顱腦損傷合并頸椎損傷的診治體會

盛英武，韓德清，陳玉光，羅 偉

（湖南省株洲市一醫(yī)院，湖南株洲 412000）

顱腦損傷合并頸椎損傷在臨床上較為常見[1]。該病的特點(diǎn)是在創(chuàng)傷早期容易發(fā)生漏診和延誤治療。本文對我院2008～2010年收治的32例顱腦損傷合并頸椎損傷患者的診治體會進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組顱腦損傷合并頸椎損傷32例，其中，男25例，女7例；年齡13～80歲，平均38.6歲。顱腦損傷類型：閉合性顱腦損傷20例，開放性顱腦損傷12例；顱內(nèi)血腫13例，腦挫裂傷16例，其他類型3例。損傷原因與合并損傷情況見表1。

1.2 臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)為惡心嘔吐23例，頭痛25例，煩躁不安5例，頸枕部疼痛17例，眩暈11例，一側(cè)肢體運(yùn)動障礙6例，失語2例，呼吸功能障礙1例，上肢麻木1例；入院時(shí)患者格拉斯哥評分（GCS）13～15 分 12 例，9～12 分 18 例，6～8 分 2 例；所有患者入院后行多次顱腦CT掃描和頸椎CT掃描、頸椎X線平片，均顯示不同程度的顱腦損傷合并頸椎損傷。

表1 損傷原因與合并損傷情況（例）Tab.1 Injury and combined injuries(case)

l.3 治療方法

首先使頸部有效制動，優(yōu)先處理顱腦損傷等危機(jī)生命的損傷，顱內(nèi)高壓明顯者應(yīng)先控制顱內(nèi)高壓。顱腦損傷治療以止血、脫水、保護(hù)腦功能、預(yù)防感染等其他對癥支持治療為主。有開顱手術(shù)指征的患者行血腫清除或去骨瓣減壓術(shù)；頸椎損傷采用格氏帶牽引、顱骨牽引、頸托保護(hù)、石膏頸圍固定或手術(shù)治療。

2 結(jié)果

治療后生存30例（其中5例致殘），死亡2例。死亡原因?yàn)閲?yán)重顱腦損傷。

3 討論

近年因交通事故、爆炸、墜落等導(dǎo)致的顱腦損傷患者不斷增多，死亡率較高[2]。臨床上不同程度的顱腦損傷患者均以急診的方式到醫(yī)院就診，尤其是中、重型顱腦損傷的患者常常存在意識障礙、檢查合作困難、不能主訴等情況。接診醫(yī)師此時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)對患者的病情作出進(jìn)一步的判斷。意識變化通常出現(xiàn)在腦組織受損、正常機(jī)制受破壞的時(shí)候。輕度的腦損傷可出現(xiàn)短暫的意識喪失，如腦震蕩；顱腦損傷的患者出現(xiàn)長時(shí)間的深度意識障礙，則提示腦損傷程度較重；伴昏迷的患者在急性期出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔大小不等、時(shí)大時(shí)小、散大、對光反射消失，雙眼軸呈分離態(tài)或不在同一水平位，四肢僵直，高熱等情況，則提示顱腦損傷程度嚴(yán)重；中間清醒期是診斷腦疝形成和硬膜外血腫的重要依據(jù)，所以在臨床上應(yīng)高度重視。對顱腦損傷患者生命體征的監(jiān)測也十分重要，如出現(xiàn)呼吸漸變遲緩，脈搏減慢，血壓持續(xù)升高則提示病情加重，顱內(nèi)因血腫引起腦受壓，隨后可能發(fā)生腦疝。硬腦膜外血腫常常伴顱骨骨折，腦膜中動脈損傷是其血腫的來源；而硬腦膜下血腫一般無顱骨骨折，常常伴有腦挫裂傷，血腫往往來源于腦膜外靜脈損傷。顱腦損傷的非手術(shù)治療，主要以止血、脫水、預(yù)防消化道出血、預(yù)防感染、保護(hù)腦功能等對癥支持治療為主。對于中，重型顱腦損傷在確診后，若符合手術(shù)指征，應(yīng)及時(shí)行硬膜下、硬膜外的腦內(nèi)血腫清除、骨折復(fù)位清除術(shù)、去骨瓣減壓等治療，但在手術(shù)搬運(yùn)時(shí)應(yīng)尤其注意頸椎制動的保護(hù)措施，防止頸椎因不恰當(dāng)?shù)幕顒右疬M(jìn)一步損傷。對顱腦損傷患者做神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)，懷疑伴有頸椎損傷的患者，為避免加重頸髓損傷，應(yīng)免除頸抵抗檢查。

顱腦和頸椎的解剖關(guān)系密切，顱腦損傷后的患者常常同時(shí)伴隨程度不同的頸椎損傷，接診時(shí)應(yīng)考慮到頸椎與顱腦有無同時(shí)損傷。作用力作用于頭部造成不同類型的顱腦損傷后，暴力可通過枕骨髁下傳，同時(shí)由于頸部結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性較低，頸部上、下端分別承受活動頻繁，質(zhì)量大及相對固定的頭顱和軀干，中部的頸椎體積細(xì)小，活動范圍寬，上端受力較大，故暴力對頸椎產(chǎn)生壓縮、屈曲、旋轉(zhuǎn)、伸展或復(fù)合疊加的作用力后，容易使頸椎造成不同類型和不同程度的損傷[3-4]。雖然顱腦損傷和頸椎損傷分別歸屬于不同的學(xué)科，但首次接診的通常是神經(jīng)外科醫(yī)生，對頸部病變?nèi)狈ι钊氲牧私?，而顱腦損傷后的臨床癥狀常常會掩飾頸椎損傷的臨床表現(xiàn)，同時(shí)顱腦損傷的患者常常存在不同程度的意識障礙，特別是中、重度的顱腦損傷患者。因此在臨床要全面診斷難度較大，容易引起漏診和誤診。臨床中要與放射科醫(yī)師密切配合，爭取盡早得到有意義的影像學(xué)診斷結(jié)果，若頸椎X線平片結(jié)果不理想，應(yīng)及時(shí)做頸椎CT檢查[5]。因此，及時(shí)對顱腦損傷患者常規(guī)進(jìn)行頸部影像學(xué)的檢查是合理的、有必要的。

從本組病例分析，頸椎骨折和頸椎脫位是顱頸聯(lián)合損傷中頸椎損傷的常見情況。頸椎損傷的治療主要以骨牽引、頸部制動、椎管減壓術(shù)、椎板切除術(shù)、椎間盤切除術(shù)等措施為主。治療目的是恢復(fù)受損頸椎的穩(wěn)定性和正常功能，避免脊髓的壓迫，消除遲發(fā)性損害。值得注意的是本組1例伴頸髓損傷的患者X線影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)異常，屬于外傷性頸椎損傷中的特殊類型[6]，臨床上應(yīng)根據(jù)臨床癥狀結(jié)合MRI檢查盡快明確診斷。另外，神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)與骨科醫(yī)師充分溝通、積極合作，亦是提高成功救治率的關(guān)鍵之一。

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[2]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢∶湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998∶279-307.

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