主動(dòng)免疫聯(lián)合絨毛膜促性腺激素治療原因不明習(xí)慣性流產(chǎn)臨床療效觀察

李詠梅，張 麗，申小靜，楊 光，劉 玲

（河南省人口和計(jì)劃生育科研院生殖技術(shù)研究室，河南鄭州 450002）

臨床上連續(xù)3次或以上的反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）稱為習(xí)慣性流產(chǎn)（habitual abortion，HA）[1]，對(duì)于RSA應(yīng)及早查找病因和積極治療。排除了遺傳、內(nèi)分泌、生殖器官解剖異常、生殖系統(tǒng)感染和自身免疫性疾病等的習(xí)慣性流產(chǎn)稱為原因不明習(xí)慣性流產(chǎn)（unexplained habitual abortion，UHA），或原因不明反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA）。UHA 是產(chǎn)科的一大難題，目前沒有很確切的治療方法。自1981年Taylor等[2]應(yīng)用主動(dòng)免疫治療的方法治療UHA取得良好的臨床效果后，主動(dòng)免疫治療方法受到廣大臨床和科研工作者的關(guān)注。本文中筆者應(yīng)用主動(dòng)免疫治療聯(lián)合絨毛膜促性腺激素治療UHA取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年10月～2008年12月在我中心就診的UHA患者 118 例，年齡 21～42 歲，平均（30.00±2.96）歲；流產(chǎn)次數(shù)2～5次，平均（3.0±0.8）次。 患者均符合 UHA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：已發(fā)生3次或3次以上早期自然流產(chǎn)；無(wú)生殖系統(tǒng)畸形；無(wú)生殖系統(tǒng)感染；排除黃體功能不足等內(nèi)分泌異常；排除自身免疫性原因：抗心磷脂抗體、抗核抗體、抗可抽提核抗原抗體（ENA）、狼瘡抗凝物篩查等自身免疫抗體均陰性；夫妻雙方染色體核型分析正常；男方精液常規(guī)正常，肝炎標(biāo)志（甲、乙、丙、戊型）、梅毒、艾滋病檢查均無(wú)異常。如果丈夫有異常情況，可采用健康第三方血液。將其分為實(shí)驗(yàn)組87例，妊娠前應(yīng)用主動(dòng)免疫治療，妊娠后主動(dòng)免疫加強(qiáng)并聯(lián)合HCG針治療；對(duì)照組31例，妊娠后單純采用HCG針治療。

1.2 方法

抽取丈夫或健康的無(wú)關(guān)第三者肝素鈉抗凝靜脈血30 ml，與等量Hank′s液混合稀釋。沿管壁緩慢鋪在2管10 ml淋巴分離液上面，用無(wú)菌瓶塞封閉離心管，以2 500 r/min水平離心30 min，吸取淋巴細(xì)胞分離液與稀釋血漿界面之間的白膜層，生理鹽水洗滌2或3次，1000～1500r/min，每次離心10 min。最后將細(xì)胞溶于生理鹽水，細(xì)胞濃度調(diào)至（20～30）×106/ml，總體積1 ml。

注射方法：參照文獻(xiàn)[1]將上述制成的淋巴細(xì)胞懸液1 ml，于患者前臂內(nèi)側(cè)處作皮內(nèi)放射狀3～5點(diǎn)注射。患者于孕前注射2次，每次間隔3周，3次注射后鼓勵(lì)懷孕，早孕后每3個(gè)月加強(qiáng)一次，共注射2次，同時(shí)加用HCG保胎治療，肌注HCG 5 000 IU/次，2次/周，持續(xù)至孕14周。注射后3個(gè)月內(nèi)仍未孕，則每3個(gè)月加強(qiáng)一次免疫治療，直至受孕。成功受孕后有先兆流產(chǎn)癥狀者，增強(qiáng)治療1～2次，每3周重復(fù)1次。

對(duì)照組不進(jìn)行主動(dòng)免疫治療，懷孕后應(yīng)用HCG保胎治療，肌注 HCG 5 000 IU/次，2次/周，持續(xù)至孕 14周。

1.3 臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

兩種治療方法均以足月分娩活胎為妊娠成功標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結(jié)果

UHA患者主動(dòng)免疫聯(lián)合HCG與單純HCG治療UHA的療效比較，聯(lián)合治療組妊娠成功率為86%，顯著高于單純HCG 治療組（26%）（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組妊娠成功率比較

3 討論

UHA是育齡期婦女常見的妊娠并發(fā)癥，臨床發(fā)病率為2%～5%[3]，用常規(guī)的治療手段，注射黃體酮（progesterone，P）或HCG針，并輔助臥床休息進(jìn)行保胎，往往療效不佳，常以再次流產(chǎn)告以失敗。UHA的病因極其復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，深入研究UHA的發(fā)病機(jī)制，積極尋找安全高效的UHA治療方案對(duì)提高再次妊娠成功率具有重要意義。

攜帶50%夫源性基因的胎兒對(duì)母體來(lái)說(shuō)好似半同種異體移植物，然而胚胎能夠在母體內(nèi)正常生長(zhǎng)發(fā)育，這是由于母體內(nèi)存在復(fù)雜的免疫平衡機(jī)制，免疫平衡狀態(tài)被破壞，將導(dǎo)致病理妊娠，甚至流產(chǎn)[4]。1981年Taylor等[2]報(bào)道對(duì)4例UHA患者進(jìn)行主動(dòng)免疫治療后，有3例成功分娩后，各國(guó)的研究者嘗試采用丈夫或第三者淋巴細(xì)胞、滋養(yǎng)葉細(xì)胞等多種免疫原主動(dòng)免疫患者，使再次妊娠成功率達(dá)58%～90%，且對(duì)出生嬰兒追蹤研究并未發(fā)現(xiàn)異常，表明主動(dòng)免疫不僅有效且對(duì)母胎均是安全的[3-5]。各國(guó)的研究者們都在努力探求主動(dòng)免疫治療的機(jī)制問(wèn)題。徐嵐等[6]用流式細(xì)胞儀測(cè)定發(fā)現(xiàn)UHA患者血中CD3+、CD16+CD56+細(xì)胞的百分率及CD4+/CD8+比值增高，采用主動(dòng)免疫治療35例UHA患者再次妊娠成功率為92%，并且主動(dòng)免疫后UHA患者CD3+、CD16+CD56+細(xì)胞百分率及CD4+/CD8+比值下降（P＜0.05）。日本Niigata大學(xué)醫(yī)院研究表明，UHA患者主動(dòng)免疫治療后再次妊娠成功率為79%，TH2細(xì)胞百分比在所有患者中均顯著升高，TH1/TH2均明顯下降，進(jìn)一步誘導(dǎo)免疫耐受[7]。這些研究均說(shuō)明主動(dòng)免疫治療對(duì)UHA患者的免疫系統(tǒng)進(jìn)行了有效調(diào)整。

我中心采用妊娠前應(yīng)用主動(dòng)免疫治療，妊娠后主動(dòng)免疫加強(qiáng)并聯(lián)合HCG針治療HA患者87例，妊娠成功率達(dá)到86%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。同期單純應(yīng)用HCG針治療HA患者，妊娠成功率只有26%，有顯著性差異，再次說(shuō)明主動(dòng)免疫治療的有效性。本研究還發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)免疫治療對(duì)母嬰雙方都是安全的，無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn)。僅在進(jìn)行免疫治療初期，患者注射淋巴細(xì)胞時(shí)，注射處有時(shí)會(huì)出現(xiàn)紅腫、水泡、瘙癢。隨著治療進(jìn)行，此不良反應(yīng)會(huì)逐漸減弱，進(jìn)而消失，臨床跟蹤調(diào)查表明，進(jìn)行主動(dòng)免疫治療的患者及其足月分娩的胎兒均健康無(wú)恙，筆者再次證明了主動(dòng)免疫治療的安全性。目前研究表明聯(lián)合療法的療效優(yōu)于單獨(dú)主動(dòng)免疫，可能是因?yàn)镠CG能刺激母體淋巴細(xì)胞釋放封閉因子，介導(dǎo)免疫調(diào)節(jié)，誘導(dǎo)活化的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生Th2細(xì)胞因子[7-8]，并且HCG可以刺激妊娠黃體分泌雌激素和孕激素，改善內(nèi)膜的著床條件，促進(jìn)胎盤血管生成、胚胎生長(zhǎng)發(fā)育。

隨著生殖免疫學(xué)的發(fā)展，UHA的發(fā)病機(jī)制及主動(dòng)免疫治療機(jī)制將得到進(jìn)一步闡明。本研究結(jié)果認(rèn)為淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫聯(lián)合HCG治療UHA簡(jiǎn)單方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用，易被患者接受，具有較可靠的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]林其德.原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的基礎(chǔ)與臨床研究進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(8):481-483.

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[4]Ksouri H,Zitouni M,Achour W,et al.Recurrent pregnancy loss related to immune disorders[J].Ann Med Interne(Paris),2003,154(4):233-247.

[5]Adachi H,Takakuwa K,Mitsui T,et al.Results of immunotherapy for patients with unexplained secondary recurrent abortions [J].Clin Immunol,2003,106(3):175-180.

[6]徐嵐,張新能.原因不明習(xí)慣性流產(chǎn)患者主動(dòng)免疫前后細(xì)胞免疫功能的變化[J].汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,18(1):33-35.

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[8]郝桂琴,李蓉.聯(lián)合主動(dòng)免疫治療原因不明習(xí)慣性流產(chǎn)療效分析[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志,2006,15(6):366-368.