痰滌霧化液治療重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后肺炎的療效觀察

蘇建斌，周兆祥*，吳鐵軍，武華杰，張 偉，暨朝林

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院；瀏陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 瀏陽(yáng) 410300）

隨著社會(huì)的發(fā)展，顱腦損傷的發(fā)生率越來(lái)越高。特別是近年來(lái),車禍明顯增多，重型顱腦損傷所占的比例明顯上升。重型顱腦損傷嚴(yán)重危害患者的生命及生存質(zhì)量,具有很高的死亡率及致殘率。格拉斯哥評(píng)分（GCS）3～7分重型顱腦損傷病死率高達(dá)35%[1]。顱腦損傷患者病情危急，氣管切開能及時(shí)解除氣道梗阻，改善通氣和氧合功能，但是病人由于昏迷、繼發(fā)肺損傷及人工氣道的建立等破壞了呼吸系統(tǒng)的防御機(jī)制，醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率占其感染的首位。因肺炎引起死亡者高達(dá)20%～50%[2]。筆者2008年以來(lái)采用痰滌霧化液高頻氧氣霧化吸入治療重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎，取得了一定療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選病例均為我科2008年7月至2010年6月住院患者，共85例，其中男59例，女26例，平均年齡42.4歲。所有病例為格拉斯哥評(píng)分為3～7分的重型顱腦損傷患者，行經(jīng)皮氣管切開術(shù)術(shù)后患者。按納入時(shí)間順序進(jìn)行編號(hào)，將85例患者隨機(jī)分為兩組，其中治療組43例，對(duì)照組42例。治療過(guò)程中因顱內(nèi)情況惡化家屬放棄治療或死亡者，治療組8例，對(duì)照組10例；最后計(jì)入統(tǒng)計(jì)的治療組35例，其中男 26例，女 9例，年齡 18～64 歲，平均（42.5±15.1）歲；對(duì)照組 32例，其中男 21例，女 11例，年齡 18～65歲，平均（42.1±15.7）歲。兩組病例一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)術(shù)分會(huì)關(guān)于醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南 （草案）[4]。（1）入院 48 h 后出現(xiàn)；（2）呼吸系統(tǒng)癥狀如咳嗽、痰多、膿痰、呼吸加快等；（3）發(fā)熱；（4）血白細(xì)胞數(shù)升高；（5）肺部可聞及干、濕性啰音；（6）肺部X線片見點(diǎn)片狀陰影；（7）痰液培養(yǎng)致病菌。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 痰熱郁肺證 主癥：咳嗽、咳喘、呼吸困難、痰多黏稠色黃。次癥：發(fā)熱。舌脈：苔黃或膩、脈滑數(shù)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)者(痰熱蘊(yùn)肺型)；（3）受試者及家屬知情，并自愿簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡＞65歲或＜18歲者；（2）有糖尿病史、藥物濫用病史，過(guò)敏體質(zhì)藥物過(guò)敏者；（3）非痰熱蘊(yùn)肺型醫(yī)院獲得性肺炎。

1.2.5 剔除、脫落和中止試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn) 剔除：（1）病例選擇不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，而被誤納入者；（2）未曾使用試驗(yàn)藥物或錯(cuò)用試驗(yàn)藥物者；（3）非方案規(guī)定范圍內(nèi)合并藥物，影響有效性和安全性。脫落：己入組但未完成臨床方案的病例，在下列情況應(yīng)視為脫落病人自行退出。（1）顱內(nèi)情況惡化而家屬放棄治療或死亡者；（2）依從性差者。統(tǒng)計(jì)分析時(shí)結(jié)合實(shí)際情況處理。中止試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)：符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)或不良反應(yīng)時(shí)則中止試驗(yàn)，其中超過(guò)半個(gè)療程者，計(jì)入療效統(tǒng)計(jì)。

1.3 治療方法

兩組均予西醫(yī)綜合治療,凡CT檢查有發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫及明顯腦受壓者，均予手術(shù)治療。手術(shù)方式為血腫清除、挫傷腦組織清除術(shù)，對(duì)合并明顯腦挫裂傷者實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后處理和非手術(shù)治療：主要包括氣管切開呼吸功能支持，生命體征的監(jiān)測(cè)和維護(hù)。脫水對(duì)于腦腫脹或腦水腫嚴(yán)重者，甘露醇+速尿同時(shí)使用；針對(duì)藥敏選擇抗生素，藥敏結(jié)果未出來(lái)以前經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素；糾正水電解質(zhì)紊亂和并發(fā)癥的防治以及早期高壓氧治療等。在此基礎(chǔ)上,治療組采用微量注射泵持續(xù)氣道給藥濕化加自擬痰滌霧化液（藥物組成：炙麻黃 3 g，杏仁 3 g，細(xì)辛 2 g，浙貝6 g，黃芩6 g。以上中藥經(jīng)我院制劑室加工提取制成霧化液，每支 10 mL）10 mL/次,加生理鹽水至 50 mL，高頻氧氣霧化吸入,每8 h 1次,每次霧化時(shí)間為20～30 min，7 d為1個(gè)療程;對(duì)照組采用微量注射泵持續(xù)氣道給藥濕化加氨溴索注射劑30 mg/次，加生理鹽水至50 mL，高頻氧氣霧化吸入,每次霧化時(shí)間為20～30 min，每8 h 1次,7 d為1個(gè)療程。兩組均觀察1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

主要觀察臨床癥狀、體征改變，觀察兩組治療7 d前后患者的咳嗽、咳痰、氣促和發(fā)熱、血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)、C反應(yīng)蛋白（速率散射免疫比濁法）、肝功能、腎功能、肺部啰音情況，肺部X片。

1.4.1 血常規(guī)白細(xì)胞數(shù) 于治療前、治療后分別抽血查血常規(guī)1次。

1.4.2 C反應(yīng)蛋白 于治療前、治療后分別抽右肘靜脈血3 mL，由我院檢驗(yàn)科采用速率散射免疫比濁法進(jìn)行測(cè)定。

1.4.3 中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 肺炎中醫(yī)癥狀計(jì)分法 主癥：（1）咳嗽情況 0分：無(wú)咳嗽，雙肺無(wú)干、濕啰音；2分：咳嗽伴單側(cè)肺局限干、濕啰音；4分：咳嗽伴雙肺可聞及明顯的干、濕啰音或單側(cè)肺可聞及較多量干、濕啰音；6分：咳嗽伴或雙肺均可聞及多量干、濕啰音。（2）呼吸狀況0分：無(wú)呼吸困難，肺部X片雙肺無(wú)陰影；2分：呼吸困難伴肺部X片單側(cè)肺局限少量陰影；4分：呼吸困難伴肺部X片雙側(cè)肺都有陰影或單側(cè)肺大面積陰影；6分：呼吸困難需呼吸機(jī)輔助呼吸或肺部X片雙肺均有大面積陰影。（3）痰質(zhì) 0分：無(wú)痰；2分：痰少質(zhì)黏色白；4分：痰多黏稠；6分：痰多黏稠色黃或痰中帶血。（4）并發(fā)癥 0分：無(wú)并發(fā)癥；2分：全身炎癥反應(yīng)綜合征；4分：肝、腎損害；6分：多臟器功能衰竭。次癥：發(fā)熱情況 0分：無(wú)發(fā)熱；1分：低熱，肛溫升高不超過(guò)38℃；2分：中等熱，肛溫在38～39℃；3分：高熱，肛溫超過(guò)39℃。舌、脈僅供參考，不參與計(jì)分。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]。

顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%，；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%，＜70%；無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無(wú)明改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 15.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用 t檢驗(yàn)；等級(jí)資料運(yùn)用 Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后白細(xì)胞數(shù)的比較

治療前兩組患者白細(xì)胞數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療7 d后兩組患者白細(xì)胞數(shù)均有明顯下降，與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后白細(xì)胞數(shù)比較 （109/L，

表1 兩組治療前后白細(xì)胞數(shù)比較 （109/L，

注：與本組治療前比較※P＜0.01；與對(duì)照組比較▲P＜0.05。

組 別 n 治療前 治療后治療組 35 14.25±3.27 8.23±1.78※▲對(duì)照組 32 14.68±2.95 11.75±1.06※

2.2 兩組治療前后CRP的比較

治療前兩組患者CRP較正常值明顯升高，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)治療7 d后，兩組患者的CRP均明顯下降（P＜0.01），且治療組下降更顯著（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組治療前后CRP的比較 （mg/L，）

表2 兩組治療前后CRP的比較 （mg/L，）

注：與本組治療前比較※P＜0.01；與對(duì)照組比較▲P＜0.05。

組 別 n 治療前 治療后治療組 35 45.23±9.87 11.29±3.41▲※對(duì)照組 32 44.78±9.35 18.64±3.79※

2.3 治療后兩組患者中醫(yī)證候療效比較

經(jīng)治療7 d后，治療組的總有效率（77.1%）高于對(duì)照組的總有效率（62.5%），兩組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組治療后中醫(yī)證候療效比較 （例）

2.4 治療前后兩組患者中醫(yī)證候積分比較

治療前兩組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療7 d后，兩組中醫(yī)證候積分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，

注：與本組治療前比較※P＜0.05；與對(duì)照組比較▲P＜0.05。

組 別 n 治療前 治療后治療組 35 19.19±4.55 14.13±5.36※▲32 20.81±4.04 16.16±4.14※

2.5 安全性分析

通過(guò)對(duì)用藥前后安全性檢查，部分指標(biāo)治療前后有一定變化，雖然這些指標(biāo)的變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但它們均是在正常范圍內(nèi)的波動(dòng)，沒(méi)有明顯的變化趨勢(shì)。本次試驗(yàn)過(guò)程中無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

重型顱腦損傷并發(fā)醫(yī)院肺部感染的常見原因是：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p傷,出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫；（2）重型顱腦損傷患者吞咽反射減弱或消失，易誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎，氣道內(nèi)的分泌物排出不暢，積聚的黏稠分泌物有利于致病微生物的滋生，易于繼發(fā)感染；（3）腦受傷后機(jī)體防御系統(tǒng)受到了不同程度的抑制，體內(nèi)多項(xiàng)免疫功能降低，防御能力下降；（4）由于應(yīng)用脫水劑以及高熱和嘔吐等原因，患者處于脫水狀態(tài)；（5）氣管切開病人，氣道濕化作用明顯降低甚至消失，使痰液黏稠，不易咳出。

重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后患者保持氣道濕化極其重要。霧化吸入是物理與化學(xué)相結(jié)合保持氣管濕潤(rùn)、稀釋痰液,治療和預(yù)防氣道梗阻、減少肺炎的重要方法。霧化吸入能使藥液變成微小氣霧顆粒,隨患者的吸氣達(dá)到終末細(xì)支氣管及肺泡,加強(qiáng)了氣道的濕化及提高藥物療效，使肺炎持續(xù)時(shí)間縮短。高頻有氧霧化將藥液吹成霧狀,將霧化、吸氧相結(jié)合,既可維持血液中的氧分壓穩(wěn)定,又可有效濕化氣道,稀釋痰液[5]，有利于重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎的患者排出痰液。

咳嗽為肺系疾病最常見的癥狀之一，《素問(wèn)·宣明五氣論》“肺為咳”，不論外感、內(nèi)傷均可導(dǎo)致肺失宣降，肺氣上逆而致咳嗽的發(fā)生。醫(yī)院獲得性肺炎屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”的范疇。張景岳《咳嗽·論證》即謂：“咳嗽一證，竊見諸家立論太繁，皆不得其要，多致后人臨證莫知所要，所以治難得效。”由于西藥抗生素及相關(guān)藥物的廣泛應(yīng)用，咳嗽的中醫(yī)分型已不典型。筆者在臨床實(shí)踐中，醫(yī)院獲得性肺炎所致咳嗽多為痰熱郁肺型。各種細(xì)菌感染產(chǎn)生各種病理產(chǎn)物引起肺系竅道阻塞，肺氣宣降不利導(dǎo)致痰阻氣道致咳嗽、咯痰、氣促；津聚成痰，痰熱互結(jié)，而痰色黃稠而難排出，或痰中帶血。痰熱薰蒸，可發(fā)熱，苔黃或黃膩或黃白相兼，脈滑數(shù)。肺失宣降，肺氣上逆，痰熱郁肺為醫(yī)院獲得性肺炎的主要病機(jī)，其治法為：清熱宣肺，豁痰止咳。痰熱郁肺型咳嗽大多有表邪未盡，肺失肅降，痰熱蘊(yùn)結(jié)。故治療此型咳嗽，中醫(yī)藥不能過(guò)分拘泥于肺熱而一味使用清熱化痰之品。當(dāng)牢記“宣”、“透”二字，及時(shí)宣肺透邪。使邪有出路，肺復(fù)宣肅之職，氣機(jī)升降出入有序，則咳嗽自愈。

痰滌霧化液由炙麻黃、杏仁、細(xì)辛、浙貝、黃芩5味藥物組成。方中麻黃歸肺、膀胱經(jīng)?！侗静菡x》：“麻黃輕清上浮，專疏肺郁，宣泄氣機(jī)，是為治外感第一要藥，雖曰解表，實(shí)為開肺，雖曰散寒，實(shí)為泄邪，風(fēng)寒固得之而外散，即溫?zé)嵋酂o(wú)不賴之以宣通?！敝寺辄S性溫偏潤(rùn)，辛散發(fā)汗作用緩和，增強(qiáng)了潤(rùn)肺止咳之功，宣肺平喘止咳力勝?，F(xiàn)代藥理研究表明，麻黃主要成分為為麻黃堿、偽麻黃堿，能緩解支氣管平滑肌痙攣，減少氣管分泌物，有解熱、抗菌、抗病毒的作用[6]。細(xì)辛辛溫走竄，入里達(dá)表，透其病邪，使邪有出路?，F(xiàn)代藥理研究表明細(xì)辛提取物能麻痹氣管黏膜末梢神經(jīng)，阻滯氣管黏膜刺激的沖動(dòng)傳導(dǎo)，起止咳平喘作用，還有抗炎抗病毒之功效[7]。麻黃宣肺，細(xì)辛透邪，二者合用使邪有出路，肺復(fù)宣肅。浙貝味苦、性寒；歸肺、心經(jīng)。有清熱化痰，降氣止咳的功效?，F(xiàn)代藥理研究表明浙貝母有鎮(zhèn)咳作用，還可使支氣管松弛[8]。黃芩具有清熱解毒之功效，用于治療肺熱咳嗽等癥；現(xiàn)代藥理研究表明黃芩具有抗菌和抗病毒作用，抗過(guò)敏和抗炎作用[9]。杏仁苦降、辛散、質(zhì)潤(rùn)，《神龍本草經(jīng)》：“主咳逆上氣”，《藥性論》：“療肺氣咳嗽上氣喘促”,故杏仁有降氣止咳平喘之功，可治療各種咳嗽、氣喘。諸藥合用具有清熱化痰，宣肺透邪之功效。

本文觀察結(jié)果表明，痰滌霧化液高頻氧氣霧化吸入治療重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎的患者療效確切,安全無(wú)明顯副作用,值得臨床推廣。

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