MSCTA三維重建技術(shù)在急性肺動脈栓塞診斷中的應(yīng)用

梁文釗 靳倉正

肺動脈栓塞是指內(nèi)源性或外源性栓子栓塞肺動脈或其分支而引起循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。急性肺栓塞發(fā)病急、癥狀重、病情兇險，如不及時行抗凝溶栓治療，病死率極高[1]。最近國內(nèi)學(xué)者的研究報告指出，近年來在國內(nèi)估計每年約有10～15萬新發(fā)病患者，其發(fā)病率僅次于缺血性心臟病和高血壓。我國由于對肺栓塞缺少易為患者接受的檢查手段和足夠的警惕而被認(rèn)為是少見病。但近年來越來越多的資料表明，急性肺動脈栓塞也是我國一種比較常見的死亡率較高的危重疾病。尤其是多層螺旋CT增強掃描血管三維重建技術(shù)(MSCTA)的應(yīng)用，使該病在國內(nèi)的檢出率逐漸增高。作者應(yīng)用8排螺旋CT增強掃描檢出肺動脈栓塞20例，現(xiàn)分析總結(jié)其CT圖像，探討多層螺旋CT增強掃描血管三維重建技術(shù)(MSCTA)在急性肺動脈栓塞診斷中的價值。

資料與方法

本組病例采集于從2008年6月至2009年6月我院急診科與ICU科收治的急性肺動脈栓塞病例。本組20例中男11例，女9例，年齡39～74歲，平均54歲。臨床癥狀：呼吸困難19例，胸悶18例，胸痛15例，咳嗽咯痰9例，咯血5例。采用美國通用醫(yī)療公司（GE）Light speed8層螺旋CT，患者取仰臥位，掃描范圍從肺尖至膈面水平，層厚2.5～3.75mm。采用CT專用高壓注射器肘靜脈注入碘海醇（300mgI/ml）100ml，注射速度為3～3.5ml/s，對比劑注入后延遲25s開始掃描。每位患者常規(guī)掃描后,其圖像再作二次拆薄重建，重建層厚及間距為1.25mm。將拆薄重建后的圖像傳到ADW4.3工作站進行圖像后處理；重建圖像的方法:均分別采用多平面重建(multiplanar reconstruction,MPR)、表面遮蓋顯示(surface shaded display,SSD)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)及容積再現(xiàn)(volume rendering technique,VRT)進行觀察，圖像觀察評價,由3位副主任醫(yī)師以上的放射診斷醫(yī)師組成的評定小組成員分別單獨閱片評定、計分，然后，再由小組長匯集統(tǒng)計資料。圖像分析包括：（1）血管三維重建圖像的陽性率，臨床診斷符合率；（2）肺動脈內(nèi)充盈缺損的部位及類型、栓塞動脈的數(shù)量；（3）受累肺動脈擴張與否、是否合并肺梗死及其他肺實質(zhì)變、胸腔積液、心包積液、縱隔及胸壁病變等。

結(jié)果

1.本組急性肺動脈栓塞20例，用多排螺旋CT增強掃描血管三維重建技術(shù)(MSCTA)圖像診斷顯示陽性的為19例，陽性率為95%。與臨床診斷符合為18例，臨床診斷符合率為90%。

2.肺動脈栓塞的部位 20例受累及肺動脈共89支，其中主肺動脈3支，左肺動脈10支，右肺動脈17支，葉或段肺動脈59支。

圖1 MPR軸位影像，顯示雙側(cè)肺動脈主干內(nèi)血栓形成

3.肺動脈栓塞直接征象 增強圖像顯示血栓在肺動脈內(nèi)呈不規(guī)則、條形、斑片狀充盈缺損。表現(xiàn)為中心性充盈缺損、部分性充盈缺損、附壁性充盈缺損、完全阻塞性充盈缺損4種形式。（1）中心性充盈缺損者10例，血栓位于血管腔中心呈長條狀與血管腔平行，周圍有對比劑繞流呈“軌道征”；（2）部分性充盈缺損者3例，栓子位于血管腔一側(cè)，對側(cè)充盈高密度對比劑；（3）附壁性充盈缺損者4例，血栓與血管壁黏連，血管中心為高密度對比劑，而周圍環(huán)繞低密度栓子；（4）完全阻塞性充盈缺損3例，多為肺葉肺段動脈內(nèi)栓塞，栓塞的血管呈低密度而無對比劑充盈。

圖2 MPR冠狀位、矢量位影像，顯示雙側(cè)肺動脈主干內(nèi)血栓形成

圖3 MSCTA-3D影像，顯示雙側(cè)肺動脈主干內(nèi)血栓形成，呈充盈缺損表現(xiàn)

4.肺動脈栓塞間接征象 ⑴肺動脈高壓9例，表現(xiàn)為肺門動脈增寬；⑵局限性肺紋理稀疏16例；⑶肺梗死5例，表現(xiàn)為肺實質(zhì)內(nèi)邊緣模糊的三角形陰影，基底位于胸膜，尖端指向肺門；⑷胸腔積液8例；心包積液5例。

討論

1.MSCTA的優(yōu)點（1）掃描速度快：多排螺旋CT具有卓越的時間分辨率，全面提升了掃描速度，可在10s內(nèi)完成整個肺部掃描。在保持同樣層厚、覆蓋同樣長度的條件下，其掃描時間為單層螺旋CT的1/32、4層螺旋CT的1/4，故可大大提高增強效果和提高肺動脈栓塞的顯示率；（2）進一步減薄層厚：因其采用更薄的掃描層厚，增加了Z軸方向上的采樣密度，在圖像后處理中明顯提高各種重組或重建的空間分辨率，提高了二維及三維成像的質(zhì)量，將肺動脈栓塞的部位和程度以更直觀的顯示方式提供給臨床醫(yī)師；（3）后處理技術(shù)作用重大：后處理技術(shù)中以MPR、MIP顯示肺動脈栓塞的病變?yōu)榧?，二者均可清晰顯示栓子的存在范圍和程度，其優(yōu)勢在于提高段和亞段肺栓子的發(fā)現(xiàn)率。1～5mmMPR進行多視角多平面成像，沿肺動脈及栓子長軸重建圖像，可觀察到各級肺動脈管腔及栓子的形態(tài)，評價肺動脈管腔狹窄程度、管壁及栓子的密度等。MIP具有MPR同等的價值，VRT可觀察全肺血管及栓子的空間結(jié)構(gòu)關(guān)系；（4）不受呼吸時限的影響：它可用1.25mm的分辨率掃描，在很短的1次屏氣時間內(nèi)僅用不到10s的時間掃完整個胸部，CTPA檢查時注意訓(xùn)練患者呼吸，一般不會出現(xiàn)呼吸偽影，即使出現(xiàn)也不會影響肺動脈栓塞診斷；（5）減少對比劑用量：因其掃描速度快，可節(jié)約對比劑用量，減少副反應(yīng)的發(fā)生。本組均使用對比劑（碘海醇300mgI/ml）80～90ml，達到良好的增強效果，因此優(yōu)化對比劑的應(yīng)用可提高診斷率[7,9]。

2.MSCTA對急性肺動脈栓塞診斷的價值 急性肺動脈栓塞是嚴(yán)重威脅患者生命且死亡率較高的一種危重病，在臨床死因中僅次于腫瘤、心肌梗死而居于第三位，國內(nèi)尚無確切的流行病學(xué)資料，長期以來其漏診、誤診率較高[2,3]。在臨床上該病表現(xiàn)多樣，缺乏特異性和敏感性，已診斷為肺栓塞的患者中多數(shù)胸片上無陽性征象。傳統(tǒng)的血管造影歷來被認(rèn)為是肺動脈栓塞唯一可靠的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但由于具有創(chuàng)傷性，易引發(fā)并發(fā)癥，臨床上不能廣泛應(yīng)用[4]。MSCTA增強掃描作為一種患者容易接受的無創(chuàng)快捷、安全有效的檢查方法。敏感性高、特異性強，檢測肺動脈主干、葉段動脈血栓的敏感性為86%～100%，特異性達92%～100%。因其可直接觀察病變范圍和程度，大大提高了肺動脈的顯示和小栓子的發(fā)現(xiàn)率。目前已將MSCTA增強掃描取代肺動脈造影，作為肺動脈栓塞的常規(guī)首選檢查手段[5,6]。

3.MSCTA三維重建技術(shù)重建圖像方法的應(yīng)用比較MSCTA圖像后處理具有多種技術(shù)方法，各種技術(shù)方法應(yīng)該取長補短，綜合應(yīng)用，任何一種后處理方法都不是唯一的。（1）顯示肺動脈血栓栓子的密度，測量栓子的徑線大小、肺動脈徑線大小，使用最大密度投影法（MIP）較好。缺點是二維顯示缺乏立體感，其圖像的三維空間性及整體性不如容積再現(xiàn)法（VRT）。（2）多平面重建法（MPR）可在不同的方位較好地顯示肺動脈血栓的栓子影像，特別是能在冠狀位、矢狀位、斜位顯示肺動脈血栓栓子在肺動脈主干與分支內(nèi)的解剖形態(tài)，肺動脈被血栓梗塞的程度。缺點是二維顯示缺乏立體感，其圖像的三維空間性及整體性不如容積再現(xiàn)法（VRT）。（3）容積再現(xiàn)法（VRT）可以較逼真、立體地顯示肺動脈血栓的栓子立體影像，并能較好地顯示肺動脈血栓栓子在肺動脈主干與分支內(nèi)的解剖形態(tài)，肺動脈被血栓梗塞的程度。此外，還能較好地顯示心臟、主動脈、肺動、靜脈的三維立體空間關(guān)系，顯示肺動脈主干與分支狹窄程度與被血栓梗塞的程度優(yōu)于最大密度投影法（MIP）和多平面重建法（MPR）。缺點是顯示肺動脈血栓栓子的密度、形態(tài)、大小不如最大密度投影法（MIP）。（4）表面遮蓋顯示法（SSD）可以較好地顯示肺、肺動靜脈、氣管與支氣管的表面情況，了解肺梗塞、肺不張、阻塞性肺炎與肺、肺動靜脈的關(guān)系。缺點是顯示肺動脈血栓栓子的密度、形態(tài)、大小不如最大密度投影法（MIP）。其圖像的三維空間性及整體性不如容積再現(xiàn)法（VRT）[6,8]。

4.MSCTA應(yīng)用時需注意的問題,⑴熟知肺血管解剖關(guān)系：明確肺動、靜脈斷面解剖、肺門淋巴在薄層掃描和多層重建中的表現(xiàn)，勿將靜脈當(dāng)成動脈，淋巴結(jié)勿認(rèn)為栓塞；⑵選擇最佳掃描延遲時間：多排螺旋CT為掃描速度快，掃描時間4～5s，因此延遲時間應(yīng)推遲，結(jié)合掃描時間、對比劑注射流率和劑量以及患者的心功情況，本組采用掃描延遲時間25s，獲得了較好效果；⑶掃描方向可從足側(cè)向頭側(cè)，可以防止腔靜脈高密度造影劑產(chǎn)生的條狀偽影；⑷層厚應(yīng)薄，以利于肺葉、段動脈內(nèi)栓子的顯示；⑸適當(dāng)?shù)拇皩?、窗位：本組窗寬為300，低窗位（40～80HU）觀察亞段及分支肺動脈，高窗位（100～200HU）觀察段以上肺動脈[8,10]。

MSCTA增強掃描具有無創(chuàng)、快速、敏感度和特異性高以及工作站后處理功能強大等優(yōu)點，可直接顯示栓子的形態(tài)、部位、病程長短及其間接征象，同時可以診斷胸部其他與肺栓塞有類似癥狀的疾病，起到鑒別診斷的作用，是診斷急性肺動脈栓塞可靠且直觀的檢查方法。

[1]臧任麗，孫國超，楊有萬，等.急性肺動脈栓塞的螺旋CT診斷[J].中國CT和MRI雜志，2006, 4(1): 38-39.

[2]馬展鴻，戴汝平，曹程，等.電子束CT在肺動脈血栓栓塞癥診斷中的應(yīng)用[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2005, 28(9): 590-595.

[3]孫興旺，陶 冉，崔進國，等.增強螺旋CT和肺動脈造影在肺動脈栓塞診斷和治療中的應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2006, 31(3): 256-257.

[4]龐閩廈.16層螺旋CT肺動脈造影圖像質(zhì)量的影響因素研究[J].醫(yī)學(xué)影像雜志，2006, 16(2): 172-175.

[5]周旭輝，李子平，譚國勝，等.急性大面積肺動脈血栓栓塞癥溶栓治療的動態(tài)CT觀察[J].中華放射學(xué)雜志，2005，39(3)：256-261.

[6]袁濤，于鐵鏈，吳琦，等.肺動脈栓塞的螺旋CT肺動脈造影征象、分型及演變[J].臨床放射學(xué)雜志，2004，23(9)：762-766.

[7]周旭輝，李菁，李子平，等.肺動脈栓塞中發(fā)生肺梗死的CT表現(xiàn)及相關(guān)因素分析[J].中華放射學(xué)雜志，2006，40(5)：502-506.

[8]李永忠, 李坤成, 劉健, 等.亞秒級螺旋CT肺動脈造影檢測段與亞段肺動脈[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2001, 17(12): 1167-1169.

[9]王青, 馬祥興, 李傳福, 等.16層螺旋CT肺血管造影在肺動脈栓塞診斷中的應(yīng)用[J].中華放射學(xué)雜志, 2004, 38(7): 711-713.

[10]趙力, 朗志瑾, 伍建林, 等.多層螺旋CT在肺動脈栓塞診斷中的應(yīng)用價值[J].中華放射學(xué)雜志, 2003, 37(4): 307-310.