經(jīng)陰道超聲對頸項透明層增厚胎兒心臟異常的診斷價值

耿丹明，王 鴻，王玉新，涂學(xué)軍，李慧忠

（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院超聲診斷科，福建 福州 350025）

頸項透明層（NT）增厚是孕早期常見的一種胎兒頸部異常，而先天性心臟異常是其最常見的原因[1]，但對孕11～14周胎兒的心臟畸形的檢查存在一定困難。本研究應(yīng)用經(jīng)陰道超聲（TVS）檢查NT增厚胎兒的心臟結(jié)構(gòu)，旨在探討經(jīng)陰道超聲心動圖檢查在11～14孕周診斷NT增厚胎兒心臟異常的方法及其價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2007年3月～2009年6月在我院胎兒心臟中心檢查的66例11～14周有胎兒NT增厚的孕婦進行了經(jīng)陰道超聲心動圖檢查，并與胎兒引產(chǎn)結(jié)果及出生后超聲心動圖對照。孕婦年齡21～42歲，平均27.4歲，孕齡11～14周。

1.2 儀器與方法

使用美國ACUSON Sequia-512電腦超聲儀，應(yīng)用胎兒保護裝置，設(shè)置脈沖彩色多普勒發(fā)射頻率<100Watter/cm2。TVS掃查使用探頭頻率5.0～8MHz，最大深度8cm，最大角度195°。

方法：將經(jīng)陰道探頭置于后穹窿處，對胎兒進行多角度掃查，先于胎兒胸部橫切，顯示四腔心切面，然后分別向胎兒右肩和左肩做一定角度的傾斜，直至顯示左、右心室流出道切面。運用多普勒檢測胎兒，測量胎心率、律；測量胎兒外周血流：臍動脈（UA）、靜脈導(dǎo)管（DV）的搏動指數(shù)（PI），胎兒心內(nèi)血流參數(shù)及瓣膜反流情況。所有資料均使用PACS系統(tǒng)保存或光盤回放進行分析。對所有胎兒進行動態(tài)追蹤，于孕18～20周復(fù)查胎兒超聲心動圖，對引產(chǎn)病例進行尸檢。對活產(chǎn)胎兒，于產(chǎn)后復(fù)查超聲心動圖。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，兩種切面的顯示率比較采用四格表資料的Fisher確切概率法統(tǒng)計，P<0.05被認為差異有統(tǒng)計學(xué)顯著性，得出結(jié)論。

2 結(jié)果

TVS檢查66例中，胎兒心臟各切面顯示率達到85%以上，其中四腔心切面顯示率高于右室流出道切面（表1）。

表1 經(jīng)陰道檢查66例孕11～14周胎兒心臟四腔心、心室流出切面顯示率

共發(fā)現(xiàn)胎兒心臟畸形4例，其中2例心內(nèi)膜墊缺損、1例單心室、1例孕13周檢查為大室間隔缺損，18孕周復(fù)查為法樂氏四聯(lián)癥，其中合并胎兒其他系統(tǒng)畸形2例，見表2。4例均于孕18周行羊水穿刺染色體檢查，檢出21-三倍體1例。

表2 經(jīng)陰道超聲心動圖檢出孕11～14周NT增厚胎兒畸形情況

多普勒示胎兒三尖瓣反流9例，靜脈導(dǎo)管反向血流3例。

隨訪3例病理結(jié)果均與超聲檢查相符，1例法樂四聯(lián)癥出生后復(fù)查超聲心動圖證實。

所有病例均未出現(xiàn)流產(chǎn)等任何并發(fā)癥。

3 討論

NT增厚是早孕胎兒常見的胎兒頸部異常。Hyett等發(fā)現(xiàn)NT增厚，胎兒心臟及大血管畸形發(fā)生率增高[2]。但以往經(jīng)腹部的胎兒心臟檢查做出心臟畸形診斷通常要在孕18周以后。遠遠不能滿足臨床的需要。如何能早期查出心臟異常的胎兒，盡早擬定進一步檢查方法和妊娠處理方案，避免心臟嚴重畸形胎兒的出生，是胎兒心臟產(chǎn)前診斷面臨的緊迫問題。

TVS雖然是產(chǎn)科超聲常用的技術(shù)，但在胎兒結(jié)構(gòu)分析中應(yīng)用較少[3]。目前國際上把胎兒結(jié)構(gòu)異常的早期超聲檢查孕周定為孕11～14周[4]，因為此時的胎兒已經(jīng)生長到一定大小，此時其大部分器官已分化形成，其結(jié)構(gòu)已能被高分辯力的超聲儀器分辨。且胎兒心臟從最早期的原始心管到形成有四個心腔兩條大血管這一過程，孕11周時已完成[5]。而孕11～14周胎兒基本上位于盆腔內(nèi)，有可能使用高分辨率的TVS檢查，這也使經(jīng)陰道觀察胎兒心臟成為可能。1989年Rottem等[6]首次報道了經(jīng)陰道超聲在早孕診斷胎兒畸形，之后許多學(xué)者進行了這方面的研究，大多是在胎兒神經(jīng)系統(tǒng)和腹壁嚴重畸形及頸部淋巴水囊瘤等方面[3]，而對胎兒心臟結(jié)構(gòu)的研究相對較少，早孕胎兒心臟畸形診斷仍然是超聲檢查的一個難點。

本研究觀察最易獲得的四腔心切面，及左、右心室流出道切面。以往的研究顯示四腔心切面可檢出73.24%的胎兒心臟畸形[7]，而加上左、右心室流出道切面可明顯提高胎兒心臟畸形的檢查率[8]。本組66例頸項透明層增厚的胎兒TVS對四腔心及左、右心室流出道的顯示率達85%以上。其中四腔心切面顯示率最高。共發(fā)現(xiàn)胎兒心臟畸形4例。隨訪結(jié)果均與超聲檢查相符。經(jīng)陰道超聲心動圖由于探頭頻率高，且不受腹部氣體及其他干擾，可顯示孕11～14周絕大部分胎兒的四腔心切面及大部分的胎兒左右心室流出道切面。可以排除胎兒大部分的心臟畸形，尤其對胎兒心內(nèi)的嚴重畸形（如單心房、單心室、完全性房室隔缺損等）基本可以做出明確診斷，相對經(jīng)腹部掃描提早了3-4周的時間。從而可以指導(dǎo)臨床做早期處理，大大減輕了孕婦的痛苦和家庭的負擔。

經(jīng)陰道超聲心動圖由于受掃描角度及胎兒體位的限制，在孕早期胎兒心臟檢查的主要切面中，對右心室流出道及大動脈弓切面的顯示率相對較低，本研究中1例13周診斷為大室間隔缺損，而18周復(fù)查診斷為法樂四聯(lián)癥的病例，就是在其孕13周檢查時就無法顯示大血管短軸切面，未能顯示肺動脈切面，無法對心臟畸形做出全面的診斷。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲心動圖可以與胎兒NT檢查同時進行，能清晰顯示11～14周胎兒心臟的大部分結(jié)構(gòu)，使NT增厚胎兒心臟畸形的檢出時間提前，因此對早期診斷NT增厚胎兒心臟異常有重要的應(yīng)用價值。

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