不典型主動(dòng)脈夾層的64層螺旋CT表現(xiàn)

畢純龍，張 鑌，萬(wàn) 霞，孫建男，么 剛，楊立國(guó)，劉東紅

（大慶油田總醫(yī)院CT室，黑龍江 大慶 163001）

不典型主動(dòng)脈夾層 （Atypical aortic dissection，AAD）又稱主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫，是主動(dòng)脈夾層中較少見(jiàn)的一種類型，因主動(dòng)脈內(nèi)膜破潰或潰瘍、血液進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層內(nèi)形成血腫，也可由主動(dòng)脈中膜或外膜滋養(yǎng)血管破裂出血而形成。AAD被認(rèn)為是一種變異的主動(dòng)脈夾層及主動(dòng)脈夾層的早期階段，與典型主動(dòng)脈夾層（Typical aortic dissection，TAD）的CT表現(xiàn)不同，但死亡率接近，早期診斷對(duì)治療及預(yù)后有重要意義。多層螺旋CT（MSCT）對(duì)AAD診斷有重要價(jià)值，筆者對(duì)12例AAD患者的MSCT表現(xiàn)進(jìn)行探討，以期提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

收集ADD患者12例，其中男7例，女5例，年齡44～72歲，平均55.6歲。12例患者均有高血壓病史，表現(xiàn)為突發(fā)胸背部劇烈疼痛，呈持續(xù)刀割樣，并向腹部及腰骶擴(kuò)散，伴大汗淋漓，甚至瀕死感等TAD的癥狀和體征。

檢查方法：采用Philips Braliance 64層螺旋CT機(jī)。掃描條件：管電流為300mA，管電壓為120kV，重建層厚為0.67mm，掃描范圍自胸廓入口至恥骨聯(lián)合。增強(qiáng)掃描采用雙筒高壓注射器，經(jīng)右側(cè)肘前靜脈注入非離子型對(duì)比劑歐乃派克（350mgI/100ml）80～100ml，注射速度為 3.5～4.0ml/s，注完對(duì)比劑后同速注射0.9%的生理鹽水30ml；掃描采用Bolous監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)點(diǎn)設(shè)在主動(dòng)脈弓或降主動(dòng)脈，閾值達(dá)到150HU后自動(dòng)觸發(fā)掃描。

后處理：薄層重建后的圖像傳到Philips工作站，進(jìn)行多平面重建（MPR）、容積重建（VR）及表面遮蓋（SSD）等多種三維重建，從不同角度顯示病變范圍及累及的血管、尋找內(nèi)膜破口。

影像學(xué)分型：參照TAD的Standford分型法[1]，不管夾層的起始部位或遠(yuǎn)端伸展的范圍如何，凡累及升主動(dòng)脈者為A型，而其他所有的夾層均為B型。

2 結(jié)果

本組12例增強(qiáng)掃描重建后均未發(fā)現(xiàn)TAD的撕裂內(nèi)膜片，均無(wú)雙腔顯示，其中2例可見(jiàn)穿透性潰瘍形成（圖1）。按Stanford分型：A型 4例，約占 33.33%，B型 8例，約占66.67%。

MSCT表現(xiàn)：所有病例均可見(jiàn)主動(dòng)脈壁呈半月形或環(huán)形增厚，包繞主動(dòng)脈真腔1/2至全周，厚度達(dá)4～11mm，平均厚度為7.1mm，病變累及的范圍從升主動(dòng)脈至腹主動(dòng)脈（左腎上級(jí)水平）不等。平掃假腔CT值 28～69HU，8例主動(dòng)脈壁可見(jiàn)不同程度的鈣化斑塊；增強(qiáng)后增厚的管壁無(wú)強(qiáng)化，與主動(dòng)脈管腔對(duì)比呈低密度，未見(jiàn)“真假雙腔”影（圖2）。2例在增厚的管壁內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀或條狀對(duì)比劑外滲，散在分布，呈點(diǎn)狀或條形高密度影，多分布在邊緣（圖3），未見(jiàn)滲漏孔。所有病例主動(dòng)脈管腔均不同程度變細(xì)，但內(nèi)壁光滑規(guī)則，6例伴有不同程度的心包積液，約占50.0%，7例伴有少量胸腔積液，約占58.33%。12例位于左側(cè)，2例為雙側(cè)積液。

臨床隨訪：本組病例經(jīng)MSCT診斷后均采取保守治療，情況穩(wěn)定，癥狀消失后出院。其中9例患者隨訪一般情況良好；1例2個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈局部擴(kuò)張為真性動(dòng)脈瘤（圖4），約占8.33%；2例3～6個(gè)月復(fù)查發(fā)展成為主動(dòng)脈夾層（圖 5），約占 16.67%。

3 討論

TAD是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后，血液進(jìn)入主動(dòng)脈中膜形成夾層，造成雙腔主動(dòng)脈，在CT血管造影中表現(xiàn)為典型的“真假雙腔”影，同時(shí)伴有撕裂內(nèi)膜的移位[2]，診斷并不困難。AAD則是由于主動(dòng)脈滋養(yǎng)血管及中膜營(yíng)養(yǎng)血管的破裂、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊造成內(nèi)膜挫傷、動(dòng)脈粥樣硬化穿通性潰瘍導(dǎo)致血液滲入主動(dòng)脈壁中層，形成壁內(nèi)血腫[3]。AAD的病因與TAD的病因基本一致，雖然病因很多，但90%的病因還是高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化，不同的是ADD存在動(dòng)脈壁滋養(yǎng)血管出血的可能。本組12例均有高血壓病史，其中5例用藥無(wú)規(guī)律，血壓控制不良；8例有動(dòng)脈粥樣硬化，主動(dòng)脈壁有大小不等的鈣化斑。

與TAD不同之處是AAD無(wú)內(nèi)膜撕裂，與主動(dòng)脈管腔無(wú)交通。CT平掃時(shí)表現(xiàn)為主動(dòng)脈管壁呈新月形或環(huán)形增厚。李運(yùn)成等[4]認(rèn)為管壁厚度應(yīng)超過(guò)5mm，王照謙[5]認(rèn)為主動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化影向主動(dòng)脈腔內(nèi)移位應(yīng)大于5mm。本組12例主動(dòng)脈管壁厚度范圍在4～11mm，平均厚度為7.1mm。12例AAD中僅4例可見(jiàn)主動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化影向腔內(nèi)移位，其中3例移位超過(guò)5mm，與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致。但即使管壁增厚的厚度或內(nèi)膜鈣化影向腔內(nèi)移位不超過(guò)5mm，MSCT血管造影三維重建后結(jié)合臨床病史仍可診斷為AAD，因此，筆者認(rèn)為管壁增厚的厚度或內(nèi)膜鈣化影向腔內(nèi)移位程度對(duì)AAD的診斷無(wú)定性診斷意義。增強(qiáng)掃描假腔無(wú)強(qiáng)化，低于主動(dòng)脈管腔的密度，不能顯示主動(dòng)脈夾層的假腔和主動(dòng)脈內(nèi)膜，僅見(jiàn)局部有少許條片狀對(duì)比劑滲入到假腔[4]，本組中僅2例見(jiàn)到此征象，但并未發(fā)現(xiàn)滲漏孔。

AAD主要CT征象：①主動(dòng)脈壁呈半月形或環(huán)形增厚，CT平掃呈低密度、等密度或高密度，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化，不與主動(dòng)脈腔相通，無(wú)內(nèi)膜破裂及“真假雙腔”征象；②主動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化影向腔內(nèi)移位，管腔變細(xì)、變形；③主動(dòng)脈壁鈣化等粥樣硬化的表現(xiàn)；④有心包、胸腔積液（血）。如果上述CT征象結(jié)合以下臨床特征則不難診斷為AAD：①劇烈胸痛或伴腹痛；②雖有休克征象，但血壓無(wú)明顯下降或反而升高；③突然出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全伴心衰進(jìn)行性加重；④兩側(cè)頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱不一致甚至無(wú)脈。

AAD預(yù)后較TAD好，內(nèi)科治療后部分病例可完全吸收，手術(shù)后恢復(fù)也快，并發(fā)癥少[2]，但部分AAD可以繼續(xù)發(fā)展成為T(mén)AD、真性或假性動(dòng)脈瘤。Evangelista等[6]長(zhǎng)期隨訪1組AAD病例顯示54%局部潰瘍?cè)钸M(jìn)展為主動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤，12%演變?yōu)門(mén)AD。本組病例在隨訪中1例2個(gè)月后發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤，約占8.33%，明顯低于Evangelista等的結(jié)果，2例發(fā)展成為主動(dòng)脈夾層，約占16.67%，略高于上述文獻(xiàn)報(bào)道，可能與本組病例較少有關(guān)。多數(shù)學(xué)者[7-8]將AAD稱為T(mén)AD的前期病變，及時(shí)明確診斷及治療具有非常重要的臨床意義。

AAD需與大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化、真性動(dòng)脈瘤附壁血栓鑒別。這些疾病都可以出現(xiàn)動(dòng)脈壁的增厚，但增厚的動(dòng)脈壁CT平掃為等密度，增強(qiáng)掃描呈低密度。動(dòng)脈粥樣硬化、真性動(dòng)脈瘤附壁血栓引起的主動(dòng)脈管壁增厚，邊緣不規(guī)則，有時(shí)可看到血管外壁和瘤體的鈣化。動(dòng)脈瘤都有不同程度的局部動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。這些疾病與AAD不難鑒別。

從本組AAD病例來(lái)看，其夾層是不斷變化的，既可以吸收，也可能進(jìn)展，需追蹤復(fù)查。CT掃描無(wú)創(chuàng)、安全、可重復(fù)，是有效的隨診手段，尤其是MSCT具有掃描速度快、覆蓋范圍廣、掃描層厚更薄等諸多優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用Bolous跟蹤技術(shù)及自動(dòng)觸發(fā)軟件，患者一次屏氣可以完成整個(gè)主動(dòng)脈的容積數(shù)據(jù)采集，應(yīng)用強(qiáng)大的后處理軟件，采用MPR、MIP、VR及SSD等重建技術(shù)，可以更加清晰直觀的顯示AAD的起始部位、形態(tài)、長(zhǎng)度、管壁厚度、大血管分支是否受累及并發(fā)癥。因此，MSCT是AAD診斷和復(fù)查隨訪的首選的有效的影像學(xué)檢查方法。

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