缺血性與非缺血性心肌病左室收縮不同步的對(duì)比研究

劉東惠，李京杰

（1.黑龍江省雙城市人民醫(yī)院超聲科，黑龍江 雙城 150100；2.哈爾濱市兒童醫(yī)院放射科，黑龍江 哈爾濱 150001）

充血性心力衰竭（CHF）是心臟病的終末期表現(xiàn)，也是其致死的主要原因。它不僅表現(xiàn)心肌收縮力下降，同時(shí)有相當(dāng)比例的心肌收縮失同步化，心臟不同步運(yùn)動(dòng)部位及程度的判定對(duì)治療方案的制定和療效的評(píng)價(jià)均有重要意義[1]。缺血性心肌?。↖CM）和擴(kuò)張型心肌?。―CM）是引起CHF的兩種常見(jiàn)原因，本文應(yīng)用組織同步顯像技術(shù)（TSI）對(duì)比分析ICM和DCM患者左室內(nèi)不同步性特征，旨在為臨床診療提供更多參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

DCM和ICM患者的診斷符合1995年WHO/國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)（ISFC）提出的心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。DCM組：臨床確診為DCM的患者23例，其中男16例，女7例，年齡35～51歲，平均（44.5±13.79）歲。NYHA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%；左心室舒張末期內(nèi)徑≥60mm。所有患者均無(wú)冠心病病史，其中17例患者經(jīng)冠脈造影檢查，排除了冠脈病變，另外5人經(jīng)心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查除外了心肌缺血病變。

ICM組：臨床確診為ICM的患者20例，其中男15例，女5例，年齡 49～73歲，平均（64.2±13.7）歲。 NYHA 分級(jí)≥Ⅲ級(jí)；LVEF≤35%；左心室舒張末期內(nèi)徑≥60mm；有明確的心絞痛或心肌梗死病史大于3個(gè)月，冠脈造影結(jié)果陽(yáng)性；排除了擴(kuò)張型心肌病、高血壓性心臟病等其他原因所致的心臟擴(kuò)大及心力衰竭者。

對(duì)照組：隨機(jī)選取健康體檢患者30例，其中男19例，女11 例，年齡 30～64 歲，平均（48.2±14.2）歲。 經(jīng)體檢、心電圖、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)無(wú)心臟疾患。所有受檢者均排除心律失常，各組間臨床基本資料比較見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組、ICM組和DCM組基本資料比較

1.2 儀器與方法

應(yīng)用GE公司生產(chǎn)的Vivid 7超聲診斷儀，內(nèi)置Echo PAC數(shù)字超聲工作站，配有TSI圖像分析與后處理軟件。受檢者左側(cè)臥位，同步監(jiān)測(cè)心電圖，常規(guī)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，采集心尖四腔觀、二腔觀及左室長(zhǎng)軸觀3個(gè)心動(dòng)周期的組織速度成像及TSI動(dòng)態(tài)圖像，進(jìn)行實(shí)時(shí)直接測(cè)定或存入E-choPAC工作站留待脫機(jī)分析。

圖像分析：使用TSI分析軟件,將二維超聲圖像凍結(jié)并回放到TSI末期，取樣點(diǎn)分別放于左心室前壁、下壁、前間隔、后壁、側(cè)壁、后間隔的基底段和中間段共12個(gè)節(jié)段的心肌，獲取心肌組織的收縮期達(dá)峰值速度時(shí)間（Ts），儀器自動(dòng)計(jì)算左室收縮同步性參數(shù)，包括間隔后壁間延遲（△TS-P）、間隔側(cè)壁間延遲（△TS-L）、基底段最大延遲（△TB-max）、基底段達(dá)峰值時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差（△TB-SD）、所有節(jié)段最大延遲（△Tmax）和左室所有節(jié)段標(biāo)準(zhǔn)差（TSD）。以上各值均測(cè)量3次，取其平均值。采用雙平面Simpson法計(jì)算LVEF。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 11.0軟件包，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用Q檢驗(yàn)，ICM組和DCM組最大延遲部位在左室各壁分布比例的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

分別計(jì)算左室六個(gè)壁每個(gè)室壁基底段和中間段Ts的平均值。做為該壁的平均達(dá)峰值速度時(shí)間，如圖1所示，與對(duì)照組相比，DCM組和ICM組各壁的達(dá)峰時(shí)間均延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或 P＜001）。

圖1 DCM組、ICM組和對(duì)照組左室各壁Ts比較Figure 1. Comparison of Ts in left ventricle among the control group,ICM group and the DCM group.

DCM組和ICM組左室壁收縮運(yùn)動(dòng)存在差異，收縮最延遲處位于各室壁的百分比如圖2，圖3所示，DCM組收縮最延遲處位于左室各壁的比例為前壁4%、側(cè)壁38%、后壁21%、下壁17%、后間隔17%和前間隔12%，ICM組收縮最延遲處位于左室各壁的比例為前壁10%、側(cè)壁10%、后壁5%、下壁25%、后間隔15%和前間隔35%，DCM患者收縮最延遲的部位多位于左室側(cè)壁和后壁，ICM患者收縮最延遲的部位多位于室間隔與左室下壁，兩組間的構(gòu)成比存在差異 （P＜0.05）。DCM組和ICM組間比較側(cè)壁及后壁的延遲差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 DCM組左室收縮最延遲部位在各壁分布示意圖。Figure 2. The distribution of most dalayed left ventricular wall systole in DCM patients.

圖3 ICM組左室收縮最延遲部位在各壁分布示意圖。Figure 3. The distribution of most delayed ventricular wall systole in ICM patients.

與對(duì)照組相比，DCM組和ICM組的△TB-max、△TB-SD、△T-max和TSD均明顯增高。DCM組和ICM組比較，僅TSD在兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 對(duì)照組、ICM組和DCM組左室同步性參數(shù)比較

3 討論

研究表明，充血性心力衰竭患者普遍存在不同程度的心室內(nèi)收縮不同步。心室內(nèi)收縮不同步與患者的預(yù)后密切相關(guān)，是不良心臟事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-4]。它對(duì)于心臟再同步化治療（CRT）適應(yīng)癥的選擇和療效判定具有重要意義。目前在臨床上超聲心動(dòng)圖被認(rèn)為是評(píng)價(jià)心肌收縮同步性最方便有效的方法之一，TSI由組織速度顯像技術(shù)發(fā)展而來(lái)，它對(duì)達(dá)峰值流速時(shí)間進(jìn)行彩色編碼，可快速定量測(cè)量各室壁節(jié)段的TS，并自動(dòng)計(jì)算左室整體的同步性參數(shù)，是目前評(píng)價(jià)心臟同步性收縮較為常用的一種方法[5]。

本文應(yīng)用TSI技術(shù)觀察DCM和ICM患者左室內(nèi)不同步運(yùn)動(dòng)，并與健康對(duì)照組進(jìn)行比較，研究結(jié)果顯示，DCM組和ICM組各室壁Ts與對(duì)照組相比均有不同程度的延遲，說(shuō)明DCM和ICM患者普遍存在左室內(nèi)運(yùn)動(dòng)的不同步，這與以往研究結(jié)果一致[6]，此外，ICM患者最大延遲多發(fā)生于間隔和下壁，DCM患者的最大延遲部位多位于側(cè)后壁。這與Vande等[7]和Bax等[8]的研究結(jié)果一致，但與Yu等[9]的研究存在差異，Yu等研究結(jié)果顯示缺血性心肌病患者心臟最不同步的部位多位于后壁，其次為側(cè)壁，不同研究之間的差異同時(shí)也說(shuō)明缺血性心肌病患者中，左心室收縮最延遲的部位變化較大。ICM心肌缺血部位與病變的冠狀血管分布走行密切相關(guān)，缺血嚴(yán)重的部位往往運(yùn)動(dòng)延遲較重，本組病例中，ICM患者均為多支病變，且患者均有不同程度的前降支受累，因此室間隔的延遲程度較重，因此在評(píng)價(jià)ICM患者心肌運(yùn)動(dòng)同步性時(shí)應(yīng)結(jié)合其病變部位和程度，有助于準(zhǔn)確判定。

本研究還發(fā)現(xiàn)△Tmax和TSD是反映左室內(nèi)收縮不同步的較好指標(biāo)。盡管DCM患者局部的達(dá)峰時(shí)間高于ICM組，但整體TSD卻略低于ICM組，這可能是因?yàn)镈CM患者室壁各個(gè)部位病變程度較一致，室壁運(yùn)動(dòng)幅度減弱程度也相對(duì)一致，且DCM患者早期即有收縮功能受損，因此表現(xiàn)為各室壁心肌收縮延遲較重，但TSD是對(duì)左室內(nèi)各節(jié)段運(yùn)動(dòng)不同步的離散度進(jìn)行評(píng)價(jià)，反映了左室整體運(yùn)動(dòng)的不同步性，ICM患者以節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常為主，部分非缺血心肌及側(cè)支循環(huán)的建立均有助于減輕部分節(jié)段的延遲，因此在整體上表現(xiàn)為不同節(jié)段間運(yùn)動(dòng)延遲時(shí)間的差異較大。

總之，缺血性和非缺血性患者均存在左室心肌運(yùn)動(dòng)不同步，且二者的延遲收縮部位的分布存在差異，對(duì)左室不同步運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)確判定才能夠?yàn)榕R床診療提供更多有價(jià)值的信息。

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