老年心力衰竭患者的運動治療

王洪濤,林 燕

慢性心力衰竭(心衰)是器質性心臟病終末期的表現。隨著運動心臟病學的發(fā)展,運動康復對于慢性心衰患者是安全有效的[1],適當運動可以改善患者的生命預后7年新版慢性心衰治療指南中,也將適量運動作為輔助治療方法之一,與利尿劑列為同等要位。歐洲心臟病協(xié)會心臟康復和運動生理工作組和美國心臟協(xié)會下屬運動心臟康復和預防分會建議,運動鍛煉應作為心臟康復的一部分而應用于所有的穩(wěn)定心衰患者[2]。心泵功能貯備可以用心臟每分鐘能射出的最大血量來表示。在不同的生理情況下,心臟的泵血功能能夠發(fā)生改變以適應機體代謝的變化[3]。老年慢性心衰患者,在代謝活動增強時,心搏量(CO)不能相應增加,表明他們的心泵功能貯備已經降低。而臨床工作已證實應用藥物控制糾正心衰的同時,適當進行運動訓練,降低心臟的耗氧量,提高工作負荷量、心排血量(SV)及左心射血指數,增加運動耐量,使多數心衰患者的心泵功能得到明顯改善,從而改善臨床癥狀,改善生活質量,促使冠心病心力衰竭趨向康復。歐洲心臟病協(xié)會最近提出慢性心力衰竭進行運動試驗和運動訓練的建議值得學習。

1 心功能評估的常用指標

主動脈血流頻譜測量參數,峰值流速(Vp)、流速積分(VI),根據公式 SV=A×VI和CO=SV×HR計算 SV和CO[4]。二尖瓣血流頻譜測量參數:舒張早期快速充盈峰值流速(E峰),舒張晚期心房收縮期充盈峰值流速(A峰)和舒張晚期與舒張早期峰值流速(A/E)比值。運動強度×運動時間=運動量。運動總量的要求無明顯性別差異。實際應用時多采用代謝當量(METS)表達。熱量與METS的換算公式:熱量=METS×3.5 kg/200。在運動過程中,心率會隨著運動量的變化而變化,因此,它也是衡量運動量大小的指標之一。心電圖V1導聯終末電勢(Ptfv1)。

2 運動方案

慢性心衰患者在?？漆t(yī)生指導下,評估整體狀況、心功能分級,選擇合適運動方式、運動強度,制定個體化運動方案。

2.1 危險分層(見表1)

表1 美國心臟協(xié)會(A HA)危險分層標準[5]

2.2 禁忌證 美國運動醫(yī)學會規(guī)定的心臟運動康復禁忌證[5]:不穩(wěn)定型心絞痛;靜息時收縮壓＞200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或靜息時舒張壓＞110 mmHg,應逐個病例評估;體位性血壓降低＞20 mm Hg,并伴隨癥狀;嚴重主動脈狹窄(收縮壓峰值梯度＞50 mmHg,且對于中等體型的個體主動脈瓣口面積0.75 cm2);急性全身系統(tǒng)疾病或發(fā)熱;未控制的房性或室性心律失常;未控制的室性心動過速(＞120/min);失代償的心力衰竭;Ⅲ度AVB(未安裝起搏器);活動期的心包炎或心肌炎;近期栓塞史;血栓性靜脈炎;靜息時心電圖表現ST段移位＞2 mm;未控制的糖尿病;嚴重的體位改變性、導致禁止運動的問題;其他代謝問題,如:急性甲狀腺炎、低鉀血癥、高鉀血癥或血容量不足。

2.3 運動種類強度選擇 主要有耐力鍛煉、彈力鍛煉、阻力鍛煉。臨床實踐證明,耐力鍛煉中的有氧代謝運動效果最佳。例如慢跑、游泳、快走、打太極拳、騎自行車等。這些全身性大肌肉群運動主要是鍛煉與吸氧有關的器官和組織(如心、肺和血管),運動中有力而加快的呼吸,使肺吸入更多的氧氣供心臟及心血管利用,從而促進新陳代謝,加速冠狀動脈和心肌病變的恢復?？商岣咝呐K的應變力,減少心源性猝死的機會。

老年心衰患者參加有氧代謝運動,科學合理的作法是從小運動量開始,遵循緩慢柔和的原則,逐步增加運動量,運動強度不宜過大。運動訓練所規(guī)定靶強度主要根據心電運動試驗中出現缺血癥狀、心電圖異常、血壓異?；蜻_到最大運動時的心率、最大氧耗量、代謝當量無氧閾和主觀勞累計分來計算。即采用運動試驗中的最高強度指標,乘以相應的安全系數。靶強度一般為40%～85%最大氧耗量或METS,或60%～80%心率儲備,或70%～85%最大心率。確定運動強度的方式主要有,①年齡預計方式:靶心率(/min)=170(180)-年齡(歲)。其中常數170適用于病后恢復時間較短者,或病情有反復,體質較弱者。②心率儲備方式:心率儲備為最高心率與安靜心率的差值,等于年齡預計最高心率或運動試驗中的最大心率-安靜心率。年齡預計最高心率=220-年齡。靶心率(次/分)=心率儲備×(60%～80%)+安靜心率。③最大氧耗量或代謝當量方式:取運動試驗最大氧耗量或METS的40%～85%作為訓練強度。

2.4 注意選擇運動時間頻率 冠心病患者運動要避開高峰期,將運動時間安排在下午或晚上。一般情況下每天參加運動或運動兩次,一次 20 min～30 min,宜在飯后2 h～3 h或飯前1 h時進行。高峰期是指06:00～09:00,該時段為冠心病的高發(fā)期,因為經過一夜的睡眠,既沒喝水又沒活動,血液在血管里變的濃稠,血流速度過于緩慢,容易加重血栓的形成。研究表明高峰期人的交感神經活性較高(交感神經興奮意味著心率會加快,血壓會增高),從而引起心肌細胞活動的不穩(wěn)定,容易出現心律失常。

2.5 運動經方 起始階段,在達到1 min的運動持續(xù)時間以前,強度應保持在低水平,運動時間與頻率應根據癥狀和臨床狀態(tài)而增加。在進步階段,逐漸增加運動的強度是主要目標;將每一節(jié)延長20 min是次要目標。當患者能夠在感知用力等級下降的情況下完成給定的運動強度時,或者設想運動耐量與基線相比有所改善時,建議再根據運動試驗調整訓練強度。通常運動訓練的進度應該以下列次序進行,持續(xù)時間、頻率、強度。運動計劃的維持階段通常開始于訓練的前6個月。繼續(xù)進行個體化訓練能使臨床穩(wěn)定的患者維持運動耐量,延緩肌肉廢用和有氧代謝能力的喪失。一個為期3周的居住性訓練計劃的效果在3周的限制活動后消失,表明需要將長期的訓練計劃貫徹到慢性心力衰竭的治療中去[6]。

2.6 運動后的觀察 通過適量的運動或活動,患者心情舒暢,感到精力較前充沛,夜間睡眠好,無其他不時癥狀,說明運動量適度。若出現不適癥狀或睡眠差,表示運動或活動量大,需要減少或調整。

3 遠期臨床益處評估

促使心臟的小血管擴大、延長、增多,擴張冠狀動脈,促進側支循環(huán)的形成,改善心肌供血,提高SV和CO,增加心臟泵血功能和心肌纖維的營養(yǎng),改善血流動力學狀態(tài),增強心臟儲備力。

保持大腦皮質和血管舒縮中樞的正常功能調節(jié),自主神經和交感神經的平衡,有利于血壓、血糖調節(jié)。消耗身體過多熱量,是減肥的重要措施,減少致死率。

通過周圍機制作用,提高內皮舒張功能,增加細胞氧化酶活性,激活神經內分泌功能,增強骨骼肌功能[7]。降低總膽固醇和低密度脂蛋白,增加高密度脂蛋白,防治動脈粥樣硬化的形成及其繼發(fā)的冠心病如心肌梗死的發(fā)生。改善運動耐量,有利于好的情緒和生活樂趣,提高生活質量;減輕壓力,舒緩緊張情緒,防止誘發(fā)心力衰竭 。

4 結 語

老年心力衰竭患者收縮功能和舒張功能障礙兩者大多同時存在,適當的運動鍛煉可提高心力儲備,但老年心力衰竭患者參加運動鍛煉要慎重,應避免過度的、超限的劇烈運動,以免發(fā)生收縮和舒張功能衰竭[8]。經過傳統(tǒng)治療同時兼具合理的運動治療后,記錄治療前后的心肌泵功能指標進行對比,量化了紐約心功能分級的患者最佳運動量。運動治療兼具了簡單易行、臨床意義獨特、醫(yī)療費用低等優(yōu)點,必將成為今后治療老年冠心病心衰的必要診療手段和發(fā)展趨勢。

[1]Lee AP,Ice R,Blessey R,et al.Long term effects of physical training on coronary patients with impaired ventricular function[J].Circula Tion,1979,60(7):1519-1526.

[2]Corra U,Giannuzzi P,Bjomstad H,et al.Executive summary of the position papei of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise physiology of the European Society of Cardiology(ESC):Core components of cardiac rehabilitation in chronic heart failure[J].Eur J Cardiovasc Prev Rehabil,2005,12(4):321-325.

[3]任艷琴,李學文,郭任維,等.急性心肌梗死患者早期心率變異與心功能的關系[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志,2008,6(9):1027-1028.

[4]王洪濤.老年心臟病人最佳運動耐量的臨床研究[J].中國現代藥物應用,2009,3(6):105-107.

[5]沈玉芹.慢性心力衰竭的有氧運動康復[J].國際心血管雜志,2008,35(1):171-176.

[6]劉杰.歐洲心臟病協(xié)會慢性心力衰竭運動試驗和運動訓練建議簡介[J].中國醫(yī)藥導刊,2002,4:19.

[7]Fletcher GF,Balady GJ,Amsterdam EA,et al.Exercise standard for testing and training-a statement for healthcare professionals form the American Heart Association[J].Circulation,2001,104(14):1694-1740.

[8]歐陽福珍.多普勒超聲心動圖運動負荷試驗對老年冠心病患者左心室儲備功能的評價[J].中國醫(yī)學影像技術,2000,16:1.