培訓(xùn)中禮儀性溝通與護(hù)生原有的生活閱歷、經(jīng)驗、文化底蘊(yùn)有更多的融合內(nèi)容和結(jié)合點(diǎn),應(yīng)作為溝通能力首先突破的項目,從系統(tǒng)的禮儀培訓(xùn)開始進(jìn)行培訓(xùn),通過集體規(guī)范訓(xùn)練、角色扮演等讓護(hù)生過好“微笑關(guān)”“稱謂關(guān)”“問候關(guān)”“冷靜關(guān)”,端正溝通角色和定位,為進(jìn)一步的治療溝通合作溝通奠定基礎(chǔ)。治療性溝通的培訓(xùn),是在把握溝通規(guī)律的基礎(chǔ)上以專業(yè)課程應(yīng)用為內(nèi)容,使護(hù)生認(rèn)識到專業(yè)知識的嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性和嚴(yán)肅性,他們認(rèn)真主動地學(xué)習(xí)和理解專業(yè)理論知識,評估病人生活和健康背景,主動建立主導(dǎo)的護(hù)患關(guān)系,找準(zhǔn)溝通切入點(diǎn),正確應(yīng)用溝通技巧和方式,有意識地控制評價溝通效果,使專業(yè)知識得以真正有效應(yīng)用,溝通能力大幅度提升,得到了“病人”的肯定。

3.1.3 操作技能明顯提高 表1、表2結(jié)果顯示,該能力訓(xùn)練模式對護(hù)理操作技能提高具有明顯的作用。操作技能不僅是簡單的肢體操作技能,更是在醫(yī)學(xué)和護(hù)理基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下的,解決病患具體問題的心智技能。培訓(xùn)活動過程中,根據(jù)技術(shù)操作和心智技能的形成規(guī)律,以解決病人問題為中心,正確應(yīng)用理論知識,引導(dǎo)護(hù)生用心、用腦、用手進(jìn)行操作,提高解決問題的能力。通過設(shè)計具體案例情景,讓護(hù)生在實踐中理解評估、計劃、實施、評價的操作程序的合理性和必然性,邊動手、邊動腦,提高他們的操作和心智能力。經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)生表現(xiàn)為,操作過程中更關(guān)注和明確操作的目的,主動去了解操作原理,有意識地去確定操作可能帶來的改變,注意把握有效性,考慮舒適性,規(guī)避風(fēng)險性,為將來的臨床工作打好心智和思維的基礎(chǔ)。

3.1.4 安全意識和防范能力明顯提高 他評量表中可看到,安全意識明顯提高,主要是由于安全的基礎(chǔ)分明顯低于其他項目, OSCE的測試也可看到相似結(jié)果。由于沒有工作經(jīng)歷,且生活閱歷簡單,性格單純幼稚,護(hù)生缺乏看待人的整體意識,沒有體驗過一個看似簡單的干預(yù)措施對人體整體平衡的影響,只抱著滿腔熱情關(guān)注具體的、局部的操作過程,期待著理想的結(jié)果,很難預(yù)感到潛在的風(fēng)險,實際工作中處于盲目沖動狀態(tài),即所謂“無知無畏”。經(jīng)過培訓(xùn),護(hù)生在老師設(shè)置的情景中,老師總要從操作的目的和禁忌證兩個方面進(jìn)行提問,訓(xùn)練他們整體的思維習(xí)慣,使護(hù)生體驗到任何干預(yù)都是“雙刃劍”的道理,拓寬了護(hù)生思考問題的范圍,提高了工作過程中的安全防范意識和能力,使他們的業(yè)務(wù)能力和思維品質(zhì)逐步成熟。

3.1.5 全面提高了實際工作能力,得到臨床護(hù)士和病人的肯定

臨床護(hù)理工作具有多樣性、繁雜性、合作性的特點(diǎn),護(hù)士為了完成工作,必須培養(yǎng)“眼觀六路,耳聽八方”的能力。該能力教學(xué)內(nèi)容均是從病人需求和實際工作狀況出發(fā),教師必須引導(dǎo)護(hù)生,歸納總結(jié),把凌亂的內(nèi)容條理化、程序化,認(rèn)識并掌握如何根據(jù)病情需要、處置方法、病人情況、班次職責(zé)等因素來合理安排和設(shè)計多項工作、主動與他人合作的方法,提高了工作效率,使護(hù)生的學(xué)習(xí)目的和方法,思維方式和行為方向,更貼近如何解決臨床實踐中的困惑和問題,使他們在綜合應(yīng)用知識、思維品質(zhì)、觀察分析判斷和動手能力方面也有所進(jìn)步。

在職業(yè)情感和態(tài)度方面,實驗組護(hù)生有不同程度改變,但沒有統(tǒng)計學(xué)意義,說明絕大部分護(hù)生具備良好職業(yè)情感,始終抱著“健康所系,性命相托”的神圣信念。實習(xí)后,甚至略低于實習(xí)前,分析原因主要是,受到臨床工作中一些不良因素干擾,如目前臨床工作中一些對病人及醫(yī)療行為過度防范的傾向,老師對一些問題不愿惹“麻煩”,對問題不評判、不分析,簡單地去通知醫(yī)生,缺乏專業(yè)榮譽(yù)感和價值感;臨床工作中因護(hù)士配置不足,導(dǎo)致一些生活護(hù)理靠家屬,護(hù)生也學(xué)會了一些“指揮家屬”的不良習(xí)慣,等等,這些均影響了護(hù)生職業(yè)態(tài)度表達(dá)和職業(yè)能力的提高。

3.2 理論知識的掌握與能力形成密切相關(guān) 從表3可以看到,課堂知識的掌握與臨床實際工作能力的形成有密切的相關(guān)性,且在培訓(xùn)過程中理論成績考試好的護(hù)生同時還表現(xiàn)了更好的積極性、主動性和激情。說明課堂的系統(tǒng)學(xué)習(xí)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)護(hù)理知識體系的建立是臨床能力形成的基礎(chǔ)。研究表明,扎實的理論基礎(chǔ)知識,與知識及技能應(yīng)用、思維品質(zhì)、溝通技能相關(guān)。缺乏系統(tǒng)扎實的理論知識的護(hù)生,無法完成臨床實踐的學(xué)習(xí),理論知識的考核結(jié)果與培訓(xùn)考核成績呈正相關(guān)?？梢?臨床能力培訓(xùn)方法,無法代替一般的基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí),無法代替基本原則和基本的思維品質(zhì)的建立,缺乏完整的基礎(chǔ)知識,就無法進(jìn)入高級階段復(fù)雜知識和技能的學(xué)習(xí),無法形成臨床實際工作能力,能力培訓(xùn)也無法達(dá)到理想效果。

3.3 存在的問題 ①教學(xué)成本較高。教師對該教學(xué)法很感興趣,對護(hù)生的進(jìn)步和收獲感到欣慰,并做出較高評價,但是導(dǎo)師及標(biāo)準(zhǔn)病人的培養(yǎng)是一個成本高,要求高的工作,對大批實習(xí)護(hù)生的能力培訓(xùn)需要探討一種高效、低成本的方法。②由于教學(xué)成本較高,本課題只選擇在實習(xí)下科前進(jìn)行能力培訓(xùn),為護(hù)生實踐早期建立正確的學(xué)習(xí)方式和思路,缺乏實習(xí)全過程中的系統(tǒng)訓(xùn)練,勢必影響其能力的形成進(jìn)程和效果。計劃在進(jìn)一步提高臨床帶教老師能力訓(xùn)練能力后,進(jìn)一步完善臨床帶教流程和模式,實現(xiàn)實習(xí)教學(xué)全過程的能力訓(xùn)練。③教學(xué)素材及能力模塊的整體性和系統(tǒng)性需要更深入地研究和探討,教材的設(shè)計和編寫需要投入更多的人力物力。OSCE考題結(jié)果及難度梯度、均衡性有待進(jìn)一步規(guī)范和建構(gòu)。④不是每個護(hù)生都適合采取該教學(xué)方法,個別護(hù)生由于性格、心理素質(zhì)、社會閱歷、生活經(jīng)歷等方法的影響,不適應(yīng)該教學(xué)方法,表現(xiàn)出焦慮、逃避、抵觸的心理。一些護(hù)生因個人心理素質(zhì)因素,在測試時表現(xiàn)緊張和角色轉(zhuǎn)換不適應(yīng),不能完全表達(dá)實際的工作能力,對測試結(jié)果有一定干擾。

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Research on training mode of clinical ability of student nurses

Xue Yan(Second Hosp ital of Shanxi M edical U niversity,Shanxi 030001 China)

G642.44

C

10.3969/j.issn.100926493.2010.28.041

100926493(2010)10A22620204

薛燕(1963—),女,江蘇人,護(hù)理部主任,主任護(hù)師,本科,從事護(hù)理管理和教學(xué)工作,工作單位:030001,山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院。

2010204228;

2010209209)

(本文編輯 孫玉梅)