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    培美曲塞/順鉑二線治療晚期非小細胞肺癌:一例報告及文獻復習

    2010-09-03 02:04:50趙長林孫紅芹楊揚代曉楠
    中國肺癌雜志 2010年7期
    關(guān)鍵詞:培美曲塞吉非

    趙長林 孫紅芹 楊揚 代曉楠

    非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)患者在確診時約70%-80%已處于晚期,其5年生存率約1.6%[1]。第三代化療藥物(紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他濱、長春瑞濱)與鉑類藥物聯(lián)合的一線化療方案延長了晚期NSCLC患者的生存時間,1年生存率約25%-35%[2],但總的生存時間僅延長2個月-4個月,大部分一線治療有效的患者在較短時間內(nèi)仍然會復發(fā)或轉(zhuǎn)移,需進行二線治療。我們對重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合GC方案一線治療完全緩解,后續(xù)吉非替尼維持治療,無進展生存期(progression free survival, PFS)10.2個月后進展的1例轉(zhuǎn)移性非小細胞肺腺癌患者,采用培美曲塞/順鉑二線治療,延長了生存時間,提高了患者的生活質(zhì)量,現(xiàn)結(jié)合文獻復習報告如下。

    1 臨床資料

    患者,女性,45歲。于2008年4月因刺激性咳嗽3個月,加重伴胸悶、氣短1周入院。血CEA 86.02 ng/mL;B超示:右側(cè)中等量胸腔積液,心包大量積液。肺MSCT平掃示:右肺中葉見大約11.1 cm×5.5 cm軟組織腫塊影,右肺中葉支氣管呈截斷改變,右肺上葉見磨玻璃密度影,左肺下葉見結(jié)節(jié)影,縱隔和隆突下淋巴結(jié)腫大。右側(cè)胸腔和心包腔內(nèi)見大量液體密度影。右側(cè)胸穿置管引流胸水為滲出液,CEA 483.20 ng/mL。胸水涂片細胞學檢查:找到腺癌細胞。心包穿刺置管引流出血性心包積液500 mL,CEA 497.18 ng/mL。纖維支氣管鏡檢查鏡下診斷:右肺中葉肺癌。活檢病理診斷:肺中低分化腺癌。臨床診斷:右肺中葉中心型NSCLC(pIV期T4N2M1),左肺轉(zhuǎn)移,縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,惡性胸腔積液、心包積液。體能狀態(tài)評分(performance status, PS)采用美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncoloy Group, ECOG)PS(5分法)評分法。實體瘤(可測量病灶)近期療效評價按RECIST(2000年)標準評價,完全緩解(complete response,CR):全部腫瘤病灶消失≥4周;部分緩解(partial response,PR):腫瘤病灶縮小30%以上≥4周;疾病穩(wěn)定(stable disease, SD):介于PR和PD之間;疾病進展(progressive disease, PD):腫瘤病灶增大20%或出現(xiàn)新腫瘤病灶。毒性反應(yīng)按NCI常見毒性分級標準(CTC 3.0版)評價,為0分-4分。本患者PS為4分。經(jīng)全身最佳支持治療PS達到2分,采用重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合GC方案,伯爾定300 mg/m2,d1,吉西他濱(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司,批號:020105-050406)1 000 mg/m2,d1、d8;重組人血管內(nèi)皮抑制素 7.5 mg/m2,d1-d14,q 21 d×4。每治療2周期,評價療效和毒性反應(yīng)。聯(lián)合治療4周期后,近期療效評價為CR,以吉非替尼250 mg/d,維持治療,后因經(jīng)濟原因中止維持治療,PFS為10.2個月[3]。2009年6月再次出現(xiàn)干咳,胸悶、氣急和胸骨區(qū)及右髖部疼痛。血CEA 430 ng/mL。肺MSCT平掃示:右肺中葉見大約5.5 cm×4.3 cm軟組織腫塊影,右側(cè)胸腔和心包腔均示大量液體密度影。ECT和CT示骨轉(zhuǎn)移。PS為4分。經(jīng)右側(cè)胸腔和心包腔穿刺置管引流等局部治療和全身支持治療后,PS達到1分,采用培美曲塞(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司,批號:H20051288)500 mg/m2,d1;順鉑75 mg/m2,q 21 d×5,給予葉酸和維生素B12、地塞米松預防不良反應(yīng)。伊班膦酸6 mg/28天,治療骨轉(zhuǎn)移。治療第2周期后,肺原發(fā)灶近期療效為PR,右側(cè)胸水2.0 cm,心包未見積液。治療第4周期后,肺原發(fā)灶近期療效為CR。培美曲塞/順鉑鞏固治療1周期。PFS為6.6個月,至今已生存22個月,提高了患者的生活質(zhì)量。培美曲塞/順鉑二線治療轉(zhuǎn)移性NSCLC前后MSCT平掃結(jié)果(圖1)。

    圖 1 培美曲塞/順鉑二線治療轉(zhuǎn)移性NSCLC前后MSCT平掃結(jié)果。A:治療前肺MSCT平掃(2009年5月16日):右肺上葉見斑片狀模糊影及中葉支氣管狹窄,右肺上葉和中葉內(nèi)側(cè)段見三角形致密影, 5.5 cm×4.3 cm??v隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)影,縱隔、心影略左移,雙側(cè)胸腔積液及心包大量積液;B:培美曲塞/順鉑治療2周期,肺MSCT平掃示(2009年7月15日):右肺上葉前段見不規(guī)則密度影,右肺中葉內(nèi)側(cè)段節(jié)段性不張,縱隔內(nèi)未見異常腫大淋巴結(jié)影。右側(cè)胸腔后壁見弧形水樣密度影。近期療效評價為PR;C:培美曲塞/順鉑治療4周期,肺MSCT平掃示(2009年8月27日):右肺見纖維索條影及斑片狀密度增高影,縱隔內(nèi)未見明確異常腫大影,近期療效評價為CR;D:培美曲塞/順鉑鞏固治療1周期,肺MSCT平掃示(2009年11月5日):右肺見斑片狀密度增高影及纖維索條影,右肺中葉軟組織腫塊影消失,肺門支氣管通暢??v隔內(nèi)未見異常腫大淋巴結(jié)影。近期評價為CR。Fig 1 Results of MSCT before and after treatment of pemetrexed united DDP. A: Pre-treatment lung MSCT (May 16, 2009): right lobe showed around 5.5 cm×4.3 cm soft tissue mass shadow, thoracic and pericardial cavity, showed the liquid density; B: Pemetrexed combined DDP in the treatment of 2 cycles lung MSCT (July 15, 2009), lung MSCT scan showed: right superior lobe showed the irregular density, right middle lobe was segmental atelectasis. Right posterior wall of thoracic cavity showed curve imagine. Evaluation of short-term efficacy for PR;C: Pemetrexed combined DDP in the treatment of 4 cycles lung MSCT(August 27, 2009), lung MSCT scan showed: right lobe showed funiform and patchy shadowes of high density. Evaluation of short-term efficacy for CR; D: Pemetrexed combined DDP in the treatment of 5 cycles, right lobe showed patchy and funiform shadow, soft tissue mass shadow of right middle lobe disappeared, pulmonary hilum and bronchus opened.(November 5, 2009), lung MSCT scan evaluation for CR.

    2 討論

    第三代化療藥物與含鉑藥物聯(lián)合的一線治療方案具有相似的客觀緩解率(objetcive response rate, ORR)[2]。.對于明確有表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)活化突變或擴增,且無吸煙史的晚期NSCLC患者,酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitors, TKI)厄洛替尼單藥或聯(lián)合化療可作為一線治療的選擇[4]。ECOG4599研究[5]結(jié)果表明,貝伐單抗與紫杉醇/卡鉑聯(lián)合作為一線治療與單純化療相比,能顯著改善晚期非鱗型NSCLC的PFS和ORR(29% vs 13%),成為治療無出血史的晚期非鱗型NSCLC的標準一線治療方案之一。JMDB研究[6]亞組分析顯示,對于晚期非鱗型NSCLC患者,培美曲塞/順鉑組在總生存期(overall survival, OS)方面優(yōu)于吉西他濱/順鉑組,且毒性更低。FLEX研究[7]表明,一線標準化療聯(lián)合西妥昔單抗,可使所有組織學亞型患者的生存期顯著延長。西妥昔單抗聯(lián)合長春瑞濱/順鉑的方案較單純化療可以顯著改善ORR(36% vs 29%),使含鉑兩藥聯(lián)合一線治療的金標準受到挑戰(zhàn)。重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合長春瑞濱/順鉑與單純化療相比,PFS的臨床獲益率均優(yōu)于單藥化療[8]。2009年《美國國家綜合癌癥網(wǎng)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)非小細胞肺癌指南》中規(guī)定,對于復發(fā)或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者,ECOG為0分-1分者,可給予貝伐單抗聯(lián)合化療、培美曲塞/順鉑或西妥昔單抗/長春瑞濱/順鉑治療;ECOG為2分者,可給予西妥昔單抗/長春瑞濱/順鉑或單純化療;ECOG為3分-4分者,給予最佳支持治療;對有KRAS突變者應(yīng)考慮厄洛替尼以外的治療[9-11]。本例為中年女性患者,無吸煙史,于2008年確診為IV期腺癌型NSCLC,經(jīng)最佳支持治療ECOG達到2分后,一線治療采用重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合GC方案4周期療效達CR,后續(xù)吉非替尼維持治療,PFS達10.2個月,提示重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合GC方案治療有效后,給予吉非替尼維持治療可以延長女性非吸煙IV期肺腺癌患者的PFS。對于一線治療失敗的晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC,如果ECOG為0分-1分者,二線治療可選擇的化療藥物有培美曲塞、多西紫杉醇;TKI有吉非替尼和厄洛替尼;增加了白蛋白結(jié)合型紫杉醇、西妥昔單抗[9-11]。Scagliotti等[12]研究結(jié)果顯示,在一線治療失敗的晚期非鱗型NSCLC的二線治療中,培美曲塞中位OS優(yōu)于多西紫杉醇,且毒性更低,認為培美曲塞可作為標準二線治療方案。Reck等[13]在INTEREST研究中比較了晚期NSCLC二線治療方案,證明了吉非替尼與多西紫杉醇在ORR和OS方面無差異,吉非替尼在毒副反應(yīng)和生活質(zhì)量改善方面,均優(yōu)于多西紫杉醇,并可適用于各種類型的NSCLC。Herbst等[14]在晚期NSCLC二線治療的ZODIAC試驗中,將凡德他尼聯(lián)合多西紫杉醇與多西紫杉醇聯(lián)合安慰劑相比,前者可以延長PFS、ORR(17% vs 10%)。凡德他尼可單藥或聯(lián)合多西紫杉醇作為二線治療。盡管這些研究結(jié)果令人振奮,但作為二線治療的藥物和方案在OS方面的孰優(yōu)孰劣尚無定論。本例患者二線治療選擇了培美曲塞/順鉑治療4周期肺原發(fā)灶近期療效為CR,鞏固治療1周。PFS為6.6個月,至今已生存22個月。因此,研究認為當患者出現(xiàn)腫瘤相關(guān)癥狀或腫瘤進展時啟動二線治療是合理的決策,二線治療藥物和方案的選擇應(yīng)該根據(jù)患者的ECOG評分、組織類型、基因檢測結(jié)果和經(jīng)濟狀況等不同個體,并尊重患者的意愿,將合適的(right treatment)二線治療藥物和方案,適時(right time)適度地用于合適的患者(right patient),對療效的最大化至關(guān)重要。

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