李 杰
QT離散度(QTd)用以反映心室肌復(fù)極的不均一性,運動可加重病變區(qū)域缺血,使心肌復(fù)極時間延長,心肌電不穩(wěn)定性加重。心肌缺血者心律失常和心臟性猝死的發(fā)生與運動密切相關(guān)[1-3],因此運動引起QTd異常可促進(jìn)室性心律失常的發(fā)生[4],本文通過分析冠心病(CHD)病人與冠狀動脈正常者平板運動試驗(ET T)前及運動高峰時十二導(dǎo)聯(lián)心電圖QTd的變化,探討QTd在ETT中的意義。
1.1 病例選擇 在我院臨床診斷或疑為CHD者96例,冠脈造影(CAG)前或后1個月行ETT,入選前除外心臟瓣膜病、左室肥大、充血性心力衰竭、腎損害、心房顫動、左右束支阻滯、植入了起搏器及急性心肌梗死8周以內(nèi)的病人以及服用地高辛及抗心律失常藥物者。根據(jù)CAG結(jié)果分為CHD組和對照組,CHD組51例,男48例,女 3例,年齡 34歲~74歲(55歲±9歲),所有病人至少1支主要冠狀動脈或主要分支狹窄≥50%即診斷為CHD。對照組45例,男38例,女 7例,年齡 30歲~70歲(51歲±10歲),CAG正常。兩組年齡、性別、運動前心率、運動前收縮壓、舒張壓、運動高峰收縮壓、舒張壓均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 平均運動試驗 使用美國M arpuette公司生產(chǎn)的運動平析儀,采用多級Bruce方案,運動過程中連續(xù)監(jiān)測V1、V5及aVF導(dǎo)聯(lián),運動及恢復(fù)期每3 min記錄1次十二導(dǎo)聯(lián)心電圖。運動終止即刻記錄1次十二導(dǎo)聯(lián)心電圖。每級結(jié)束前測量血壓1次。陽性判斷標(biāo)準(zhǔn):①J點后60 ms ST段水平型或下斜型壓低≥1 mm;②J點后60 ms ST段緩慢上斜型壓低≥2 mm。
1.3 QTd測量方法 所有病人分別測量運動前及運動高峰時十二導(dǎo)聯(lián)心電圖的QTmax和QTmin;每次測量的導(dǎo)聯(lián)數(shù)不小于8個,以T波與等電位線交點,T波與U波之間的切跡,或T波降支切線與等電位線的交點作為QT間期終點。各導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測量3個QT間期取其平均值,QTd=Qtmax-Q Tmin。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Graph Pad Pnsm軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,兩組比較采用t檢驗,3組比較時因方差齊,進(jìn)入單因素方差分析,用Newman-keuls檢驗作兩兩比較。
2.1 兩組運動高峰時心率比較 CHD組運動高峰時心率為(139±21)/min,對照組為(153±13)/min,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
2.2 兩組運動前及運動高峰時QTd變化(見表1)
表1 兩組運動前及運動高峰時QT離散度變化(±s) ms
表1 兩組運動前及運動高峰時QT離散度變化(±s) ms
組別 運動前 運動高峰對照組 24.22±15.15 23.11±14.43 CHD 組 47.84±11.192) 62.16±10.451)2)與同組運動前比較,1)P<0.01;與對照組比較,2)P<0.01
2.3 冠狀動脈病變、運動與QT離散度關(guān)系(見表2)
表2 冠狀動脈病變、運動與QT離散度關(guān)系(±s)ms
表2 冠狀動脈病變、運動與QT離散度關(guān)系(±s)ms
冠脈病變 n 運動前 運動后單支 21 39.52±8.05 50.62±8.89雙支 17 51.76±8.83 62.35±9.701)三支 13 56.15±9.61 69.63±10.381)與單支比較,1)P<0.01
2.4 運動試驗Q Td變化與冠狀動脈造影結(jié)果 對照組45例,ETT陽性16例,陰性29例;CHD組51例,陽性 41例,陰性10例。ETT對 CHD診斷的敏感性80.4%,特異性64.4%,預(yù)測準(zhǔn)確性72.9%。以 QTd≥50 ms為CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn),對照組陽性5例,陰性40例;CHD組陽性44例,陰性7例。敏感性86.2%,特異性88.9%,預(yù)測準(zhǔn)確性87.5%。
本組通過CAG證實CHD病人運動時的QTd較對照組顯著增加(P<0.01)。運動前雙支及3支病變QTd大于單支病變(P<0.01),3支病變QTd大于雙支病為QTd,但無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與樣本例數(shù)較少有關(guān),運動后雙支病變QTd大于單只病變(P<0.01),三支病變QTd大于雙支病變及單支病變(P<0.01),此結(jié)果與文獻(xiàn)[5]研究結(jié)果相符,以上說明QTd與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。
有報道CHD者心臟負(fù)荷試驗前后的QTd有明顯變化,即CHD病人運動后Q Td顯著增加,本觀察測量了51例CHD病人的ETT前及運動高峰時的QTd,發(fā)現(xiàn)運動高峰時QTd較靜息時顯著增加(P<0.01),而對照組運動前與運動高峰時QTd無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。為了消除心率快對Q Td的影響,Sporton等[6]測定了心房起搏前后CHD者的Q Td亦顯著增加(P<0.01),對照組變化不大,提示QTd可反映CHD病人的缺血程度,因為CHD者ETT中病變局部供血減少、心肌復(fù)極化過程延長、復(fù)級時間不均勻程度增加,從而加重了心電的不穩(wěn)定性。
ETT是CHD者常用的無創(chuàng)檢查之一,但其對CHD診斷存有一定的假陽性和假陰性[7]。本研究以運動中QTd≥50 ms為標(biāo)準(zhǔn),診斷CHD的敏感性、特異性、預(yù)測準(zhǔn)確性均較ETT中心電ST段改變更為敏感而特異,也更具有診斷價值。此結(jié)果與文獻(xiàn)相符[8]。
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[6]Sporton S,Taggart P,Ssutton PM,et al.Acute ischemia:A dynamic influence on QT dispersion[J].Lancet,1997,349:306-308.
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