兩性霉素B的合理使用

張杰 李紅霞 劉子昀

【摘要】 參考有關(guān)文獻(xiàn),總結(jié)避免或減少兩性霉素B使用過程中不良反應(yīng)發(fā)生的方法,為臨床合理使用該藥提供理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】?jī)尚悦顾谺;合理使用

隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展,器官移植、侵入性診療新技術(shù)的不斷推廣,以及廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的廣泛使用,使各種真菌引起的侵襲性感染發(fā)生率呈急劇上升趨勢(shì)。兩性霉素B(Amphotericin B)是結(jié)節(jié)性鏈絲菌產(chǎn)生的一種大環(huán)多烯類廣譜抗真菌藥物[1],主要是通過選擇性地與真菌細(xì)胞膜的麥角固醇結(jié)合改變了膜通透性,細(xì)胞內(nèi)重要物質(zhì)外滲而致真菌死亡。眾所周之,兩性霉素B不良反應(yīng)很多,發(fā)生頻率也高,但其抗菌譜很廣,對(duì)除土曲霉菌及放線菌屬外的多數(shù)致病真菌都有效[2]。而且作用強(qiáng),耐藥率比其他抗真菌藥低,所以在侵襲性真菌感染的診斷與治療原則中,仍把它作為侵襲性真菌感染的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物。

兩性霉素B對(duì)人體消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、骨骼、心血管等系統(tǒng)都有影響,并且還常出現(xiàn)低鉀血癥,輸液相關(guān)反應(yīng),局部反應(yīng),變態(tài)反應(yīng)等不良反應(yīng)。為此醫(yī)務(wù)工作者在工作中應(yīng)注意做到以下幾點(diǎn),以避免或減少該藥的不良反應(yīng)的發(fā)生,做到使用該藥安全、有效,從而降低治療風(fēng)險(xiǎn)。

1 重視兩性霉素B的腎損害

由于兩性霉素B與真菌麥角固醇結(jié)合的特異性不高,亦能與哺乳動(dòng)物腎小管上皮細(xì)胞、腎上腺細(xì)胞、紅細(xì)胞等細(xì)胞膜上的膽固醇結(jié)合,引起同樣的損傷[3]。再者該藥在腎臟分布濃度最大,所以幾乎所有患者在療程中均可出現(xiàn)不同程度的腎功能損害,如尿中可出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白和管型、血尿素氮和肌酐增高,肌酐清除率降低,也可引起腎小管性酸中毒。對(duì)此醫(yī)務(wù)工作者可遵從以下幾方面,從而降低腎損害。

1.1 兩性霉素B的腎損害是呈劑量依賴性的[4],在2007年的重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南中指出兩性霉素B靜脈給藥,0.5~1.0 mg/(kg?d),實(shí)際工作中及大量文獻(xiàn)報(bào)道提示:針對(duì)我國(guó)成人0.7 mg/(kg?d)以下對(duì)腎功影響小,總劑量在4 g以下基本沒發(fā)生不可逆的腎功損害[4]。所以在使用中不僅要注意單次劑量,還應(yīng)重視累計(jì)劑量,必要時(shí)采取序貫治療。

1.2 保證腎臟的灌注,使尿量>2000 ml/d,可叮囑患者多飲水,在心功能允許的情況下盡可能增加液體量,使藥物在腎臟濃度減少,從而減少腎損害。必要時(shí)還可加用碳酸氫鈉口服以增強(qiáng)本品的排泄,并防止或減少腎小管酸中毒發(fā)生的可能[5]。

1.3 緩慢滴注不僅可減少靜脈炎的發(fā)生,也可減少腎功損害的發(fā)生率。按說明書一般滴注6~8 h,有文獻(xiàn)報(bào)道每天滴注12 h以上,可減少腎功損害的發(fā)生率。

2 約40%~50%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的低血鉀,當(dāng)聯(lián)合使用激素時(shí)發(fā)生率更高。低血鉀的發(fā)生可能是由于對(duì)腎小管的破壞,導(dǎo)致腎小管對(duì)鉀的吸收減少[6],因此及時(shí)地監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和補(bǔ)鉀是必要的,以免引起心律失常。有提議開始用藥時(shí)就常規(guī)補(bǔ)鉀4~6 g/d[7],停用后繼續(xù)補(bǔ)鉀7~10 d。因?yàn)楸酒吩隗w內(nèi)經(jīng)腎臟緩慢排泄,每日約有給藥量的2%~5%以原形排出,7 d內(nèi)自尿排出給藥量的40%,殘存的藥物還會(huì)持續(xù)影響鉀的吸收。

3 輸注相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率高,為此醫(yī)務(wù)工作者首先應(yīng)重視首次使用兩性霉素B時(shí)應(yīng)先試以1~5 mg靜滴給藥,以后根據(jù)患者耐受情況每日或隔日增加5 mg,直到增至一般常用量。再者注意減慢滴速。還可在用藥前給予解熱鎮(zhèn)痛藥、抗組胺藥,或者滴注兩性霉素B時(shí)加入糖皮質(zhì)激素,這些措施可有效降低輸注相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率,提高患者依從性。

4 兩性霉素B局部反應(yīng)發(fā)生率也較高,由于本品刺激性大,不可作肌內(nèi)注射,靜滴時(shí)也應(yīng)經(jīng)常改變注射部位,將藥物稀釋至濃度10 mg/100 ml以下,酌情加入低劑量糖皮質(zhì)激素,可以減少靜脈炎和疼痛的發(fā)生。

5 兩性霉素B的胃腸道反應(yīng)較多,主要是食欲不振、惡心、嘔吐,加入適當(dāng)激素可減輕,還有報(bào)道說下午或晚上緩慢滴注可改善消化系統(tǒng)不良反應(yīng)[8]。

6 兩性霉素B肝損害發(fā)生率較低,用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)肝功,可合并使用一些保肝藥如還原性谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等對(duì)癥處理。

7 兩性霉素B對(duì)血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)主要是正常紅細(xì)胞性貧血,偶可有白細(xì)胞或血小板減少。貧血和藥物抑制紅細(xì)胞生成素有關(guān),出現(xiàn)在早期,一般持續(xù)6~8周后自行恢復(fù)。減慢滴速可減少對(duì)紅細(xì)胞生成素的抑制作用。

8 兩性霉素B對(duì)心血管的影響主要是可引起室顫、心臟驟停,可通過減慢滴速,及時(shí)調(diào)節(jié)電解質(zhì),特別是補(bǔ)鉀來減少發(fā)生。

9 配制兩性霉素B的溶媒必須是5%葡萄糖注射液。不能使用氯化鈉注射液,因可產(chǎn)生沉淀,也不宜用10%的葡萄糖溶解,稀釋用葡萄糖注射液的pH值應(yīng)在4.2以上。本品在光照下不穩(wěn)定,應(yīng)避光緩慢靜滴。

總之,針對(duì)兩性霉素B的常見不良反應(yīng),醫(yī)務(wù)人員在治療期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝、腎功能、血鉀和心電圖,尤其重視對(duì)鉀的監(jiān)測(cè),才能保證本品使用安全、有效。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 蔣正立,林建群.多烯類抗真菌藥物的研究新進(jìn)展.中國(guó)藥業(yè),2006,15(7):62.

[2] 黃梅,周劍峰,張義成,等.國(guó)產(chǎn)兩性霉素B治療侵襲性真菌感染.中國(guó)血液流變學(xué)雜志,2006,16(3):372.

[3] 石建萍,張宏.脂質(zhì)體兩性霉素B的臨床應(yīng)用進(jìn)展.中國(guó)真菌學(xué)雜志,2006,1(6):362.

[4] 金有豫.抗真菌藥.首都醫(yī)藥,2004,12:9.

[5] 戴自英,張嬰元,汪復(fù).實(shí)用抗感染治療學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2004:498.

[6] 劉庭波.祝亮方.戰(zhàn)榕,等.兩性霉素B治療49例血液惡性腫瘤患者深部真菌感染分析.中國(guó)感染與化療雜志,2007,7(1):40.

[7] 惠慧,王福貴,李德鵬.兩性霉素B治療侵襲性真菌感染的臨床觀察.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,26(5):435.

[8] 吳瑞珍,譚瑞珠,梁超蓮.兩性霉素B常見不良反應(yīng)的臨床觀察與護(hù)理.護(hù)理研究,2007,21(5):246.