足三里穴位注射部位的深淺與治療慢性腹瀉臨床療效關(guān)系的研究

鄭敏麟，陳 躍

（福建中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結(jié)合學院，福建 福州350108）

足三里穴為足陽明胃經(jīng)的合穴，是臨床治療胃腸疾病的要穴，能理脾胃、和腸消滯，故有“肚腹三里留”的說法。針灸有“寧失其穴，勿失其經(jīng)”之說，但體表取穴準確也不一定能確保療效。動物實驗和人體生理學試驗的研究結(jié)果均表明，穴位是一個距體表有一定深度的三維空間結(jié)構(gòu)。因此，為確保針灸取得較好療效，取穴除了要根據(jù)體表標志準確定位外，進針的角度和深度更是決定針灸療效的關(guān)鍵因素。在臨床實踐中，我們通過穴位注射足三里穴部位深淺的不同，觀察其治療慢性腹瀉患者的療效差異，以驗證穴位注射的深淺是影響臨床療效的一個關(guān)鍵因素，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

70例病例均來自門診患者，均符合納入標準，其中男48例，女22例；年齡最小18歲，最大45歲，平均37.2歲；病程最短8個月，最長4年，平均1年3個月。隨機分為兩組，其中對照組30例，治療組40例。兩組病例在性別、年齡、病程、病情嚴重程度等方面經(jīng)統(tǒng)計學分析差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

根據(jù)《內(nèi)科疾病診斷標準》［1］中關(guān)于慢性腹瀉的相關(guān)診斷標準進行診斷。

1.3 納入標準

符合上述診斷標準，無腸道器質(zhì)性病變，無其他嚴重基礎(chǔ)疾病，并能按時堅持進行穴位注射的患者。

1.4 排除標準

不符合上述診斷標準的患者，或符合上述診斷標準但有腸道器質(zhì)性病變或其他嚴重基礎(chǔ)疾病的患者，或不能堅持按時進行穴位注射的患者。

2 治療方法

治療組取平臥位，用帶5號針頭的5 mL一次性牙科麻醉注射器，抽吸維生素B1、維生素B6注射液各100 mg、維生素B12注射液總共5 mL，一側(cè)足三里穴常規(guī)局部皮膚消毒后，垂直進針（根據(jù)患者體形胖瘦，治療組垂直進針深度為（3±0.5）cm，回抽無回血后，緩慢注入2.5 mL藥液，注射完畢用干棉簽按壓針口并輕揉局部，使藥液滲透均勻，然后以同樣方法將另一半藥液注射對側(cè)足三里。每3 d 1次，連續(xù)5次為1個療程。在治療過程中禁辛辣刺激、酒和冷飲，注意按時起居，盡量保持心情舒暢。1個療程后停止治療，觀察療效。對照組除垂直進針深度為（0.8±0.3）cm外，其余方法均同治療組。觀察和記錄兩組病例治療前后糞便的性狀和次數(shù)及全身癥狀的改變。

3 結(jié) 果

3.1 療效標準

參照1998年全國腹瀉病防治會議制訂的療效標準［2］。顯效：治療后，糞便性狀及次數(shù)恢復正常，全身癥狀消失。有效：治療后，糞便性狀及次數(shù)明顯好轉(zhuǎn)，全身癥狀明顯改善。無效：治療后，糞便性狀及次數(shù)與全身癥狀無好轉(zhuǎn)，甚至惡化。

3.2 療效觀察

對照組治療后總有效率為63.3%，治療組治療后總有效率為97.5%，兩組病例治療后總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），說明治療組療效優(yōu)于對照組。結(jié)果見表1。

表1 兩組病例治療后療效比較 ［例（%）］

4 討 論

以往的實驗表明，足三里穴的最有效一刺激的解剖三維結(jié)構(gòu)是小腿骨間膜前的腓深神經(jīng)及脛前動脈。

有研究報道，針刺足三里所產(chǎn)生的信號是通過腓深神經(jīng)和脛前動脈壁上的內(nèi)臟神經(jīng)叢上傳，其傳入沖動在脊神經(jīng)節(jié)、脊髓背角、延髓等不同中樞水平與胃腸等內(nèi)臟器官的感覺傳入?yún)R聚，使足三里這一穴位的針刺刺激信號與胃腸功能的調(diào)節(jié)之間建立起特異的聯(lián)系［3-6］。 席時元等［7］研究發(fā)現(xiàn)，通過高位阻斷動物后肢的全部軀體神經(jīng)和血管壁神經(jīng)的傳導，電針足三里穴的作用完全消失。證明電針足三里穴的治療刺激是通過軀體神經(jīng)和血管壁神經(jīng)叢兩條神經(jīng)通路傳入。除此之外，別無其他未被提示的非神經(jīng)的經(jīng)絡(luò)特殊傳導途徑。有人分別刺激足三里穴區(qū)各構(gòu)造成分（皮膚、脛前肌、腓深神經(jīng)及脛前動脈）的結(jié)果表明，上述各成分對增強小腸運動效應均有關(guān)系，但以刺激脛前動脈和腓深神經(jīng)最為顯著，而皮膚并非主要作用部位［7］。樓新法等［8］對尸體解剖的研究結(jié)果表明，直刺進針時，由皮膚到骨間膜的深度為（2.22±0.31）cm，達到此深度時針體在骨間膜淺層可刺中脛前動脈和腓深神經(jīng)的扇形分支。由皮膚到脛骨后肌后緣的深度為（4.42±0.53）cm，針體穿過骨間膜和脛骨后肌后（深度約為5cm）可刺中含有脛神經(jīng)和脛后血管的血管神經(jīng)束。針刺足三里穴的適宜深度為2.22 cm，最大深度為4.42 cm，穴位注射時直刺或略偏脛骨方向，接近與脛骨內(nèi)側(cè)面平行進針，同時進針深度一般不超過5 cm較為安全。根據(jù)我們臨床操作中的經(jīng)驗，足三里穴垂直進針的深度為 （3±0.5）cm時可取得最佳療效。

綜合以上的研究和我們臨床實踐的成果，我們認為，足三里穴的針刺或穴位注射，最佳深度應到達骨間膜前方，這樣可以最大程度地刺激脛前動脈和腓深神經(jīng)的扇形分支，使足三里這一穴位的針刺刺激信號達到最大，從而獲得最佳療效。如果針體再深入，穿過骨間膜和脛骨后肌后，可能刺傷含有脛神經(jīng)和脛后血管的血管神經(jīng)束，同時超出了足三里穴的區(qū)域深度。我們認為，小腿骨間膜后的區(qū)域應屬足太陽膀胱經(jīng)，如果針體再深入，穿過骨間膜和脛骨后肌到達脛神經(jīng)和脛后血管的血管神經(jīng)束，在針刺方面應該屬于穴位透刺的范疇，如果是穴位注射，把藥物注射到了小腿骨間膜后的區(qū)域，則盡管體表取穴是正確的，但事實上是“既失其穴，又失其經(jīng)”，達不到應有的療效。

根據(jù)我們對足三里穴臨床操作的經(jīng)驗，因為患者的胖瘦不同，一般針刺深淺在（3±0.5）cm，取得最佳針感和最好療效。雖然樓新法等［8］對尸體解剖的研究結(jié)果表明，直刺進針時，由皮膚到骨間膜的深度為（2.22±0.31）cm，但考慮到他是在尸體標本上測量的，尸體標本在固定過程中存在脫水等因素，故測量得到的數(shù)據(jù)比在活體上的實際距離要淺。

我們臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，當我們用注射針在足三里穴進針進行深刺（深度為2.5 cm～3.5 cm）時，當針尖達到正確位置，輕微提插后患者就能立即產(chǎn)生明顯的針感，并有向腳踝前側(cè)或外側(cè)放射的得氣感（進行足三里穴深部穴位注射時反復提插捻轉(zhuǎn)被禁止，因為反復提插捻轉(zhuǎn)有可能損傷腓深神經(jīng)和脛前動、靜脈），回抽無回血后，緩慢注入維生素B族注射液。如果注射部位準確無誤，患者一般會訴被注射的局部無明顯酸脹痛感，而在同側(cè)腳踝前側(cè)或外側(cè)出現(xiàn)明顯的酸脹感，原因是傳導腳踝感覺的腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)處在同一脊髓節(jié)段，我們把藥物準確注射到了腓深神經(jīng)或其扇形分支處，其產(chǎn)生的強烈刺激引發(fā)了腳踝部的牽涉痛，這就和膽囊炎或膽結(jié)石時右肩部會出現(xiàn)牽涉痛的原理是一樣的，這也是我們把藥物注射到了準確解剖部位（脛前動脈和腓深神經(jīng)附近）的一個有力證明。

當我們用注射針在足三里穴進針進行淺刺 （深度小于1.5 cm）時，患者沒有明顯得氣的感覺，回抽無回血后，注入同樣的注射液后，患者被注射的局部出現(xiàn)明顯的酸脹痛感，但在同側(cè)腳踝前側(cè)或外側(cè)卻無任何的酸脹感。張通等［9］發(fā)現(xiàn)，深刺（深度為3 cm～4 cm）足三里得氣3 min后，脛前動脈血流動力學變化與針刺前相關(guān)指標比較差異有統(tǒng)計學意義；而淺刺（深度為3 mm）足三里則差異無統(tǒng)計學意義。這也與我們的研究結(jié)果相吻合。

臨床上有因足三里藥物注射損傷腓深神經(jīng)、脛神經(jīng)引起小腿肌功能障礙以及藥物注入脛前動脈引起血栓閉塞性脈管炎造成肢端壞死、截肢的報道。因此，一些臨床醫(yī)生對足三里不敢適度深刺，導致得不到應有的療效，這種因噎廢食的做法是錯誤的。我們認為，在臨床中要掌握：①體表定位準確，這是最基本的條件。②根據(jù)患者的胖瘦不同，一般針刺深度在（3±0.5）cm。針體到皮下2 cm后，進針應緩慢，盡量一步到位，減少提插的次數(shù)且提插的動作一定要輕柔 （因為腓深神經(jīng)表面有致密結(jié)締組織形成的神經(jīng)外膜的保護，而脛前動脈的管壁厚而富有彈性，只要掌握本條要點，就算偶有刺中也會滑開，一般不會造成傷害）。③一定要先回抽無回血后，再緩慢注入藥液 （脛前靜脈的管壁薄，有可能刺入血管內(nèi)，遇到這種情況只要稍微后退針體，再回抽無回血即可注射）。④穴位注射液的選擇：如果注射液的酸堿度過高，濃度過高、過低，或藥物本身具有神經(jīng)毒性時，易造成神經(jīng)的損傷。故穴位注射液應選用濃度適中、刺激性小、pH值接近中性、容易吸收、制劑純的藥物。我們認為，穴位注射最主要的是利用穴位的治療作用，而利用藥物本身的治療作用是次要的。維生素B族能對穴位形成明顯的酸脹刺激，但對局部的肌肉、神經(jīng)和血管又無任何副作用，且維生素B1、維生素B12對神經(jīng)還有營養(yǎng)作用，能治療末梢神經(jīng)炎，故是首選的理想穴位注射藥物。

［1］戴瑞鴻.內(nèi)科疾病診斷標準［M］.上海：上?？萍冀逃霭嫔?，1991：242.

［2］方鶴松，魏承毓，段恕誠，等.腹瀉病療效判斷標準的補充建議［J］.臨床兒科雜志，1998，16（6）：358.

［3］段淑香，王東巖.針刺足三里影響胃運動神經(jīng)的研究概況［J］.針灸臨床雜志，1999，15（2）：50.

［4］李瑞午，李翠紅，汪智民.足三里穴區(qū)不同層次感覺和運動神經(jīng)元的節(jié)段性分布研究［J］.中國針灸，2000，20（3）：161.

［5］韓萍.足三里-胃腸機能相關(guān)及其反射途徑的研究進展［J］.皖南醫(yī)學院學報，2001，20（4）：302.

［6］逯波，晉志高，蔡虹，等.新生大鼠足三里穴區(qū)感覺神經(jīng)元的節(jié)段性分布［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2002，8（9）：61.

［7］席時元，陶之理.“足三里”穴傳入途徑的探討［J］.針刺研究，1982，10（1）：66-69.

［8］樓新法，楊新東，蔣松鶴，等.足三里穴進針角度和深度的研究［J］.中國針灸，2006，26（7）：483-486.

［9］張通，公維軍，李雪梅，等.針刺足三里穴時脛前動脈血流動力學變化的初步研究［J］. 中國康復理論和實踐，2009，15（7）：646-648.