老年非小細(xì)胞肺癌生存者運(yùn)動(dòng)行為改變的研究

應(yīng)紅艷 王毓洲 寧曉紅 周建鳳 趙林 邵亞娟 白春梅 陳書長

體能鍛煉的運(yùn)動(dòng)刺激和行為在任何人群中都是一種重要的需求，但是在有慢性疾病的人群中，比如癌癥生存者，這種需求存在很多問題。一些腫瘤生存者經(jīng)常忍受長期艱難的藥物治療，而對(duì)運(yùn)動(dòng)的潛在好處和長遠(yuǎn)益處并不清楚，這將使癌癥生存者參與運(yùn)動(dòng)更加困難。肺癌是目前惡性腫瘤中最常見、致死率最高的疾病，也是老年人常見的惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，50%以上的晚期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）患者診斷時(shí)年齡超過65歲。隨著年齡的增長，人體的器官功能和治療藥物的藥代動(dòng)力學(xué)等都隨之改變，而老年肺癌患者經(jīng)過胸部手術(shù)、放化療等治療后，身體機(jī)能會(huì)發(fā)生改變，由于老年人心肺代償功能差，這些腫瘤生存者的體能鍛煉有其特殊性。因此，我們采用回顧性分析方法，調(diào)查老年肺癌生存者診斷前、治療中和治療后的運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的變化，對(duì)患者運(yùn)動(dòng)動(dòng)機(jī)進(jìn)行考察，并探討運(yùn)動(dòng)與腫瘤復(fù)發(fā)之間的關(guān)系，探討這一領(lǐng)域?qū)淼闹匾难芯糠较?，為老年肺癌生存者運(yùn)動(dòng)與健康指導(dǎo)提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性調(diào)查我科門診和住院治療的70歲以上老年NSCLC生存者，包括手術(shù)后、化放療后病情穩(wěn)定者和服用酪氨酸激酶抑制劑靶向治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為有承重骨轉(zhuǎn)移或者腦轉(zhuǎn)移者、腦血管意外有后遺癥者、嚴(yán)重心肺疾病的患者或其它不適合運(yùn)動(dòng)的情況。最終納入研究病例共58例，見表1。

1.2 運(yùn)動(dòng)形式和比例調(diào)查 采用由美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院和美國心臟醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的運(yùn)動(dòng)方案[1]，記錄患者在診斷之前、積極治療期間和治療完成后的輕、中、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的頻率。高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)為每次連續(xù)20 min -30 min的慢步長跑或者類似強(qiáng)度的其它體能活動(dòng)，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)為一次30 min或更長時(shí)間的運(yùn)動(dòng)（比如慢步走路）。輕度運(yùn)動(dòng)為不足30 min的慢步走路。運(yùn)動(dòng)頻率以每周運(yùn)動(dòng)次數(shù)計(jì)算，調(diào)查腫瘤生存者的運(yùn)動(dòng)動(dòng)機(jī)、運(yùn)動(dòng)的主要好處與運(yùn)動(dòng)受限的因素。

1.3 運(yùn)動(dòng)量達(dá)標(biāo)狀況與腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展的關(guān)系 本調(diào)查中，腫瘤進(jìn)展定義為晚期腫瘤患者經(jīng)過化放療和靶向等綜合治療后，病情相對(duì)穩(wěn)定，但在隨診評(píng)估過程中參照RECIST標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)的疾病進(jìn)展。腫瘤復(fù)發(fā)定義為早期腫瘤患者經(jīng)過手術(shù)完全切除腫瘤后經(jīng)過輔助治療在隨訪過程中出現(xiàn)新發(fā)病灶。根據(jù)美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院和美國心臟醫(yī)學(xué)會(huì)[1]的標(biāo)準(zhǔn)，成人一周要有3 d進(jìn)行20 min以上的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（比如慢步長跑），或者一周有5 d進(jìn)行30 min以上的中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)（比如慢步走路），為運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)。本研究對(duì)運(yùn)動(dòng)量達(dá)標(biāo)與未達(dá)標(biāo)的人群腫瘤復(fù)發(fā)或者疾病進(jìn)展進(jìn)行分析，探討運(yùn)動(dòng)量未達(dá)標(biāo)肺癌生存者疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 本研究統(tǒng)計(jì)分析采用EPI info 3.5.1公共健康數(shù)據(jù)與統(tǒng)計(jì)專業(yè)軟件，率的比較采用卡方檢驗(yàn)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等方法進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和處理，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特點(diǎn) 本研究中58例肺癌患者的人口學(xué)和臨床特征見表1。大多數(shù)患者為腺癌病例，占89.7%（52/58）， 42例（73%）患者有肺部手術(shù)史（肺葉切除37例，側(cè)肺切除3例，肺段切除2例）；平均年齡73.0歲，范圍為70歲-82歲；平均PS評(píng)分為80分，范圍為60分-100分。

2.2 癌癥生存者的運(yùn)動(dòng)形式和疾病復(fù)發(fā)比例 在我們的調(diào)查中，記錄了58例老年肺癌生存者診斷前、積極治療3月和1年之間的運(yùn)動(dòng)量和每周運(yùn)動(dòng)頻率，發(fā)現(xiàn)診斷肺癌后患者的運(yùn)動(dòng)基本停止，只有6例患者仍如常進(jìn)行鍛煉，為原來的9.4%（6/58）。患者經(jīng)治療病情平穩(wěn)后進(jìn)行中、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)頻率仍然比患者診斷之前低（圖1），尤以治療3個(gè)月時(shí)為著。但1年后患者進(jìn)行輕度體力活動(dòng)平均頻率較治療前有增加。根據(jù)美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院和美國心臟醫(yī)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，1年后運(yùn)動(dòng)基本達(dá)標(biāo)的患者占75.9%（44/58），其腫瘤復(fù)發(fā)率為20%（7/35）；運(yùn)動(dòng)不達(dá)標(biāo)患者占24.1%（14/58），腫瘤復(fù)發(fā)率為35.7%（5/14）；運(yùn)動(dòng)不達(dá)標(biāo)患者腫瘤復(fù)發(fā)和運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)患者腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)比（risk ratio, RR）為2.14（95%CI: 0.81-5.68, P=0.26）。

表 1 患者臨床特征（n=58）Tab 1 Patient characteristics (n=58)

圖 1 老年肺癌幸存者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與運(yùn)動(dòng)頻率變化Fig 1 Changes in exercise frequency of elderly non-small cell lung cancer survivors

2.3 肺癌生存者運(yùn)動(dòng)動(dòng)機(jī)和障礙分析 在對(duì)肺癌生存者的調(diào)查中，規(guī)定每個(gè)調(diào)查者選擇運(yùn)動(dòng)動(dòng)機(jī)和障礙10項(xiàng)中的5項(xiàng)，根據(jù)肺癌生存者對(duì)運(yùn)動(dòng)動(dòng)機(jī)（主觀認(rèn)定的好處）和障礙（有運(yùn)動(dòng)要求，但不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的原因）選擇結(jié)果，排列順序見表2。本研究中，5個(gè)常見的激發(fā)腫瘤生存者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的動(dòng)機(jī)是運(yùn)動(dòng)可以使感覺更好和改善健康，增加體能、維持正常生活方式，增加免疫力，從手術(shù)和治療中恢復(fù)以及控制癌癥、防止復(fù)發(fā)。5個(gè)常見的運(yùn)動(dòng)障礙是：沒有力氣/疲乏、感覺不舒服、缺少動(dòng)機(jī)/懶惰、惡心等化療反應(yīng)和疼痛。

3 討論

運(yùn)動(dòng)對(duì)健康有重要意義，研究表明，運(yùn)動(dòng)可以提高癌癥生存者的心血管系統(tǒng)功能、肌力、自尊心和幸福感，減少乏力、焦慮、抑郁等[2-4]，即使是進(jìn)展期行姑息治療的患者，運(yùn)動(dòng)也能提高其生活質(zhì)量[5]。目前關(guān)于肺癌患者經(jīng)過手術(shù)、放化療后，其運(yùn)動(dòng)能力的改變和健康關(guān)系的研究報(bào)道尚少。本研究的對(duì)象為老年肺癌生存者，采用由美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院和美國心臟醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的指南，對(duì)其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和頻率進(jìn)行初步評(píng)估。指南推薦成人一周要有3 d進(jìn)行連續(xù)20 min-30 min的重強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（比如慢步長跑），或者一周有5 d進(jìn)行累積30 min或更長時(shí)間的中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)（比如慢步走路）。盡管這些指南可能適合已經(jīng)完成初步治療、被認(rèn)為是擺脫疾病的癌癥生存者，但是它們是否適合肺部有病變或者進(jìn)行肺癌手術(shù)的老年癌癥生存者還不太清楚。因此，采用這一評(píng)估方法，評(píng)估老年肺癌生存者診斷前、治療期間和治療后的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和頻率，探討腫瘤生存者的特殊人群-老年肺癌生存者的運(yùn)動(dòng)模式，對(duì)指導(dǎo)腫瘤生存者運(yùn)動(dòng)有重要意義。以往研究對(duì)老年腫瘤生存者、年輕腫瘤生存者和其他非腫瘤人群的運(yùn)動(dòng)模式是否存在差異尚不清楚，Coups等[6]對(duì)包括超過1 600名癌癥生存者在內(nèi)的320 000成人中的2 000人進(jìn)行了抽樣自然健康面試調(diào)查，在年輕（18歲-39歲）和年老（＞65歲）的兩個(gè)同齡組中，癌癥生存者與非癌癥對(duì)照組的運(yùn)動(dòng)參與比例并沒有差別，但是在中段年齡組（40歲-64歲），兩組患者運(yùn)動(dòng)參與比例有明顯差別，非癌癥對(duì)照組體能鍛煉達(dá)標(biāo)率約31%，而癌癥生存者中只有25%患者進(jìn)行體能鍛煉。文獻(xiàn)[7-9]表明，癌癥生存者在接受抗癌治療時(shí)運(yùn)動(dòng)水平明顯降低；治療之后患者運(yùn)動(dòng)水平會(huì)有一定的恢復(fù)，但通常不能達(dá)到診斷之前的水平，這部分與抗癌治療造成患者心肺、神經(jīng)和肌肉系統(tǒng)的不良反應(yīng)有關(guān)。且患者的活動(dòng)能力受患者腫瘤類型、治療手段和生存時(shí)間的影響[10]而不一致。我們調(diào)查的老年肺癌生存者，在腫瘤治療期間（也稱為腫瘤生存者急性期），其體能鍛煉參與比例明顯下降，在治療完成后，患者中高強(qiáng)度體能鍛煉活動(dòng)均明顯減少，但輕度體能鍛煉（主要是散步）達(dá)標(biāo)率占75.9%，這些老年肺癌生存者可以進(jìn)行日常的活動(dòng)。這與西方的研究報(bào)道不完全一致，可能與文化差異或者病例選擇有關(guān)。

表 2 老年肺癌幸存者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與運(yùn)動(dòng)頻率變化Tab 2 Changes in exercise frequency of elderly non-small cell lung cancer survivors

體能鍛煉與腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系目前尚不明了，但研究表明缺乏運(yùn)動(dòng)、肥胖和高代謝綜合癥人群的腫瘤復(fù)發(fā)機(jī)率增加，與胰島素樣生長因子及復(fù)雜的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)有關(guān)[11]。有一些資料[12-15]表明，體能鍛煉可降低癌癥生存者的復(fù)發(fā)率及癌癥特異死亡率。一項(xiàng)包括3 000例乳腺癌患者的調(diào)查研究[15]發(fā)現(xiàn)，治療完成后患者進(jìn)行高水平的運(yùn)動(dòng)可以使乳腺癌的復(fù)發(fā)率、乳腺癌相關(guān)死亡率及總死亡率降低26%-40%；患者每周進(jìn)行1 h -3 h的運(yùn)動(dòng)即可使復(fù)發(fā)率和死亡率下降，而在每周運(yùn)動(dòng)3 h -5 h的患者中，下降趨勢更為明顯。目前關(guān)于肺癌患者經(jīng)過胸部手術(shù)、放化療后，其運(yùn)動(dòng)能力的改變和健康關(guān)系的研究報(bào)道尚少，有2個(gè)小型研究通過對(duì)進(jìn)展期NSCLC患者的飲食干預(yù)延長了患者的生存時(shí)間[16,17]。本組運(yùn)動(dòng)不達(dá)標(biāo)的患者，其腫瘤復(fù)發(fā)/進(jìn)展率較運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)的患者升高，其RR為2.14，但兩組之間尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于本組病例數(shù)較少，是回顧性調(diào)查研究，需要進(jìn)一步前瞻性的研究來證實(shí)。

以往調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分（68%）癌癥患者認(rèn)為，鍛煉是有益處的，但即使是這樣，78%的患者并沒有能夠像他們希望的那樣鍛煉，不同腫瘤生存者的運(yùn)動(dòng)動(dòng)機(jī)和障礙有一定的共同性[18,19]。但是，體能運(yùn)動(dòng)的動(dòng)機(jī)和障礙隨患者治療階段而異，也可能與腫瘤的類型和治療方式有關(guān)?；熎陂g的運(yùn)動(dòng)障礙經(jīng)常與治療的不良反應(yīng)如惡心、腹瀉、乏力、抑郁等有關(guān)，而治療之后的運(yùn)動(dòng)障礙與一般人群的運(yùn)動(dòng)障礙往往是一致的，如沒有合適的鍛煉機(jī)會(huì)、沒有時(shí)間、太忙等。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，減輕體重是子宮內(nèi)膜癌生存者最常見的運(yùn)動(dòng)動(dòng)機(jī)，而沒有條件運(yùn)動(dòng)是非霍奇金淋巴瘤淋巴瘤生存者主要的運(yùn)動(dòng)障礙。對(duì)于那些正在接受治療的生存者而言，運(yùn)動(dòng)動(dòng)機(jī)主要是運(yùn)動(dòng)會(huì)幫助他們應(yīng)對(duì)他們的治療、忘記他們的癌癥和治療的不良反應(yīng)、維持正常的生活方式、減輕乏力和使他們保持強(qiáng)壯和健康等[20]。對(duì)于那些已經(jīng)完成治療的人，體能鍛煉會(huì)減少他們癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和其它慢性疾病、提高免疫功能、提高能量水平與生活質(zhì)量和回到正常的生活方式[21]，這與我們的調(diào)查結(jié)果一致。但是，關(guān)于癌癥生存者運(yùn)動(dòng)動(dòng)機(jī)和行為改變的研究目前尚少，尤其是針對(duì)老年癌癥生存者。而且，研究癌癥生存者的運(yùn)動(dòng)行為參數(shù)，例如需氧量、肌肉力量和功能等是有用的。為深入這些研究，應(yīng)進(jìn)行前瞻性研究設(shè)計(jì)并提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，對(duì)不同類型的腫瘤如卵巢癌、膀胱癌、肺癌的生存者進(jìn)行比較，收集腫瘤生存者不同階段（例如治療前、不同治療中、治療后、長期生存）的數(shù)據(jù)。理論上，這些數(shù)據(jù)將是以人群為基礎(chǔ)的，應(yīng)與從一般人群和/或其它慢性疾病人群（例如糖尿病、心臟?。┲械玫降臄?shù)據(jù)相比較，才會(huì)對(duì)因癌癥經(jīng)歷而改變的運(yùn)動(dòng)行為的自然史有更好的理解。

綜上所述，癌癥生存者運(yùn)動(dòng)動(dòng)機(jī)和行為改變的研究是對(duì)癌癥生存者身心健康有重要意義的調(diào)查領(lǐng)域，目前關(guān)于這方面的研究尚少，但逐漸受到廣泛關(guān)注。本組在運(yùn)動(dòng)未達(dá)標(biāo)的患者，其腫瘤復(fù)發(fā)/進(jìn)展率較運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)的患者升高，RR為2.14，但尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。初步的研究已表明腫瘤治療期間（也稱為腫瘤生存者急性期）癌癥生存者的體能鍛煉參與比例明顯下降，而且即便是治療完成后也不能恢復(fù)到診斷前的水平。迄今尚缺乏以行為改變進(jìn)行干預(yù)，證明會(huì)影響癌癥生存者的腫瘤進(jìn)程的數(shù)據(jù)，有待進(jìn)一步研究。