針灸配合透明質酸鈉注射治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床觀察

陳 巍，王 勇

（1.湖南中醫(yī)藥大學2008級碩士研究生，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院骨傷科，湖南 長沙 410005）

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，簡稱KOA）是好發(fā)于中老年人的一種退行性骨關節(jié)病，屬中醫(yī)學“膝痹”范疇。主要表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛、僵硬、活動受限，嚴重者可導致關節(jié)畸形，影響患者的生活質量。其病理特點為關節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關節(jié)邊緣骨質增生、滑膜增生、關節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或萎縮、肌肉萎縮無力等[1]。目前，透明質酸鈉膝關節(jié)腔內注射已被認為是一種療效確切的治療手段，對輕、中度KOA療效明顯。本文通過針灸配合透明質酸鈉注射綜合治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年6月～2010年3月期間在湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院骨傷科就診的50例膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者。按隨機數(shù)字表法隨機分為兩組，治療組和對照組各25例。對照組采用透明質酸鈉膝關節(jié)腔內注射，治療組在對照組基礎上加用針灸治療。治療組中，男性10人，女性15人；年齡最大70歲，最小41歲；平均年齡（57.88±1.41）歲；部位：左膝8例，右膝9例，雙膝8例；對照組中，男性12人，女性13人；年齡最大70歲，最小42歲，平均年齡（58.56±1.22）歲；部位：左膝 9例，右膝 5例。 兩組在性別、年齡、病程和部位上差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照中華醫(yī)學會骨科學分會 《骨關節(jié)診治指南（2007年版）》診斷標準[1]。（1）近1個月內反復膝關節(jié)疼痛；（2）X線攝片(站立或負重位)示關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關節(jié)邊緣骨贅形成；（3）骨關節(jié)炎性滑液(至少 2次)黏性、透明，白細胞(WBC)＜2 000個 ／mL；（4） 中老年患者平均年齡≥40 歲；（5） 晨僵≤30 min；（6）關節(jié)活動時骨摩擦音（感）。診斷必須滿足（1）+（2）；或（1）+（3）+（5）+（6）；或（1）+（4）+（5）+（6）項。 放射學診斷標準根據Kellgren Lawrence放射學標準分級。0級：正常；Ⅰ級：關節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；Ⅱ級：有明顯骨贅，關節(jié)間隙可疑變窄；Ⅲ級：中等量骨贅，關節(jié)間隙變窄較明確，有硬化性改變；Ⅳ級：大量骨贅，關節(jié)間隙明顯變窄，嚴重硬化性病變及明顯畸形。

1.2.2 納入標準 （1）年齡40～70歲的男性或女性；（2）具有典型的膝骨關節(jié)炎臨床癥狀，符合膝骨關節(jié)炎診斷標準者；（3）影像學分級≤3分；（4）同意作為受試對象。

1.2.3 排除標準 （1）合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重疾病者；（2）有明顯急性外傷史，及具備明確膝骨關節(jié)炎手術治療指征者；（3）合并風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎等關節(jié)炎性疾病，及其他影響下肢功能的疾病者；（4）接受其他有關治療，影響本研究觀察者；（5）依從性差，中途退出實驗者。

1.3 治療方法

1.3.1 針灸治療 （1）體位：坐位或仰臥位，膝關節(jié)屈曲90度；（2）取穴：局部取穴：陽陵泉、陰陵泉、足三里、犢鼻穴、膝眼；遠道取穴：昆侖、懸鐘、三陰交、太溪；（3）針具：32號，長2.5寸不銹鋼毫針（蘇州醫(yī)療用品廠，華佗牌）；（4）方法：穴位局部皮膚予75%乙醇常規(guī)消毒，采用指切或夾持進針法，垂直于皮膚進針，以得氣為度，得氣后施以平補平瀉小幅度提插捻轉手法2 min，然后將2 cm左右長的艾條置于針柄上點燃，此乃1壯，每次共燃3壯后起針；（5）每日 1次，5次為 1個療程。

1.3.2 透明質酸鈉注射 患者取仰臥位，雙下肢伸直，選擇髕骨上緣水平線與髕骨外緣的垂直線的交點為穿刺點，碘伏常規(guī)消毒后，用一次性注射器穿刺入關節(jié)腔，有積液者抽盡，然后注入透明質酸鈉注射液（施沛特，山東正大福瑞達制藥有限公司生產，國藥準字H10960136）2 mL，隨后被動活動膝關節(jié)數(shù)次，5 min后可下地活動。每周注射1次，5次為1個療程。

1.4 療效評估標準

療效評估標準參照國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的 《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[2]中“骨痹”的療效標準 治愈：癥狀消失，活動功能恢復正常，實驗室檢查正常；好轉：關節(jié)疼痛、腫脹減輕，活動功能好轉；未愈：關節(jié)疼痛及腫脹無變化。疼痛：采用VAS視覺評分評估。VAS采用10 cm長的直線，兩端分別表示“無痛”(0)和“想象中劇烈疼痛”(10)。被測者根據其感受程度，在直線上相應部位作記號，從“無痛”端至記號之間的距離即為評分分數(shù)。腫脹：以髕骨上緣水平線為標準測量治療前后膝關節(jié)周徑變化。活動障礙：測量治療前后膝關節(jié)活動度。

1.5 統(tǒng)計學分析

全部數(shù)據采用SPSS 16.0軟件進行分析。計量資料用“”表示。兩樣本均數(shù)比較用t檢驗或秩和檢驗，自身前后比較用配對t檢驗或配對秩和檢驗，組間療效比較采用等級資料兩樣本比較的秩和檢驗。

2 結果

2.1 兩組療效比較

納入患者50人全部進入結果分析，無脫落現(xiàn)象。其中治療組共治療25例，治愈8例，好轉15例；對照組治療25例，治愈4例，好轉12例。治療組較對照組療效比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組療效分析結果見表1。

表1 兩組療效比較 （例）

2.2 兩組患者治療前后在膝關節(jié)疼痛、腫脹、活動度改善方面比較

結果顯示兩組患者治療前后在膝關節(jié)疼痛、腫脹、膝關節(jié)活動度方面均得到有效改善（P＜0.05），在治療后疼痛和活動度改善方面，治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。但在改善膝關節(jié)腫脹方面，兩組治療后的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 結果見表 2。

表2 兩組疼痛、腫脹、活動障礙治療前后比較 （n=25，

表2 兩組疼痛、腫脹、活動障礙治療前后比較 （n=25，

注：與治療前比較*P＜0.05；與對照組治療后比較#P＜0.05。

組 別治療組對照組治療前治療后治療前治療后疼痛6.88±0.88 2.84±1.31*#6.60±0.91 3.72±1.48*腫脹(mm)62.84±10.49 60.36±10.12*62.16±10.29 59.76±9.97*活動度(度)109.96±1022 122.96±8.17*#109.68±1018 115.32±9.11*

3 討論

膝關節(jié)是骨關節(jié)疾患中較易受累的關節(jié)，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是一種較常見的慢性進行性骨關節(jié)病，多見于中老年人。其主要病變是關節(jié)軟骨的破壞及關節(jié)邊緣的骨贅形成。主要癥狀是膝關節(jié)疼痛和行走功能障礙。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的病因目前尚未完全明了，但臨床及基礎研究已明確本病系多種因素造成關節(jié)軟骨的破壞，而引起的關節(jié)病變。主要致病因素與年齡、性別、損傷、肥胖、骨關節(jié)畸形、遺傳、體質因素、慢性勞損、關節(jié)過度活動、骨質疏松等有關[3]。對本病的治療包括藥物治療和手術治療。透明質酸鈉關節(jié)腔內注射在1997年經過美國FDA批準作為新的方法用于骨關節(jié)炎的臨床治療，成為一種有價值的治療骨關節(jié)炎的手段。透明質酸鈉為關節(jié)滑液的主要成分，是軟骨基質的成分之一。在關節(jié)腔內起潤滑作用，減少組織之間的摩擦，同時發(fā)揮彈性作用，緩沖應力對關節(jié)軟骨的作用，發(fā)揮應有的生理功能。關節(jié)腔內注射透明質酸鈉，能明顯改善滑液組織的炎癥反應，提高滑液中透明質酸鈉含量，增強關節(jié)液的黏稠性和潤滑功能，保護關節(jié)軟骨，促進關節(jié)軟骨的愈合與再生，緩解疼痛，增加關節(jié)活動度。透明質酸鈉作為一種軟骨保護劑已廣泛應用于臨床，能明顯緩解關節(jié)疼痛，增加關節(jié)活動度及減輕滑膜炎癥，促進自身玻璃酸的產生，從而緩解癥狀，改善關節(jié)功能[4]。但對病程長、關節(jié)X線呈晚期改變和關節(jié)腔有大量積液的患者療效不理想。

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床表現(xiàn)屬于祖國傳統(tǒng)醫(yī)學“骨痹”、“筋痹”范疇。經絡學說認為該病變責于脾、腎、胃、肝、膽等經絡感受寒濕、筋脈痹阻或血氣虛弱、失于濡養(yǎng)而致，故以通經絡、行氣血、榮經絡為治療大法，穴位多采取局部選穴法，以加強病變局部治療作用[5]。本觀察局部選穴選用陽陵泉、陰陵泉、足三里、犢鼻、膝眼。陽陵泉為筋會，《新鑄銅人腧穴針灸圖經·足少陽膽經》中記載它“治膝伸不得屈，冷痹腳不仁”，配合膝內側之陰陵泉，通經活絡。足三里屬足陽明胃經，《靈樞·四時氣》中記載“著痹不去，久寒不已，卒取其三里骨為干”。犢鼻穴具有通經活絡，疏風散寒，理氣消腫止痛的作用。《靈樞·本輸》：“刺犢碧者，屈不能伸?！毕パ蹫榻浲馄嫜?，主治膝痛，膝關節(jié)及周圍軟組織炎。再配合足太陽膀胱之昆侖，足少陰腎之太溪，足少陽膽之懸鐘，足太陰脾之三陰交，起到通絡除痹之效。本臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，在改善膝關節(jié)骨性關節(jié)炎癥狀及膝關節(jié)疼痛、活動障礙上，治療組顯著優(yōu)于對照組。在改善膝關節(jié)腫脹方面，兩組的差異并無統(tǒng)計學意義，考慮可能是由于納入觀察病例數(shù)量較少緣故。總之，通過多種治療方式聯(lián)合治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，較之單一治療有更為優(yōu)異的療效，值得在臨床中推廣。

[1]中華醫(yī)學會骨科學分會.骨關節(jié)炎診治指南 （2007年版）[J].中華關節(jié)外科雜志（電子版），2007,1(4)：254-256.

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社,1994：48-49.

[3]Wilder F V，Barreett J P， Farina E J.Effect of Regular Exercise on the Radiographic Progression of Foot Osteearthrifis[J].Am Podiatr Med Assoc，2005，（95）：342-346.

[4]田志清,吳官保,董克芳.透明質酸鈉關節(jié)內注射配合消炎散外敷治療膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的療效觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2008,28(2)：63-64.

[5]周 愚.推拿針灸聯(lián)合口服獨一味膠囊治療退行性膝關節(jié)炎臨床觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2010,30(2)：56-58.