冠脈造影陰性與陽性胸痛患者心理狀況研究

郝 芳

胸痛是臨床常見的主訴,如伴有冠心病的危險(xiǎn)因素常被懷疑心絞痛可能。冠狀動(dòng)脈造影檢查是目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn),已被廣泛應(yīng)用于此類患者的診斷中。但超過一半的胸痛患者冠脈造影并未發(fā)現(xiàn)明顯異常[1],其胸痛原因不能用“冠心病”來解釋,其中部分患者反復(fù)就醫(yī),甚至多次進(jìn)行冠脈造影檢查,均未發(fā)現(xiàn)血管明顯狹窄,造成患者精神和醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān),那么此類患者胸痛的真正原因何在?Katon等[2]發(fā)現(xiàn)冠脈造影結(jié)果陰性的胸痛患者中驚恐發(fā)作和重癥抑郁的發(fā)病率高于冠脈造影結(jié)果陽性的胸痛患者。在冠脈正常組,生存時(shí)間內(nèi)抑郁的發(fā)病率也明顯高于冠脈異常組。Dammen等[3]也報(bào)道在非冠心病患者中焦慮障礙發(fā)病率更高,胸痛病史更長,且多表現(xiàn)為不典型胸痛。因此,本研究通過分析疑診為冠心病于本院行冠脈造影檢查患者的臨床資料,癥狀自評量表(SCL-90)來比較冠脈造影陰性與冠脈造影陽性患者的臨床資料特點(diǎn)及心理健康狀況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選2008年6月—2009年5月主訴為胸悶、胸痛,門診擬診為“冠心病”于本院行冠脈造影檢查患者共132例。排除標(biāo)準(zhǔn):有其他明確器質(zhì)性軀體疾病所致胸悶、胸痛,如肥厚梗阻性心肌病、主動(dòng)脈瓣疾病、高血壓性心臟病和反流性食管炎等。既往已明確冠心病。急性心肌梗死或陳舊性心肌梗死者。合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。既往接受過抗焦慮抑郁治療者。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動(dòng)脈造影 采用Judkins法,分別進(jìn)行多角度選擇性左、右冠狀動(dòng)脈造影。結(jié)果以用直徑法估測右冠、左主干、左前降支、左回旋支及其大分支中任一支狹窄≥50%既診斷冠心病。

1.2.2 心理健康狀況評估 冠脈造影檢查完成第2天在醫(yī)師指導(dǎo)下(明確解釋填寫量表的方法和注意事項(xiàng))由入選患者填寫SCL-90自評量表,包括軀體化、強(qiáng)迫、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)及精神病性 9個(gè)因子。量表共 90個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目采用 5級(jí)評分制:無癥狀 1分;輕度 2分;中度 3分;偏重4分;嚴(yán)重5分。

1.2.3 危險(xiǎn)因素 高血壓病采用美國JNC-4指南標(biāo)準(zhǔn),為連續(xù)2次在靜息狀態(tài)下收縮壓(SBP)≥140mm Hg(1mmHg=0.133 k Pa)和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg,或有明確高血壓病史;2型糖尿病診斷采用美國糖尿病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn),為餐后8h空腹靜脈血糖≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h靜脈血糖≥11.1 mmol/L,或有明確2型糖尿病史;吸煙定義為每天吸煙≥1支,連續(xù)吸煙一年以上。血膽固醇(TC)＞5.20 mmol/L為增高;血三酰甘油(TG)＞1.70 mmol/L為增高;低密度脂蛋白(LDL)＞3.12 mmol/L為增高;高密度脂蛋白(HDL)＜1.04 mmol/L為降低。

1.2.4 胸痛定義 典型心絞痛:勞累、情緒激動(dòng)時(shí)心前區(qū)壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛,休息或含服硝酸甘油5 min內(nèi)緩解。不典型心絞痛:針刺痛,燒灼痛或隱痛,呈心前區(qū)點(diǎn)狀或片狀分布,與體力活動(dòng)無關(guān),與情緒不佳、緊張、睡眠不好有關(guān),休息不能緩解或活動(dòng)后胸痛癥狀緩解,或含服硝酸甘油10 min以上緩解。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,用 t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)分析兩組臨床資料的差異,用秩和檢驗(yàn)比較兩組SCL-90量表因子得分差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 冠脈造影陰性組年齡明顯低于冠脈造影陽性組,冠脈造影陰性組女性比例較陽性組高,冠脈造影陰性組不典型心絞痛癥狀比例高于陽性組,且以上三項(xiàng)兩組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 冠脈造影陽性組和冠脈造影陰性組臨床資料比較

2.2 兩組心理健康狀況比較 冠脈造影陰性組SCL-90各因 子均分都高于冠脈造影陽性組(見表2)。

表2 冠脈造影陽性組和冠脈造影陰性組SCL-90量表因子評分比較(+s) 分

表2 冠脈造影陽性組和冠脈造影陰性組SCL-90量表因子評分比較(+s) 分

組別 n 軀體化 強(qiáng)迫 人際關(guān)系 抑郁 焦慮 敵對 恐怖 偏執(zhí) 精神病冠造陽性組 64 1.72±0.54 1.56±0.53 1.39±0.46 1.48±0.48 1.41±0.48 1.46±0.43 1.17±0.35 1.28±0.42 1.22±0.35冠造陰性組 68 2.05±0.69 1.88±0.67 1.63±0.67 1.78±0.66 1.85±0.70 1.75±0.58 1.36±0.62 1.54±0.61 1.54±0.61

2.3 兩組SCL-90量表因子評分比較 除人際關(guān)系因子外軀體化、強(qiáng)迫、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)及精神病性因子兩組秩和檢驗(yàn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3),說明冠脈造影陰性組較冠脈造影陽性組存在明顯心理問題。

表3 冠脈造影陽性組和冠脈造影陰性組SCL-90量表因子得分秩和檢驗(yàn)比較

3 討 論

在因胸痛而行冠狀動(dòng)脈造影的患者中,有高達(dá)39%的病例造影結(jié)果顯示為正常冠脈[4]。本研究顯示為51.5%,其胸痛原因不能用“冠心病”來解釋。這些患者一般預(yù)后好,其心源性死亡、非致命性心肌梗死的發(fā)生概率與無冠心病危險(xiǎn)因素的人群相當(dāng)。但Lantinga等[4]的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示:冠脈造影陰性的胸痛患者中仍有86%的患者至少每周發(fā)作1次胸痛,71%的患者自覺胸痛癥狀沒有變化甚至加重,79%的患者仍需服用心臟病藥物。Rutledge等[5]對435例因胸痛行冠脈造影檢查的婦女進(jìn)行焦慮情緒調(diào)查,并進(jìn)行Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)焦慮情緒和造影陰性結(jié)果成正相關(guān)。Langkafel等[6]報(bào)道對于以心血管癥狀為主訴的患者,在排除心血管系統(tǒng)的疾病后,宜優(yōu)先考慮是由焦慮和抑郁引起的軀體化癥狀。軀體化一詞是本世紀(jì)初Stekel創(chuàng)用的,當(dāng)時(shí)是指根深蒂固的神經(jīng)癥籍以引起軀體性失調(diào)的那種假設(shè)過程。Lipowski也稱它是個(gè)體在心理應(yīng)激反應(yīng)下,一種體驗(yàn)和表達(dá)軀體不適和癥狀的傾向,這種軀體不適和癥狀不能用病理來發(fā)現(xiàn)。Kleinman認(rèn)為軀體化是一種生物、心理、社會(huì)三方面的演化過程,經(jīng)由這一過程,用軀體癥狀來表達(dá)和解釋個(gè)人和人際間的種種問題,且體驗(yàn)成為軀體癥狀。換言之,訴說的是軀體癥狀,表達(dá)的則是社會(huì)、心理方面的問題。長期心理應(yīng)激下可降低軀體痛閾,使各種不適癥狀明顯增多。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中類似的長期心理應(yīng)激下可見到兒茶酚胺分泌增多,內(nèi)源性阿片肽減少,機(jī)體處于類似阿片戒斷狀態(tài),同時(shí)下丘腦司痛覺的核團(tuán)也與情緒有關(guān),表現(xiàn)為疼痛反應(yīng)與不良情緒相伴而生。焦慮常有明顯的自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀,常見為胸悶、胸痛、氣急、心動(dòng)過速伴肢體發(fā)麻、出汗、發(fā)抖、頭暈、惡心、失眠等癥狀;抑郁常表現(xiàn)為疲勞、精力減退、喪失興趣、失眠伴有胸悶、氣急,甚至有絕望感;這些患者往往會(huì)反復(fù)主訴其癥狀,不厭其煩,多次就醫(yī)[7]。因此,準(zhǔn)確識(shí)別此類患者的心理障礙就十分重要。但由于國內(nèi)綜合性醫(yī)院對心理障礙的識(shí)別率不高,往往對此類患者誤診或漏診[8]。

本研究顯示高齡、男性、典型的心絞痛癥狀仍然是冠心病的重要預(yù)測因素。傳統(tǒng)的冠心病危險(xiǎn)因素(吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常)兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮原因有統(tǒng)計(jì)樣本量偏小,另外還考慮與近年來高血壓、糖尿病、血脂異常的發(fā)病率上升有關(guān)。在造影陰性組中,女性比例高達(dá)51.5%,明顯高于張柏芳等[9]的研究比例(15.9%),且多是 60歲以下圍絕經(jīng)期女性,該時(shí)期女性處于更年期,自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定,常伴有焦慮、抑郁的不良情緒,心絞痛癥狀不典型,提示對于該類人群應(yīng)更多關(guān)注其心理問題。除焦慮抑郁癥狀表現(xiàn)外冠脈造影陰性組患者心理和人格特點(diǎn)還表現(xiàn)在軀體化不適癥狀多、強(qiáng)迫觀念或行為較明顯、膽小敏感、性格偏執(zhí),提示造影陰性組較造影陽性組存在較明顯的心理問題。其胸悶胸痛癥狀可能是由心理障礙引起的軀體化表現(xiàn),可稱之為“心因性胸痛”。因此,在臨床工作中對于那些具有不典型胸痛癥狀但冠脈造影顯示陰性的相對年紀(jì)較輕的患者,特別是女性,可以調(diào)換思路去考慮此類患者是否存在心理障礙的可能,及時(shí)進(jìn)行篩查和診斷,從而實(shí)施針對性的抗焦慮抑郁藥物治療或心理治療可能有效改善患者癥狀和預(yù)后。

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