數(shù)字減影血管造影分析短暫性腦缺血發(fā)作患者供血腦動(dòng)脈病變的情況

張姝娟,袁 軍,郭建雄,孟云清,薩茹拉

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是神經(jīng)內(nèi)科常見急癥,是公認(rèn)的缺血性卒中最重要的危險(xiǎn)因素,近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特急警報(bào)。4%～8%的完全性卒中發(fā)生于TIA之后[1]。因此,積極探討TIA的病因和發(fā)病機(jī)制,尋找有效的治療途徑,充分重視和及時(shí)治療TIA對防治完全性腦卒中十分重要。大量研究發(fā)現(xiàn)血管病變是TIA發(fā)病的主要病因。現(xiàn)將96例TIA患者數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年4月—2008年5月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的經(jīng)頸動(dòng)脈超聲及經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查提示或懷疑有顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的 TIA患者 96例,其中男 65例(67.7%),女 31例(32.2%),年齡22歲～75歲(56歲±11歲)。符合全國第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有腦卒中病史,曾行腦血管介入治療、腫瘤及腦卒中患者。頻發(fā)TIA共25例,其中頸動(dòng)脈系統(tǒng)16例,椎-基動(dòng)脈系統(tǒng) 9例。入院后均行頭顱磁共振(MRI)或頭顱CT、頸動(dòng)脈超聲、TCD、心臟彩超、心電圖及血生化、纖維蛋白原、血尿便常規(guī)等檢查。合并高血壓病48例,糖尿病27例,冠心病14例,心房纖顫3例,長期吸煙43例。

1.2 DSA檢查 96例患者均進(jìn)行DSA檢查,分別行主動(dòng)脈弓、雙側(cè)頸總動(dòng)脈 、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈造影,必要時(shí)行頸外動(dòng)脈造影。按照北美癥狀性頸動(dòng)脈狹窄試驗(yàn)(NASCET)[3]計(jì)算血管狹窄程度。

1.3 血管狹窄程度分級 分為輕度狹窄(1%～49%)、中度狹窄(50%～69%);重度狹窄(70%～99%)、閉塞(100%)。

1.4 分組 按發(fā)病時(shí)臨床表現(xiàn)分為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA(ICA-TIA)組及椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA(UB-TIA)組;按年齡分為＜50歲組及≥50歲組。發(fā)作≥2次/天為頻發(fā)TIA組;發(fā)作＜2次/天為非頻發(fā)TIA組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件處理,采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 血管病變分布情況 96例 TIA患者中78例顱內(nèi)外共198支動(dòng)脈狹窄或閉塞,18例未見異常,總異常率為81.2%(78/96),顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞57.5%(84/198),高于顱外動(dòng)脈42.4%(84/198,)。顱外動(dòng)脈狹窄22例,顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄27例,顱內(nèi)-外多發(fā)病變29例。顱外動(dòng)脈狹窄中以ICA顱外段最多,顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄中以大腦中動(dòng)脈最多。顱外動(dòng)脈狹窄的好發(fā)順序依次為頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)、椎動(dòng)脈(VA)、鎖骨下動(dòng)脈(SUB)、頸總總動(dòng)脈(CCA);顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的好發(fā)順序依次為大腦中動(dòng)脈(MCA)、ICA、VA、大腦后動(dòng)脈(PCA)、基底動(dòng)脈(BA)、大腦前動(dòng)脈(ACA)。詳見表1。ICA-TIA組57例動(dòng)脈狹窄以ICA顱外段狹窄為主,占46.3%,狹窄部位可見粥樣硬化斑塊46例(80.7%)。VB-TIA組21例,以椎動(dòng)脈狹窄為主,占57.1%。狹窄部位可見粥樣硬化斑塊1 3例。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄ICA-TIA組以MCA為主;VB-TIA組以VA最多。詳見表2。

表1 78例患者顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄分布情況支

表2 ICA-TIA組、VB-TIA組患者顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄分布情況 支

2.2 不同年齡患者動(dòng)脈狹窄分布情況(見表3) ＜50歲組TIA患者中顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄最多。23例中煙霧病2例,同型半胱氨酸血癥4例,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤2例,動(dòng)脈炎1例?！?0歲組患者以顱內(nèi)-外多發(fā)病變最多。＜50歲組顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄明顯高于≥50歲組(χ2=7.015,P＜0.01);而≥50歲組顱外動(dòng)脈狹窄和顱內(nèi)-外多發(fā)病變明顯高于＜50歲組(χ2=21.298、χ2=26.314,P＜0.001)。

表3 不同年齡段患者動(dòng)脈狹窄分布情況 例(%)

2.3 頻發(fā)TIA及顱內(nèi)盜血情況 頻發(fā)TIA組2 5例中ICA-TIA 16例,動(dòng)脈重度以上狹窄14例,全部合并有粥樣硬化斑塊形成。頻發(fā)VB-TIA 9例,重度以上狹窄7例,頻發(fā)組顱內(nèi)、外血管總狹窄發(fā)生率為93.7%、重度狹窄及閉塞發(fā)生率84.0%,均高于非頻發(fā)組(P＜0.01)。

ICA-TIA組顱內(nèi)盜血5例,3例為一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞,2例為一側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞,患側(cè)大腦通過Willis環(huán)及軟膜血管代償供血。VB-TIA組顱內(nèi)盜血2例,均為鎖骨下動(dòng)脈閉塞。

3 討 論

TIA是指由于大腦局灶性或區(qū)域性缺血產(chǎn)生相應(yīng)區(qū)域的神經(jīng)功能缺失癥狀,并在24 h內(nèi)癥狀完全消失。25%TIA患者發(fā)生與其部位相同的腦梗死,約36%TIA 1個(gè)月內(nèi)發(fā)展為腦梗死,50%12個(gè)月內(nèi)發(fā)展為腦梗死[4]。因此對TIA患者必須迅速做出病因診斷,及時(shí)采取積極措施,才能阻止腦梗死的發(fā)生。

TIA的發(fā)病機(jī)制有多種學(xué)說,主要包括①微栓子-栓塞學(xué)說,栓子來源于頸部和顱內(nèi)大動(dòng)脈,最多來源于頸內(nèi)動(dòng)脈,尤其是動(dòng)脈分叉處的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、附壁血栓脫落,隨血液流入顱內(nèi),堵塞供血?jiǎng)用},因栓子小,分解快,因而只引起一過性的臨床癥狀。心臟瓣膜疾病、房顫也可產(chǎn)生心源性栓子導(dǎo)致TIA發(fā)作。②血流動(dòng)力學(xué)及低灌注學(xué)說,顱內(nèi)外動(dòng)脈因粥樣硬化致管腔狹窄或痙攣,引起一過性腦血供不足,或由于低血壓、心功能不全、血液成分改變致血黏度增加等引起腦灌注不足,出現(xiàn)TIA癥狀;③盜血學(xué)說,無名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞引起椎動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈盜血,或顱內(nèi)前后循環(huán)之間發(fā)生盜血;④血管痙攣學(xué)說,病變血管在某些刺激因素的作用下出現(xiàn)短暫性痙攣。微栓塞性TIA以頸動(dòng)脈系統(tǒng)多見,而低灌注性TIA以椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)更常見[4]。

本研究96例TIA患者中78例存在不同程度的動(dòng)脈狹窄,證明顱內(nèi)-外動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致TIA發(fā)生最重要的原因。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生率為80.7%,頻發(fā)TIA的患者不但狹窄程度嚴(yán)重,且有斑塊形成,證明頸動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄的重要原因。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄(57.5%)高于顱外動(dòng)脈(42.4%),主要病變在顱內(nèi)動(dòng)脈,尤其是MCA,這與亞洲人動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于顱內(nèi)動(dòng)脈的報(bào)道一致[5,6]。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄ICA-TIA組以MCA為多,VB-TIA組以VA狹窄最多,提示頸內(nèi)動(dòng)脈病變與前循環(huán)TIA發(fā)生密切相關(guān),而椎-基底動(dòng)脈的狹窄或閉塞與后循環(huán)TIA的發(fā)生密切相關(guān)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)ICA-TIA可并存椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈狹窄或閉塞;VB-TIA可并存顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄或閉塞,顱內(nèi)外聯(lián)合病變達(dá)37.1%,提示臨床工作中要充分考慮血管病變的復(fù)雜性。7例患者存在顱內(nèi)外動(dòng)脈盜血,提示顱內(nèi)外動(dòng)脈盜血引起顱內(nèi)血流再分配也是大動(dòng)脈狹窄性TIA的產(chǎn)生原因,當(dāng)一側(cè)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄,可以通過Willis環(huán)獲得代償。鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征,是引起椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的重要原因之一[7]。

本研究中男性比例明顯高于女性,可能與男性伴發(fā)相關(guān)的高危因素較多有關(guān)。＜50歲組顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄明顯高于≥50歲組,與相關(guān)報(bào)道一致[8]。青壯年患者應(yīng)多注意頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄,煙霧病、動(dòng)脈炎、腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤等;大于50歲TIA患者應(yīng)多注意動(dòng)脈粥樣硬化引起的顱外段動(dòng)脈狹窄和顱內(nèi)-外多發(fā)病變,從而采取相應(yīng)的治療措施。

DSA是評價(jià)顱內(nèi)外動(dòng)脈血管病變最準(zhǔn)確的診斷手段,可清晰地顯示顱內(nèi)外動(dòng)脈的狹窄程度、病變性質(zhì),了解側(cè)支循環(huán)情況,經(jīng)血管內(nèi)溶栓治療較靜脈溶栓有效和安全,可為血管內(nèi)介入治療提供可靠依據(jù)。但因其創(chuàng)傷性和價(jià)格較貴及技術(shù)設(shè)備的要求,尚不能成為常規(guī)檢查手段。本研究對頸動(dòng)脈超聲及TCD檢查提示或懷疑存在動(dòng)脈狹窄的96例患者進(jìn)行DSA檢查,異常率達(dá)81.2%,表明血管超聲檢查可作為TIA重要的普查篩選手段。

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