3種無痛苦胃鏡麻醉方案的最小成本分析

張朋彬，劉同華（1.第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶市400037；2.第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院藥劑科，重慶市 400037）

胃鏡是上消化道疾病診斷及治療的首選手段，由于其具有侵入性，許多患者對胃鏡檢查具有恐懼感，難以接受，影響了及時診斷，延誤了上消化道疾病的治療。無痛苦胃鏡檢查應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑，消除了患者的焦慮，減輕了患者的痛苦，提高了檢查質(zhì)量，并被患者廣泛接受。筆者運用藥物經(jīng)濟學(xué)原理，評價3種無痛苦胃鏡麻醉方案的經(jīng)濟學(xué)效果，以期為合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對我院2008年1～6月381例無痛苦胃鏡檢查時所用麻醉方案進行分析，麻醉方案包括咪達唑侖+哌替啶（A組，137例）、芬太尼+丙泊酚（B組，146例）及丙泊酚（C組，98例）。其中，男性204例，女性177例，平均年齡38.9歲。

1.2 治療方案

所有患者檢查前均簽署麻醉知情同意書?；颊呓?、禁水6 h以上，檢查時常規(guī)鼻導(dǎo)管氧氣吸入2 L·min－1，直至患者蘇醒。從開始檢查至患者蘇醒，監(jiān)測患者血氧飽和度、脈搏及血壓。在檢查過程中，若血氧飽和度＜90%，則判斷為低氧血癥，加大吸氧量至4～6 L·min－1。

A組：先給予2.5～3.5 mg咪達唑侖及25 mg哌替啶靜脈推注，睫毛反射消失后停止推藥，開始胃鏡檢查，在胃鏡檢查過程中根據(jù)麻醉效果間斷靜脈推注12.5～25 mg哌替啶和0.5～1 mg咪達唑侖。B組：先給予芬太尼1 μg·kg－1靜脈推注，然后丙泊酚2 mg·kg－1靜脈推注，睫毛反射消失后停止推藥，進行胃鏡檢查，檢查過程中根據(jù)患者反應(yīng)間斷靜脈推注丙泊酚20～40 mg。C組：丙泊酚2 mg·kg－1緩慢靜脈推注，睫毛反射消失后停止推藥，開始胃鏡檢查，檢查過程中根據(jù)患者反應(yīng)間斷靜脈推注丙泊酚20～40 mg。

1.3 療效評價

無痛苦胃鏡的麻醉效果從以下幾方面判斷[1，2]：（1）患者配合度，由內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)視覺評分系統(tǒng)（Visual analogue scale，VAS）打分，0分為不配合，10分為完全配合；（2）患者耐受度，由患者清醒后根據(jù)VAS打分，0分為不能耐受，10分為完全耐受。不良反應(yīng)主要觀察低氧血癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢查。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

3組均完成無痛苦胃鏡檢查，3組麻醉效果見表1。

表1 3組治療效果比較Tab 1 Curative efficacy of 3 groups

由表1可見，3組之間麻醉效果相似，患者配合度及患者耐受度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況

在3種麻醉方案中無死亡發(fā)生，未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。主要不良反應(yīng)為低氧血癥，其中A、B、C組低氧血癥發(fā)生率分別為5.1%（7/137）、5.5%（8/146）、7.1%（7/98）。經(jīng)χ2檢驗，3組低氧血癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)提高吸氧濃度后所有患者均恢復(fù)正常。

2.3 成本的確定

根據(jù)藥物經(jīng)濟學(xué)原理，某一特定治療方案的成本包括直接成本、間接成本和隱性成本，并以貨幣單位量化[3]。直接成本是指與特定醫(yī)療服務(wù)項目直接相關(guān)的支出，包括藥品費用、給藥費用、檢查費用等。本研究中無痛苦胃鏡麻醉費用包括麻醉藥品費用、給藥費用、麻醉監(jiān)護費用。在給藥費用和麻醉監(jiān)護費用相對固定的情況下，麻醉藥品費用對成本起著較大的影響，因此本研究成本主要指藥品成本。藥品價格按我院2008年12月出庫價計算，其中咪達唑侖注射液，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，每支10 mg，每支23.9元；丙泊酚注射液，北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，每支0.2 g，每支62.3元；鹽酸哌替啶注射液，東北制藥集團公司沈陽第一制藥廠，每支100 mg，每支2.75元；枸櫞酸芬太尼注射液，宜昌人福藥業(yè)有限公司，每支0.1 mg，每支5.28元。3種麻醉方案用藥量具體見表2。

表2 3種麻醉方案用藥量統(tǒng)計Tab 2 Dosage of anesthetics in 3 groups

結(jié)合藥品價格，根據(jù)表2平均用藥量，A組所用咪達唑侖成本＝（7.5±2.4）mg×23.9元/10 mg＝（17.9±5.7）元，哌替啶成本＝（75.5±32.5）mg×2.75元/100 mg＝（2.1±0.9）元，本組藥品成本為二者均數(shù)之和，即17.9+2.1＝（20.0±6.6）元，平均成本為20.0元；B組所用芬太尼成本＝（68.2±24.6）μg×5.28 元/100 μg＝（3.6±1.3）元，丙泊酚成本＝（114.6±32.1）mg×62.3元/200 mg＝（35.7±10.0）元，本組藥品平均成本為二者均數(shù)之和，即（39.3±11.3）元，平均成本為39.3元；C組所用丙泊酚成本＝（147.7±75.4）mg×62.3元/200 mg＝（46.0±23.5）元，平均成本為46.0元。經(jīng)t檢驗，3組平均成本之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。?

2.4 最小成本分析

最小成本分析是在同樣治療效果及不良反應(yīng)的前提下，尋找最經(jīng)濟的治療方案[4]。在本研究觀察方案中，3種麻醉方案效果及不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），因此行最小成本分析。如前所述，在給藥費用及監(jiān)護費用固定的情況下，藥品費用為成本高低的關(guān)鍵。在A、B、C組中，A組藥品成本最低，故A組最經(jīng)濟。

2.5 敏感度分析

伴隨藥品集中招標采購的進一步深入，藥品降價成為今后的發(fā)展趨勢。若3組藥品同時下降10%，則A、B、C組平均成本分別為18.0、35.4、41.4元，仍以A組藥品成本最低。

3 討論

無痛苦胃鏡的應(yīng)用，消除了患者的焦慮，減少了患者的痛苦，在被患者廣泛接受的同時，由于增加了患者的配合度，使得鏡檢質(zhì)量提高，促進了上消化道疾病的診斷及治療。在無痛苦胃鏡麻醉方案中，麻醉用藥包括鎮(zhèn)靜藥及麻醉類鎮(zhèn)痛劑。常用鎮(zhèn)靜藥包括咪達唑侖及丙泊酚，二者均有較強鎮(zhèn)靜及順行性遺忘作用，但后者對呼吸有抑制作用，并可導(dǎo)致全身麻醉，且目前無特效拮抗劑，因此非麻醉專業(yè)人員應(yīng)用時應(yīng)慎重[5]。麻醉類鎮(zhèn)痛劑目前常用的有哌替啶、芬太尼等。在無痛苦胃鏡麻醉方案中，鎮(zhèn)靜類藥及麻醉類藥可單獨應(yīng)用，如單用咪達唑侖或丙泊酚；也可聯(lián)合用藥，但目前多傾向于聯(lián)合用藥，以增強麻醉效果，減輕各藥毒副作用[6]。

本研究3種麻醉方案的麻醉效果基本一致，主要不良反應(yīng)低氧血癥發(fā)生率差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。從藥物經(jīng)濟學(xué)分析，咪達唑侖＋哌替啶組方案成本最低，建議優(yōu)先選用。

[1]Riphaus A，Gstettenbauer T，F(xiàn)renz MB，et al.Quality of psychomotor recovery after propofol sedation for routine endoscopy：a randomized and controlled study[J].Endos-copy，2006，38（7）：677．

[2]VanNatta ME，Rex DK.Propofol alone titrated to deep sedation versus propofol in combination with opioids and/or benzodiazepines and titrated to moderate sedation for colonoscopy[J].Am J Gastroenterol，2006，101（10）：2 209．

[3]何志高，陳 潔，張 丹.藥物經(jīng)濟學(xué)研究中成本的確定[J].中國藥房，1998，9（3）：100.

[4]徐雪蓉，劉玉琴，許 強.3種用藥方案治療念珠菌性陰道炎的最小成本分析[J].中國藥房，2008，19（32）：2 484.

[5]American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by N-A.Practice guidelines for sedation and analgesia by nonanesthesiologists[J].Anesthesiology，2002，96（4）：1 004．

[6]Cohen LB，Wecsler JS，Gaetano JN，et al.Endoscopic sedation in the United States：results from a nationwide survey[J].Am J Gastroenterol，2006，101（5）：967.