舒冠滴丸對冠心病不穩(wěn)定型心絞痛QT離散度的影響

朱鵬程，程丑夫

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院心內(nèi)一科，新疆 烏魯木齊 830000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

不穩(wěn)定型心絞痛是由于冠狀動脈不穩(wěn)定性粥樣斑塊破裂，內(nèi)皮下致血栓形成物質(zhì)暴露，誘發(fā)急性血栓形成，導(dǎo)致心肌供血急驟減少，心肌急性缺血缺氧而產(chǎn)生加重的心絞痛癥狀[1-2]，是介于穩(wěn)定型絞痛(AP)和急性心肌梗死(AMI)之間的一組臨床心絞痛綜合征，如何穩(wěn)定和控制不穩(wěn)定斑塊，是降低心血管嚴重事件發(fā)生的關(guān)鍵，對此過程中心電不穩(wěn)定性的預(yù)防也越來越受到臨床研究的重視。QT間期離散度(QTd)是指標準l2導(dǎo)聯(lián)心電圖上最大QT間期與最小QT間期之差，QTd可直接反映心室復(fù)極的不同步性和電不穩(wěn)定性，對預(yù)測各種惡性心律失常有重要的臨床價值[3]。鑒于西醫(yī)抗心律失常藥物往往有著很強的致心律失常作用，而中醫(yī)藥因其獨特的雙向調(diào)節(jié)作用有著不可替代的優(yōu)勢，近年的研究越來越著眼于傳統(tǒng)中醫(yī)藥對缺血性心律失常的干預(yù)機制的探討。本文選擇2008年10月～2009年12月我們應(yīng)用舒冠滴丸治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者160例，觀察治療前后QTd及QTcd的變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

160例經(jīng)冠狀動脈造影(CAG)確診的冠心病不穩(wěn)定型心絞痛者，排除以下情況：12導(dǎo)聯(lián)心電圖中能清楚判斷T波的導(dǎo)聯(lián)少于8個；既往有風心病、高心病、陳舊性心肌梗死和嚴重心功能不全等；心房顫動、頻發(fā)室性早搏、束支阻滯和預(yù)激綜合征；電解質(zhì)紊亂；有室壁瘤、嚴重心功能不全等并發(fā)癥；正在應(yīng)用影響Q-T間期的藥物。用隨機數(shù)字表法分為治療組80例和對照組80例。治療組男性43例、女性37例，平均年齡(57.5±11)歲。對照組男性44例、女性36例，平均年齡(58.4±13)歲。兩組在性別、年齡、病程及臨床體征等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均按2007年不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南采取冠心病二級預(yù)防常規(guī)治療，對照組口服阿司匹林100mg qd，辛伐他汀20 mg qn，低分子肝素鈣5 000 U皮下注射，q12 h，硝酸酯類、B受體阻滯劑，ACEI及鈣拮抗等藥物。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用舒冠滴丸(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科生產(chǎn)，批號：080103)，1 次 5 粒，tid，連續(xù)用藥 14 d 為 1個療程。

1.3 觀察指標

兩組患者治療前后各檢查1次同步標準12導(dǎo)聯(lián)心電圖，心電圖走紙速度25 mm／s，起點選用QRS波群的起點，終點選用T波終點。T波終點的確立按下列方法：①T波下降支最陡峭處切線與基線的相交點；② 當T波下降支較直時，取T波同列基線的那一點；③存在明顯u波時，取T波與u波之間的谷底；④ 當T波與u波部分融合時，作T波下降支的延長線，取延長線與基線的交點。每個導(dǎo)聯(lián)測量5個QT間期，取其平均值。測量不同導(dǎo)聯(lián)得到最大QT間期(QTcmax)及最小QT間期(QTcmin)。兩者的差值即為QTd，全部心電圖均由同一名不知患者病情的心電工作人員測量。為消除心率因素的影響，按Bazett公式，校正可獲得QT離散度QTcd=QTcmax-QTcmin，QTd＜50 mms為正常，QTcd＜60 mms為正常[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組治療后QTd、QTcd均較治療前縮短 (P＜0.05)，但治療組縮短程度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表 1。

表1 兩組治療前后QTd及QTcd的比較 （ms，x±s）

3 討論

QTd是指QT間期在體表心電圖各個導(dǎo)聯(lián)之間的差異，它反映心室電活動復(fù)極過程在各個局部的不均一性和電壓不穩(wěn)定性的程度[5]。新近對急性冠脈綜合癥的心電學(xué)研究表明，QTd增大的電生理學(xué)基礎(chǔ)主要是心臟在心肌急性缺血、損傷的病理過程中心肌細胞膜離子通道的通透性改變而致電不穩(wěn)定所致。急性冠脈缺血時所累及的血管支數(shù)越多、心肌缺血與損傷的程度越嚴重，其QTd、QTcd延長就越明顯。這種區(qū)域性復(fù)極化的不均勻代表著心室肌電活動的不穩(wěn)定性，Q-T間期延長則較容易出現(xiàn)嚴重的室性心律失常[6]。正常生理狀態(tài)下，因心室肌復(fù)極不一致所造成的QTd很小，而心肌缺血可增加心室肌復(fù)極的不均一，引起QTd增大[7]。大多數(shù)學(xué)者認為冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者QTd是由于嚴重心肌缺血時，心肌代謝發(fā)生重大變化，線粒體氧化代謝減少，血液中游離脂肪酸含量增加，局部心肌節(jié)段對兒茶酚胺反應(yīng)性下降，導(dǎo)致心肌缺血區(qū)傳導(dǎo)復(fù)極時間延長，從而導(dǎo)致心室各部位的心肌復(fù)極不一致性增加，使心室肌細胞的電活動產(chǎn)生折返；發(fā)生在此背景下的QTd增大常常預(yù)示易發(fā)生惡性心律失常[8]。QTd增大越明顯，發(fā)生惡性心律失常的危險性越大。任何縮小QTd的藥物都有可能防止嚴重心律失常的發(fā)生。目前較常用的抗心律失常藥有B受體阻斷劑和胺碘酮，受心功能的影響，B受體阻斷劑要從小劑量開始逐漸滴定到維持劑量才能達到治療目的。胺碘酮是心衰患者常用的抗心律失常藥物，治療缺血性心律失常的作用確切，但有嚴重的心外副作用，如致肺纖維化、甲狀腺功能異常、皮膚色素沉著及導(dǎo)致肝、腎功能異常等不良反應(yīng)[9]，因此而限制了其在缺血性心律失常患者中的廣泛應(yīng)用。近年來不斷有新開發(fā)的中藥抗心律失常藥物投入臨床，舒冠滴丸由冰片、鵝不食草、丁香、肉桂、紅參、白芥子、三七等中藥制成的復(fù)方制劑，具有芳香通脈、益氣溫陽、豁痰化瘀功效?，F(xiàn)代藥理研究表明[10]，冰片所含的右旋龍腦具有降低心肌耗氧量，增加心肌耐缺氧能力，抗心肌缺血作用；公丁香的丁香油酚有抗缺氧作用；肉桂的主要成分桂枝醛有擴張血管、降壓及增加冠狀動脈流量作用；人參的人參皂苷具有擴血管、強心、擴冠和增加心肌營養(yǎng)性血流量的作用；三七含揮發(fā)油、黃酮類及總皂甙等，有降低心肌耗氧量，增加冠狀動脈流量，改善心肌微循環(huán)，從而調(diào)整心肌缺血缺氧狀態(tài)的作用，同時也有改善心臟自主神經(jīng)或迷走神經(jīng)功能的作用，大量研究表明舒冠滴丸能顯著降低TC，TG，LDL水平，升高HDL，具有調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂，減少動脈內(nèi)膜斑塊數(shù)量，延緩AS的進程，促進AS病變消退作用，降低血漿sCD40L，sICAM-1水平，抑制斑塊內(nèi)的炎癥反應(yīng)，延緩AS的進展，促進斑塊的穩(wěn)定。臨床應(yīng)用經(jīng)驗也顯示其具有較明顯的抗心律失常作用，且不具有負性肌力作用，可用于心衰患者，可與西藥合用，抗心律失常作用明顯。臨床癥狀緩解時間縮短，且不易導(dǎo)致心律失常，前期研究發(fā)現(xiàn)其有調(diào)節(jié)多離子通道作用[10-15]。本結(jié)果顯示，舒冠滴丸可明顯減少Q(mào)Td及QTcd，且不易導(dǎo)致新的心律失常的發(fā)生，與西藥聯(lián)用對冠心病不穩(wěn)定型心絞痛者降低QTd的影響大于單純西藥治療，這可能是其抗心律失常的機制之一，為中西醫(yī)結(jié)合防治心律失常提供了一條有效的途徑，用藥期間未發(fā)現(xiàn)有明顯副作用。由此可見，無論理論還是從臨床實踐中均證明舒冠滴丸治療不穩(wěn)定性心絞痛缺血性心律失常療效確切，且安全性較好。

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