七氟醚復(fù)合順式阿曲庫銨對全麻患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響

陽興 黃漫 王遠(yuǎn)勝

順式阿曲庫銨是一種新型強(qiáng)效中時(shí)效非去極化肌松藥，具有與阿曲庫銨類似的肌松效應(yīng)及代謝方式，其突出優(yōu)點(diǎn)是無明顯組胺釋放及對心血管系統(tǒng)影響輕微，無蓄積作用，是一種較理想的肌松藥[1-2]。七氟醚是一種較新的吸入麻醉藥，與其他吸入麻醉藥相比，其優(yōu)點(diǎn)是誘導(dǎo)迅速、刺激性小、芳香味，對呼吸道無刺激作用。溶解度低有較好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性，并且吸收和清除迅速[3]；血/氣分配系數(shù)低，起效迅速，在體內(nèi)幾乎無蓄積作用，易于麻醉調(diào)控，患者蘇醒質(zhì)量高，意識恢復(fù)好，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本文意在觀測七氟醚、異丙酚分別復(fù)合應(yīng)用順式阿曲庫銨對全麻患者術(shù)中血流動力學(xué)變化以及術(shù)后蘇醒的影響，以便為臨床麻醉提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例擇期全麻手術(shù)患者，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～65歲，體重指數(shù)18～25，術(shù)前肝、腎功能、電解質(zhì)正常，無神經(jīng)肌肉疾病病史，半年內(nèi)未使用過已知可影響肌松作用的藥物。預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間在2h以內(nèi)擬行下腹部手術(shù)者。隨機(jī)均分為丙泊酚組(Ⅰ組)和七氟醚組(Ⅱ組)各30例。

1.2 麻醉方法 患者均于術(shù)前30min肌注海俄幸30mg、苯巴比妥鈉0.1g，兩組全麻誘導(dǎo)均采用丙泊酚TCI起始濃度為1.0μg/mL，靶控濃度為4.0μg/mL，當(dāng)警覺/鎮(zhèn)靜評分(OAA/S)[4](見表1)為0～1時(shí)，分別給予芬太尼6μg/kg和順式阿曲庫銨0.3mg/kg。氣管插管后Ⅰ組以全憑靜脈麻醉維持，丙泊酚TCI2～3μg/mL，泵注瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min)及順式阿曲庫銨2～5μg/(kg·min)；Ⅱ組吸入1～1.3mAC[5]七氟醚，泵注瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min)及順式阿曲庫銨2～5μg/(kg·min)。調(diào)節(jié)藥物的用量使麻醉維持目標(biāo)BIS40～60[6]，血壓、心率在基礎(chǔ)值上下30%范圍波動。

1.3 監(jiān)測 用加速度儀(BIOMETER，丹麥)進(jìn)行肌松監(jiān)測，觀測肌松恢復(fù)情況。刺激電流60mA，波寬200μs，頻率2Hz。每兩次成串刺激間隔15s，測定上腕部尺神經(jīng)拇內(nèi)收肌的神經(jīng)肌肉傳遞功能。全麻誘導(dǎo)給順式阿曲庫銨前，肌顫搐高度(Th)定標(biāo)為100%，穩(wěn)定3min，術(shù)中連續(xù)監(jiān)測TOF。停肌松藥后記錄T1恢復(fù)25%、75%時(shí)間、TOF比值(T4/T1)至0.75的時(shí)間，恢復(fù)指數(shù)(T1從25%～75%時(shí)間)。監(jiān)測術(shù)中血壓、心率、氧飽和度(SpO2)，術(shù)畢應(yīng)用OAA/S標(biāo)準(zhǔn)。記錄丙泊酚-瑞芬太尼或七氟醚-瑞芬太尼停藥后達(dá)到4分以及以上的時(shí)間，即患者術(shù)畢蘇醒時(shí)間。

2 結(jié)果

兩組患者的性別年齡、體重指數(shù)、麻醉持續(xù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)中血流動力學(xué)變化亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表2)，兩組恢復(fù)指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表3)。兩組蘇醒時(shí)間Ⅰ組比Ⅱ組延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表4)。

3 討論

T4/T1≥0.75提示臨床肌張力基本恢復(fù)，此時(shí)抬頭試驗(yàn)?zāi)芫S持5s或更長時(shí)間，而肺活量和吸氣力能恢復(fù)到正常水平，T4/T1比例至少要超過0.8，但近年來有人提出應(yīng)將神經(jīng)肌肉恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)定為T4/T1≥0.9[7]。殘余肌松可增加患者嘔吐誤吸、肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[8]，還可以出現(xiàn)復(fù)視及視力障礙、吞咽無力等不良反應(yīng)。因此，全麻后患者應(yīng)盡快消除肌松藥的殘余作用，使肌張力恢復(fù)正常，可減少術(shù)后并發(fā)癥。阿曲庫銨起效迅速、維持時(shí)間短，但其存在組胺釋放作用強(qiáng)和血流動力學(xué)改變等缺陷。而維庫溴銨維持時(shí)間較長，隨著手術(shù)時(shí)間延長其用量的增加，蓄積作用明顯，其殘余肌松作用成為患者術(shù)后蘇醒的隱患。順式阿曲庫銨的推薦劑量范圍內(nèi)，藥代動力學(xué)(藥動學(xué))特征可預(yù)測性好，劑量0.1～0.4mg/kg(2～8ED95)，藥動學(xué)特征與劑量無關(guān)。與阿曲庫銨一樣，為非器官依賴性，主要通過Hofmann方式代謝。在不同患者其藥動學(xué)差異很小，這些微小差異僅引起肌松起效時(shí)間輕微變化，而對肌松恢復(fù)過程無影響，因此可安全用于臨床，包括老年、小兒(2～12歲)患者和肝、腎功能受損、嚴(yán)重心血管患者以及ICU患者。與阿曲庫銨相比，順式阿曲庫銨的突出優(yōu)點(diǎn)是無組胺釋放作用，這一點(diǎn)在動物實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)均得到證實(shí)，從而避免了前述心血管反應(yīng)。在心血管患者手術(shù)中應(yīng)用，具有極大的安全性，心血管穩(wěn)定性可與維庫嗅銨相媲美。

表1 OAA/S評分標(biāo)準(zhǔn)

表2 兩組血流動力學(xué)變化比較(n=30，±s)

表2 兩組血流動力學(xué)變化比較(n=30，±s)

注: 1mmHg=0.133kPa，MAP(平均動脈壓)。

指標(biāo) 組別 初始 10min 30min 1h 2h MAP(mmHg) Ⅰ組 91±4 88±3 93±3 90±4 89±4Ⅱ組 94±5 89±4 90±5 90±5 91±5 HR(次/min) Ⅰ組 70±5 66±5 69±4 65±5 69±4Ⅱ組 71±5 67±6 70±4 70±5 68±5

表3 兩組患者肌松效應(yīng)比較(±s)

表3 兩組患者肌松效應(yīng)比較(±s)

注:與Ⅰ組比較，P＞0.05。

組別 T1恢復(fù)25% T1恢復(fù)75% 恢復(fù) T4/T1-0.75的時(shí)間(min) 的時(shí)間(min) 指數(shù)Ⅰ組 35.07±9.82 43.11±8.71 11.05±1.22 45.06±9.00Ⅱ組 36.17±8.02 49.11±8.96 12.09±1.71 46.07±8.99

表4 兩組患者蘇醒時(shí)間比較(±s)

表4 兩組患者蘇醒時(shí)間比較(±s)

注:與Ⅰ組比較，P＜0.05。

組別時(shí)間(min)Ⅰ組 12±1.9Ⅱ組 6±3.0

鹵族吸入麻醉藥對非去極化型肌松藥的量效及時(shí)效均有不同程度的影響，主要表現(xiàn)在吸入麻醉藥可加強(qiáng)肌松藥的作用強(qiáng)度及延長其作用時(shí)間[9]。而七氟醚作為一種新型的鹵族吸入麻醉藥，它對呼吸道無刺激作用，減少了應(yīng)用七氟醚作誘導(dǎo)時(shí)引起的惡心、嘔吐、嗆咳等不良反應(yīng)；血/氣分配系數(shù)低，起效迅速，在體內(nèi)幾乎無蓄積作用，易于麻醉調(diào)控，患者蘇醒質(zhì)量高，意識恢復(fù)好，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)七氟醚同其他吸入麻醉藥一樣，可加強(qiáng)肌松藥的作用強(qiáng)度，因此可以減少術(shù)中順式阿曲庫銨的應(yīng)用、縮短患者術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間。七氟醚還有一定的鎮(zhèn)痛效果，從而減少芬太尼類阿片受體的應(yīng)用。它對血流動力學(xué)影響小，適合于臨床多種手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)和維持。本研究意在觀測兩組患者蘇醒質(zhì)量，因此沒有使用七氟醚來誘導(dǎo)而均用丙泊酚誘導(dǎo)。本研究表明，兩組血流動力學(xué)變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，對時(shí)間在2h左右的中短小手術(shù)而言，積極調(diào)控七氟醚的量及停藥時(shí)間，與丙泊酚比較，對殘余肌松藥作用時(shí)效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明七氟醚對順式阿曲庫銨的殘余肌松作用影響不大。在中短效手術(shù)的麻醉中，七氟醚的蘇醒很迅速[10]，而較長時(shí)間的麻醉要超過5h患者蘇醒才會逐漸延遲[11-12]。而丙泊酚由于個(gè)體差異而出現(xiàn)預(yù)測靶濃度和實(shí)際靶濃度的偏離，導(dǎo)致麻醉深度的不平穩(wěn)。另外，長時(shí)間的輸注后體內(nèi)蓄積會導(dǎo)致蘇醒延遲。同時(shí)，丙泊酚以鎮(zhèn)靜作用為主，只有一定的鎮(zhèn)痛作用，沒有肌肉松弛作用，這勢必會加大手術(shù)中鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛藥的應(yīng)用，從而影響呼吸的恢復(fù)，在長時(shí)間手術(shù)中更明顯。本研究是針對實(shí)施中短手術(shù)的患者而言的，提示兩組蘇醒時(shí)間Ⅰ組比Ⅱ組延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，七氟醚復(fù)合順式阿曲庫銨麻醉，患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)畢蘇醒早，自主呼吸恢復(fù)時(shí)間短，即七氟醚不延長順式阿曲庫銨的殘余肌松作用。因此，七氟醚是較為理想的吸入麻醉藥，復(fù)合順式阿曲庫銨可廣泛應(yīng)用于中短小手術(shù)的麻醉。

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