Lipo PGE1在蛛網(wǎng)膜下腔出血中的應(yīng)用

蔡 德 ，林曉航 ，文 立

（1.廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，廣東湛江 524001；2.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，寧夏銀川 750021；3.海南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南海口 570311）

Lipo PGE1在蛛網(wǎng)膜下腔出血中的應(yīng)用

蔡 德1，林曉航2，文 立3

（1.廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，廣東湛江 524001；2.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，寧夏銀川 750021；3.海南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南?？?570311）

目的：觀察前列腺素E1脂微球載體制劑（Lipo PGE1）對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效。方法：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者65例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組靜脈滴注Lipo PGE1，同時(shí)行其他傳統(tǒng)治療方法。對(duì)照組不使用Lipo PGE1，其余治療措施同治療組，觀察治療前后影像學(xué)、血漿和腦脊液中生化指標(biāo)等方面的改變。結(jié)果：兩組預(yù)后存在顯著差異，治療組預(yù)后較佳（P<0.05）；在出血后第3、7天，治療組內(nèi)皮素水平也明顯低于對(duì)照組；兩組的再出血發(fā)生率及死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論：前列腺素E1能減少蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣，改善預(yù)后。

前列腺素E1；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦血管痙攣；內(nèi)皮素

腦內(nèi)的血管破裂出血后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，稱(chēng)為蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)。SAH危害性極大，致死致殘率非常高，為家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)。腦血管痙攣是SAH嚴(yán)重的并發(fā)癥，可引起腦微循環(huán)障礙而導(dǎo)致延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙，是SAH患者致殘和死亡的主要原因。目前臨床對(duì)SAH的治療措施包括止痛、鎮(zhèn)靜、降低顱內(nèi)壓、止血以及應(yīng)用鈣拮抗劑防治繼發(fā)性動(dòng)脈痙攣等。

前列腺素E1（PGE1）是一種十二烷類(lèi)化合物，它具有抑制血小板聚集、血栓素A2生成、動(dòng)脈粥樣脂質(zhì)斑塊形成及免疫復(fù)合物的作用。能擴(kuò)張外周和冠脈血管；降低外周阻力和血壓。前列腺素E1脂微球載體制劑(Lipo PGE1)在心內(nèi)科治療不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死以及心力衰竭方面，已進(jìn)行了大量的臨床觀察和研究，證實(shí)了脂微球載體制劑的臨床療效。但由于腦血管解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，Lipo PGE1對(duì)SAH后腦血管痙攣所致的腦微循環(huán)障礙臨床療效如何，尚較少有系統(tǒng)的臨床研究報(bào)道。

本研究旨在研究Lipo PGE1是否能改善SAH后腦血管痙攣所致的腦微循環(huán)障礙，從而為SAH患者的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

為了探討Lipo PGE1治療SAH的療效，筆者對(duì)2008年8月～2010年3月在廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療的65例SAH患者進(jìn)行了臨床觀察。入選患者無(wú)青光眼、孕婦及哺乳期婦女，排除心肺腎等其他重大臟器疾病。其中，男性33例，平均年齡（47.5±15.5）歲；女性 32 例，平均年齡（45.5±17.6）歲。Fisher分級(jí)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)）。隨機(jī)分為治療組（35例）和對(duì)照組（30例）。治療組靜脈滴注Lipo PGE1，同時(shí)行其他傳統(tǒng)治療方法。對(duì)照組不使用Lipo PGE1，其余治療措施同治療組。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 血液流變學(xué)改變 入院后完善血小板聚集率 （PAG）化驗(yàn)，用藥結(jié)束次日分別空腹采血均為9 ml，收集于盛有5%枸櫞酸鈉1 ml的加蓋塑料試管中。血標(biāo)本離心分離獲得貧血小板血漿備用。治療過(guò)程中無(wú)使用抗凝藥物。

血小板聚集功能測(cè)定：使用北京普利生LBY-NJ2型全自動(dòng)四通道血小板聚集儀，以腺苷二磷酸(ADP)、凝血酶和膠原為誘導(dǎo)劑，用比濁法檢測(cè)血小板最大聚集率，3種誘導(dǎo)劑的終末濃度分別為 5 μmol/L、2.2 mg/L 及 10 μmol/L，用光度比濁原理由儀器自動(dòng)繪制聚集曲線(xiàn)，分別計(jì)算2、4 min及最大聚集率(%)。

1.2.2 頭顱CT平掃 治療前、治療后 3、7、14、21 d進(jìn)行檢查，觀察蛛網(wǎng)膜下腔出血的程度、腦水腫程度以及腦梗死情況。

1.2.3 內(nèi)皮素（ET）檢測(cè) 所有入選對(duì)象入院后行腰穿，取腦脊液分裝，-20℃保存。同時(shí)空腹抽取肘靜脈血2 ml，置入備有10%依地酸二鈉30 μl和抑肽酶40 μl的試管內(nèi)，離心后取上清液，置-20℃冰箱內(nèi)保存待測(cè)。

ET檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫法，放免試劑盒由北京東亞免疫技術(shù)研究所提供，放射免疫檢測(cè)由廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院同位素科完成。分別于治療前、治療后3、7、14 d取樣。內(nèi)皮素測(cè)定靈敏度10 pg/ml，平均回收率為95%～106%，批內(nèi)變異系數(shù)CV<5%，批間變異系數(shù)CV<10%。各標(biāo)本在同一條件下同時(shí)測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血液流變學(xué)改變

SAH后血小板聚集率(PAG)明顯增高，第3天達(dá)到高峰，而后逐漸下降。用藥后治療組患者血小板聚集率比對(duì)照組明顯較低（第 3、7 天）（P<0.05），見(jiàn)表 1、圖 1。

表1 治療前后血小板聚集率改變（±s，%）

表1 治療前后血小板聚集率改變（±s，%）

與對(duì)照組相比，*P<0.05

組別 治療前 治療后3 d 治療后7 d 治療后14 d對(duì)照組治療組7.08±18.44 48.17±12.37 62.62±10.05 59.85±8.30*59.23±11.89 56.44±9.72*49.41±9.65 48.22±13.17

2.2 頭顱CT

經(jīng)治療，兩組SAH均于3周左右影像學(xué)消散，治療組4例再出血，占11.43%；對(duì)照組3例再出血，占10.00%。兩組再出血率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 血漿和腦脊液內(nèi)皮素放射免疫結(jié)果

結(jié)果表明，治療組和對(duì)照組的ET出血后第3天血漿中ET-1濃度即有明顯升高，在出血后第7天達(dá)到高峰，而后逐漸下降，一直持續(xù)到治療后14 d仍未降至正常水平。但與對(duì)照組相比，治療組第 3、7、14 天 ET 水平明顯較低（P＜0.05）。治療組治療后14 d與治療前組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而對(duì)照組治療后14 d與治療前組內(nèi)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腦脊液變化與血漿一致。見(jiàn)表 2，圖 2、3。

表2 治療前后ET放射免疫結(jié)果改變（±s，pg/ml）

表2 治療前后ET放射免疫結(jié)果改變（±s，pg/ml）

與對(duì)照組相比，*P<0.05，**P<0.01

組別 項(xiàng)目血漿腦脊液血漿腦脊液治療前 治療后3 d 治療后7 d 治療后14 d對(duì)照組治療組52.05±16.27 2.65±0.33 52.33±15.05 2.63±0.27 67.63±19.13 2.87±0.21 60.53±17.95**2.71±0.20*81.24±23.55 3.02±0.26 78.83±19.45*2.85±0.23**55.21±11.30 2.73±0.25 48.31±9.17*2.60±0.29*

2.4 臨床療效

治療后兩組按Glasgow Outcome Scale（GOS）方法進(jìn)行預(yù)后判斷，兩組預(yù)后良好、中殘?jiān)u分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，SAH后腦血管痙攣的發(fā)生率達(dá)16%～66%，其發(fā)生時(shí)間，一般多發(fā)生于SAH后2～3 d，7～10 d達(dá)高峰，以后逐漸緩解。少數(shù)發(fā)生較晚（2周后），或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（達(dá)數(shù)周至1個(gè)月）。個(gè)別發(fā)生于30 min或1～2 d內(nèi)。腦血管痙攣是SAH最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，大約有70%的SAH患者于發(fā)病后的48～72 h內(nèi)發(fā)生腦血管痙攣，20%～30%會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失癥狀。

有關(guān)SAH引起腦血管痙攣的發(fā)生機(jī)制目前尚不十分清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是一個(gè)多因素和多機(jī)制參與的復(fù)雜過(guò)程，包括腦脊液中多種血管活性物質(zhì)引起的血管舒張受損、炎癥和免疫反應(yīng)、機(jī)械性因素（血腫或血凝塊，對(duì)顱底動(dòng)脈機(jī)械性牽拉、壓迫）和內(nèi)皮受損等，其中以生物化學(xué)因素最為重要。涉及5-羥色胺，氧合血紅蛋白（除有直接收縮血管作用外，更可通過(guò)對(duì)血管內(nèi)皮的作用，影響內(nèi)皮細(xì)胞分泌的平衡，引起強(qiáng)烈的血管收縮），白介素-6(IL-6)、脂肪酸環(huán)氧合酶，磷酸鞘氨醇-1、內(nèi)皮素-1、促分裂原活化蛋白激酶（MAPK）等諸多物質(zhì)。近年來(lái)認(rèn)為血小板凝聚功能和血液凝固功能的的亢進(jìn)也與腦血管痙攣有關(guān)。這一理論正逐步得到重視，而且認(rèn)為血塊的沉積與微血栓的形成所導(dǎo)致的微循環(huán)障礙，雖然在血管造影中不能被顯示但卻與腦功能狀態(tài)的惡化密切相關(guān)[1-3]。

血栓前狀態(tài)是很多因素引起的止血、凝血和抗凝系統(tǒng)失調(diào)的一種病理過(guò)程，具有易導(dǎo)致血栓形成的多種血液學(xué)變化。大量的基礎(chǔ)及臨床研究工作表明，這些因素在血栓形成之前已經(jīng)發(fā)生了不同程度的變化，因此通過(guò)有關(guān)檢測(cè)有可能判定血栓前狀態(tài)，對(duì)SAH早期發(fā)現(xiàn)、早期治療無(wú)疑具有重要的臨床意義[4]。血小板聚集率能直接反映體內(nèi)血小板聚集和血栓形成狀態(tài)，在反映ASA對(duì)血小板活化和聚集的抑制作用方面，較TXA2/PGI2更具有直觀性。

內(nèi)皮素（ET）是由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的血管活性多肽，廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在血管內(nèi)外均可產(chǎn)生強(qiáng)烈而持久的縮血管作用，作用超過(guò)血管緊張素Ⅱ（Ang-Ⅱ）、血管加壓素、去甲腎上腺素（NE）等。SAH后的溶血產(chǎn)物如氧合血紅蛋白能增加ET的產(chǎn)生和釋放，ET可能是一種潛在的循環(huán)激素或旁激素，能夠誘發(fā)嚴(yán)重而持久的腦血管痙攣。同時(shí)ET還可通過(guò)增加鈣離子內(nèi)流,刺激興奮性氨基酸釋放，促進(jìn)自由基產(chǎn)生，參與顱腦損傷后繼發(fā)性腦損害的形成和發(fā)展。

內(nèi)皮素家族有3種異構(gòu)肽，即ET-1，ET-2和 ET-3，均由21個(gè)氨基酸殘基組成，功能上類(lèi)似。ET-1是由約200個(gè)氨基酸組成的前體經(jīng)特異性?xún)?nèi)肽酶分解成含38個(gè)氨基酸的大內(nèi)皮素。成熟的ET-1被轉(zhuǎn)運(yùn)貯存在細(xì)胞內(nèi)的一些囊泡中，其釋放受許多因素的調(diào)節(jié)。誘導(dǎo)ET-1表達(dá)的因子有：缺氧、機(jī)械性應(yīng)力、神經(jīng)內(nèi)分泌激素（如去甲腎上腺素，血管緊張素Ⅱ）、細(xì)胞因子（包括轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β和白介素-1β）等；而內(nèi)皮舒張血管活性物質(zhì)、心鈉素、肝素及前列腺素等可通過(guò)增加cAMP，減少ET產(chǎn)生[5]。在正常情況下，ET-1處于低濃度時(shí)引起血管舒張，可能因通過(guò)ET-B受體促進(jìn)NO、PGI2從內(nèi)皮細(xì)胞釋放而致；但在病理情況下，ET-1達(dá)高濃度時(shí)，則通過(guò)ET-A受體引起明顯而持久的血管收縮效應(yīng)，將影響組織器官血液灌注，最終導(dǎo)致多器官功能障礙甚至衰竭。ET-1可通過(guò)促進(jìn)Ca2+內(nèi)流，激活蛋白激酶C，促進(jìn)氧化血紅蛋白絲裂反應(yīng)等多個(gè)途徑致血管痙攣[6-8]。因此，降低血管ET含量有可能改善SAH后繼發(fā)性損害，有利于患者的恢復(fù)。

本組結(jié)果發(fā)現(xiàn)SAH后患者血漿、腦脊液中ET的濃度明顯增高，7 d達(dá)到高峰，并持續(xù)至出血后第14天。而臨床上也發(fā)現(xiàn)有腦血管痙攣，腦缺血，頭痛加重，意識(shí)轉(zhuǎn)差甚至再出血等改變，與之相符。而且其增高水平與預(yù)后相關(guān)，進(jìn)一步肯定了腦脊液中ET參與SAH后血管痙攣的發(fā)生。腦脊液中ET濃度升高，血管痙攣發(fā)生率越高。血管痙攣發(fā)生的時(shí)程與腦脊液中ET濃度的升高完全一致。

另外，從研究獲得的數(shù)據(jù)看，ET水平變化在血漿和腦脊液是基本一致的，說(shuō)明兩者的診斷價(jià)值相似。但腦脊液水平變化相對(duì)血漿顯得更平穩(wěn)，幅度較小，尤其在2周時(shí)，腦脊液水平已趨于正常，而血漿水平仍較高。其原因可能與血漿屏障功能的恢復(fù)有關(guān)，因此在治療后期，腦脊液檢測(cè)也許較血漿更真實(shí)，更有價(jià)值。

PGE1是前列腺素的一種，具有擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集、抑制胃酸分泌及刺激腸道及子宮平滑肌等藥理作用。Lipo PGE1是將前列腺素E1封入直徑為0.2 μm的脂微球中，使前列腺素E1在肺部滅活明顯減少，是一種相對(duì)穩(wěn)定的劑型。

與對(duì)照組相比，Lipo PGE1治療組的血小板聚集率更低，ET水平也明顯低于對(duì)照組，而且腦血管痙攣發(fā)生率也較對(duì)照組明顯降低，治療后治療組臨床癥狀明顯改善，預(yù)后明顯優(yōu)于對(duì)照組。治療組雖然沒(méi)有中斷ET的增高，但降低了ET增高的程度。這一結(jié)果與Frijns CJ等[9]的研究一致。

PGE1降低ET的可能機(jī)制：PGE1直接作用于血管平滑肌，減低血管平滑肌對(duì)血管收縮物質(zhì)的敏感性，拮抗ET的收縮功能；PGE1調(diào)節(jié)血管活性因子的產(chǎn)生及平衡，降低NO、LPO含量來(lái)恢復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)PGI2、CGRP的合成，對(duì)ET有拮抗作用；通過(guò)激活腺苷酸環(huán)化酶（AC）-環(huán)磷酸腺苷（CAMP）系統(tǒng)，抑制血小板聚集，增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力，防止再灌注損傷及穩(wěn)定溶酶體膜等；增高細(xì)胞內(nèi)CAMP，促進(jìn)鈣離子外流，抑制鈣敏化效應(yīng)，通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)定而保護(hù)線(xiàn)粒體功能及細(xì)胞膜，從而保存細(xì)胞能量代謝，改善腦組織的缺血缺氧，減少血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放ET。

綜上所述，Lipo PGE1能預(yù)防腦血管痙攣，改善SAH的預(yù)后，是治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的較理想藥物。

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Effects of microspheres incorporation prostaglandin E1in subarachnoid hemorrhage

CAI De1,LIN Xiaohang2,WEN Li3
(1.Department of Pharmacy,Affiliated Hospital of Guangdong Medical College,Guangdong Province,Zhanjiang 524001,China;2.Department of Pharmacy,Ningxia People′s Hospital,Ningxia Hui Autonomous Region,Yinchuan 750021,China;3.Department of Neurosurgery,Hainan Provincial People′s Hospital,Hainan Province,Haikou 570311,China)

Objective:To investigate the effects of microspheres incorporation prostaglandin E1(Lipo PGE1)in subarachnoid hemorrhage(SAH).Methods:65 cases with SAH were divided into control group(treated with nomal drugs)and Lipo PGE1treatment group(treated with nomal drugs and Lipo PGE1)in random.Changes in neuroimaging and some biochemical indexes was measured..ResultsA better prognosis was found in treatment group(P<0.05),with a lower rate of cerebral va sospasm (P<0.05),while no significant difference in the rate of mortality and rehemorrhage was identified between two groups(P>0.05).The level of endothelin(3rd,7rd)in treatment group was lower than control group.Conclusion:Lipo PGE1 can decrease cerebral vasospasm and alleviate the neurological deficit after SAH.

Prostaglandin E1;Subarachnoid hemorrhage;Cerebral vasospasm;Endothelin

R651.1+2

A

1674-4721（2010）12（a）-009－03

蔡德，主管藥師，本科，學(xué)士學(xué)位，研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。

2010-09-30）