重度子癇前期并發(fā)低蛋白血癥26例臨床分析

普翠芬，劉 建，張靜華

（1.大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理 671000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010）

重度子癇前期并發(fā)低蛋白血癥26例臨床分析

普翠芬1，劉 建2，張靜華1

（1.大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理 671000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010）

目的：探討重度子癇前期并發(fā)低蛋白血癥的發(fā)病機(jī)制及圍生兒結(jié)局。方法：對(duì)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院產(chǎn)科2002年1月至2009年4月間重度子癇前期患者61例，根據(jù)空腹血漿白蛋白測(cè)定將其分為低蛋白血癥組26例（A組），非低蛋白血癥組35例（B組）。比較兩組新生兒的出生體重及圍生兒死亡率。結(jié)果：低蛋白血癥組新生兒體重明顯低于非低蛋白血癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.002）；且圍生兒死亡率以低蛋白血癥組為高（P＜0.05）。結(jié)論：重度子癇前期并發(fā)低蛋白血癥病情嚴(yán)重，胎兒易發(fā)生胎兒生長(zhǎng)受限（F C R），低體重兒，胎死宮內(nèi)等圍生兒不良結(jié)局。應(yīng)盡早確診，綜合治療，適時(shí)終止妊娠是唯一有效的解決辦法。

重度子癇前期；低蛋白血癥；綜合治療

妊娠高血壓疾病重度子癇前期是妊娠期特有的疾病，也是危害母嬰健康的一個(gè)嚴(yán)重疾病，是孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的主要原因之一。文獻(xiàn)報(bào)道有10%～15%孕產(chǎn)婦死亡直接與先兆子癇及子癇相關(guān)〔1〕。而合并低蛋白血癥者，圍生期不良結(jié)局及圍產(chǎn)兒死亡率增加，是目前產(chǎn)科治療的難點(diǎn)。現(xiàn)就重度子癇前期并發(fā)低蛋白血癥的發(fā)病機(jī)制及圍生兒結(jié)局進(jìn)行分析，從而更好地指導(dǎo)臨床工作。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2002年1月至2009年4月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的6 835例產(chǎn)婦，其中子癇前期309例，重度子癇前期61例。61例中重度子癇前期并發(fā)低蛋白血癥26例，占43%。年齡20～49歲，孕周26～40+5周，初產(chǎn)婦占55例，經(jīng)產(chǎn)婦占6例，其中雙胎5例。

1.2 方法 重度子癇前期診斷依據(jù)樂(lè)杰主編的第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》；低蛋白血癥診斷依據(jù)陸再英主編的第7版《內(nèi)科學(xué)》：血漿白蛋白低于30 g/L。按以上標(biāo)準(zhǔn)將重度子癇前期患者分為A組與B組，A組為低蛋白血癥組26例，B組為非低蛋白血癥組35例。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用χ2檢驗(yàn)或u檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 低蛋白血癥組：白球比例倒置，其中1例低至18.2 g/L。尿蛋白（++～++++），24 h尿蛋白2 000~16 000mg。18例有不同程度的谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。7例腎小球及腎小管功能檢查均有不同程度受損。不同程度的眼底改變：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，嚴(yán)重者動(dòng)靜脈比為1∶3或1∶4，視網(wǎng)膜水腫或出血。26例患者均出現(xiàn)不同程度的腹水，嚴(yán)重者合并胸水。并發(fā)癥：1例胎盤早剝，1例胎盤梗死，孕婦中度貧血4例，羊水過(guò)少1例，羊水過(guò)多2例，子癇2例，腎病綜合征8例，產(chǎn)后出血2例，胎兒窘迫8例，胎死宮內(nèi)4例，溶血肝酶升高及血小板減少（HELLP）綜合征、心力衰竭1例。

2.2 A組與B組圍生兒結(jié)局的比較 61例重度子癇前期患者中，5例雙胎妊娠，其中低蛋白血癥組4例，非低蛋白血癥組1例。新生兒共66例，A組30例，B組36例，兩組圍生兒結(jié)局比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。A組圍生兒死亡率明顯高于B組。見(jiàn)表1。

表1 A組與B組圍生兒結(jié)局比較

2.3 低蛋白血癥對(duì)新生兒體重的影響 由表2可見(jiàn)兩組新生兒出生體重比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。低蛋白血癥組明顯低于非低蛋白血癥組。

表2 A組與B組新生兒體重比較

2.4 終止妊娠的時(shí)間及方式 非低蛋白血癥組：除1例為33+3周并胎兒畸形行引產(chǎn)外，其余孕周均＞34周，故終止妊娠的時(shí)間及方式較易把握。低蛋白血癥組：發(fā)病孕周較早，終止妊娠時(shí)孕周＜34周者8例，3例胎死宮內(nèi)，因病情嚴(yán)重行剖宮取胎術(shù)。1例合并胎兒畸形行引產(chǎn)。其他4例新生兒出生后立即氣管插管，并給予肺泡表面活性物質(zhì)，維持有效人工呼吸后轉(zhuǎn)兒童醫(yī)院繼續(xù)治療，1例存活，3例死亡。余18例擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒存活。

3 討論

3.1 重度子癇前期并發(fā)低蛋白血癥的發(fā)病機(jī)制重度子癇前期是妊娠期特有的疾病，基本的病理變化是全身小動(dòng)脈的痙攣，可致全身各臟器受損。其發(fā)病機(jī)制為：①肝小動(dòng)脈痙攣，肝細(xì)胞混濁腫脹，缺血缺氧，使肝細(xì)胞的蛋白合成功能下降；②胃腸血管痙攣使蛋白吸收障礙，加之妊娠期蛋白需要量增加，致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，造成嚴(yán)重的低蛋白血癥；③目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為妊娠高血壓疾病與移植免疫機(jī)制相似，滋養(yǎng)細(xì)胞抗體與腎臟交叉反應(yīng)導(dǎo)致免疫復(fù)合物沉淀于腎小球毛細(xì)血管壁上，通過(guò)III型變態(tài)反應(yīng)使腎臟毛細(xì)血管受損，基底膜通透性增加，血漿蛋白自腎小球漏出，蛋白大量丟失，致低蛋白血癥。當(dāng)損害以腎小球毛細(xì)血管為主時(shí)出現(xiàn)腎病綜合征稱為腎病綜合征型妊娠期高血壓疾?。∟SP）〔2〕是妊娠期高血壓疾病的一種特殊類型；④全身小動(dòng)脈痙攣，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加，體液和蛋白滲漏至組織間隙，可表現(xiàn)為低蛋白血癥〔3〕。

3.2 對(duì)母子的影響 低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低，大量液體滲出組織間隙，當(dāng)白蛋白＜25 g/L，即可出現(xiàn)全身水腫、漿膜腔積液〔4〕。血容量進(jìn)一步減少，血液濃縮，母體血壓進(jìn)一步攀升，微血栓形成致胎盤梗死、胎盤早剝、HELLP綜合征、心力衰竭及肝腎功能衰竭、產(chǎn)后出血、凝血功能障礙等并發(fā)癥危及母親生命。Yamamoto T報(bào)道先兆子癇病人24 h尿蛋白＞5 g時(shí)，圍產(chǎn)期死亡率增加〔5〕。楊孜等認(rèn)為發(fā)病孕周是引起胎死宮內(nèi)的主要原因，發(fā)病孕周和終止孕齡是影響分娩結(jié)局的主要因素〔6〕。母親大量蛋白質(zhì)丟失加之蛋白吸收障礙，胎盤微循環(huán)障礙均使胎兒攝取蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)明顯減少，過(guò)早影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，從而導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限（FGR），新生兒出生體重降低。

3.3 治療 解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)容、利尿、改善微循環(huán)，促胎肺成熟治療。其中擴(kuò)容、改善微循環(huán)為治療重度子癇前期并發(fā)低蛋白血癥的重點(diǎn)。補(bǔ)充白蛋白是擴(kuò)容的理想藥物，它既能提高血漿膠體滲透壓，增加血容量，又能改善微循環(huán)，降低血液的黏稠度，并減輕水腫，增加尿量。其次低分子右旋糖酐，它不僅可提高血漿膠體滲透壓，而且能阻止紅細(xì)胞及血小板聚集，降低血液黏滯性，從而有效改善腎臟及胎盤的微循環(huán)，治療FGR。但應(yīng)牢記擴(kuò)容的禁忌證：心力衰竭、肺水腫、腎功能不全者禁用。適時(shí)終止妊娠是避免孕產(chǎn)婦發(fā)生不良結(jié)局和降低圍生兒死亡率的根本有效措施。終止妊娠的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)孕齡、母體及胎兒情況、先兆子癇病情的嚴(yán)重性綜合考慮而定〔7〕。對(duì)于孕周≥34周，產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)終止妊娠的時(shí)機(jī)較易把握，而對(duì)于妊娠＜34周者，特別發(fā)病孕周小于31周者，做出何時(shí)終止妊娠的決定十分困難。近年來(lái)有學(xué)者將發(fā)病孕周＜34周歸為早發(fā)型重度子癇前期，文獻(xiàn)報(bào)道大約有20%的早發(fā)型先兆子癇可引起發(fā)生出生低體重兒〔8〕。大約有16%的重度子癇前期孕婦可突發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥〔9〕。由于早發(fā)型重度子癇前期發(fā)病早，母體病情重，易并發(fā)各種并發(fā)癥，胎兒易發(fā)生FGR，胎兒窘迫，胎死宮內(nèi)，醫(yī)源性早產(chǎn)，出生低體重兒，是目前產(chǎn)科治療的難點(diǎn)。近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道早發(fā)型重度子癇前期抗凝治療可維持胎兒正常的生物物理學(xué)狀態(tài)及增加體重，而且可最大可能地延長(zhǎng)孕周≥34周〔10〕。Bujold E等進(jìn)行meta分析認(rèn)為在孕早期服用低劑量的阿司匹林是降低先兆子癇及FGR發(fā)病率的有效措施〔11〕。以腎損傷為主的妊娠期高血壓疾病，可用腎上腺皮質(zhì)激素強(qiáng)的松治療，它可抑制免疫反應(yīng)，穩(wěn)定細(xì)胞膜，減少蛋白尿。近年有文獻(xiàn)報(bào)道強(qiáng)的松不影響胎兒發(fā)育，在妊娠期間胎盤分泌的2型11β-羥基類固醇脫氫酶可通過(guò)互變使強(qiáng)的松龍滅活為強(qiáng)的松，從而保護(hù)胎兒免受高水平強(qiáng)的松龍的影響。Van Runnard Heimel PJ等對(duì)9例早期HELLP孕婦接受強(qiáng)的松龍治療，每次50 mg，2次/d，在孕27～31周剖宮產(chǎn)終止妊娠的同時(shí)抽取母體血及臍帶血進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示胎兒平均強(qiáng)的松龍濃度比母體強(qiáng)的松龍濃度低10倍，因此強(qiáng)的松龍也許對(duì)胎兒的影響比陪他米松或地塞米松還小〔12〕。早發(fā)型重度子癇前期的孕婦在將來(lái)的妊娠中再發(fā)生先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)性增加〔13〕，更難得到存活的新生兒，因此，在保證母親安全的前提下，適當(dāng)延長(zhǎng)孕周，提高圍產(chǎn)兒的存活率，最大限度地爭(zhēng)取把握本次妊娠的期待療法已成為目前產(chǎn)科醫(yī)生探索的熱點(diǎn)。

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（責(zé)任編輯 張 煥）

Clinical A nalysis of 26 C ases of S evere P reeclam psia C om plicated by H ypoproteinaem ia

PU CuiFen1,LIU Jian2,ZHANG Jinghua1
（1.Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China;
2.The Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400010,China）

Objective：To analyze the pathogenesis and perinatal fetal outcome of severe preeclampsia complicated by hypoproteinaemia.MethodsSixty one cases of severe preeclampsia complicated bt hypoproteinaemia in the Obstetrical Department of The Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University were selected from January 2002 to December April 2009.Birth weight and perinatal mortality rate were investigated in two groups according to plasma-albumin on an empty stomach:hypoproteinemia group 26 cases（A）and non-hypoproteinemia group 35 cases（B）.ResultsNewborn infant weightwere significant lower in hypoproteinemia group compared with non-hypoproteinemia group （P<0.002）.Perinatal mortality rate was higher in hypoproteinemia group than in the non-hypoproteinemia group （P<0.01）.ConclusionThe data from fetal growth restriction，prematurity，low birth weight infant,dead fetus in uterus showed severe preeclampsia complicated by hypoproteinaemia is a serious disease that leads to poor perinatal fetal outcome.Early diagnose,combined therapy and proper termination of pregnancy are effective treatments.

severe preeclampsia;hypoproteinemia;combined therapy

R714.24+5

A

1672-2345（2010）12-0040-03

2010-09-28

2010-11-02

普翠芬，主治醫(yī)師，主要從事圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)研究.