社區(qū)門診靜脈滴注不容忽視的問(wèn)題

袁青 王素華 宋瑤

【摘要】 冬季呼吸道疾病增多,門診量加大、輸液人數(shù)增多。靜脈滴注看似平常但液體使用不當(dāng),輕則增加患者痛苦,重則危及生命。本文目的提醒廣大門診醫(yī)生使用液體要小心,注意液體張力,切勿忽視患者年齡特點(diǎn)及病史,注意基礎(chǔ)病的存在,多方考量再做決定。

【關(guān)鍵詞】靜脈滴注;液體種類;液體張力;年齡特點(diǎn);基礎(chǔ)病

【Abstract】 Cases of respiratory diseases see a respective increase during the winter season,there are more people to receive injection in hospital.Intravenous injection appears to be a normal procedure,but the improper use of liquids could bring nonessential loss to patients,which may elevate the level of pain.Under serious circumstances,it could even threaten their lifes.The objective of this work is to remind all medical practitioners to beware of and pay attention to tension level between different liquids,handle their patients concerning their age,characteristics and case history,attending the existence of underlying diseases,take considerations before making a decision.

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為居民就近求醫(yī)提供了方便。全科門診量逐漸增加,特別是隨著季節(jié)性流感到來(lái)及甲型H1N1流感高峰的臨近,門診發(fā)熱患者增多,大量患者涌入社區(qū)門診“輸液”治療,其中不乏有多種基礎(chǔ)病,或多病并存的老年人。筆者所見門診患者年齡跨度從幾個(gè)月齡到95歲高齡不等,大部分因呼吸道感染前來(lái)就診,多數(shù)選用“輸液”治療,殊不知在此過(guò)程中存在許多的問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn),因液體選擇不當(dāng)加重基礎(chǔ)病,或誘發(fā)其他疾病的情況就是其中之一,為此提出幾點(diǎn)意見,望引起同行重視。

1 病例報(bào)告

病例1:患者男,84歲,因發(fā)熱咳嗽2 d來(lái)診。查體:T37.8°,P70次/min,呼吸平穩(wěn),慢性病容,神志清晰,可平臥,咽部充血可見少許皰疹,雙肺呼吸音粗,無(wú)其他陽(yáng)性體征。診為“急性上呼吸道感染”以下簡(jiǎn)稱“上感”。用阿奇霉素0.5;病毒唑0.5靜脈滴注治療(液體總量500 ml/d)。第2天輸液過(guò)程中突然出現(xiàn)喘憋、面部青紫、口唇紫紺、端坐呼吸、雙肺可聞及少許嘯鳴音、肺底濕啰音情況危急,追問(wèn)患者有冠心病史,經(jīng)及時(shí)采取措施病情緩解。

病例2:患兒男,4歲,因咳嗽2 d,口服消炎藥咳嗽無(wú)明顯減輕來(lái)診,查體:急性病容,體溫37.4℃,咽充血,扁桃體I度大,心肺聽診無(wú)異常,按“上感”給予第一組頭咆呋鋅,第二組病毒唑(液體總量350 ml),輸液后肺底部出現(xiàn)濕性羅音,咳嗽加重,調(diào)整液體種類后病情日漸好轉(zhuǎn),4 d后痊愈。

病例3:患者男,22歲,因受涼后咳嗽,頭暈,來(lái)診,既往有高血壓病史。查體:一般情況尚好,體溫正常,血壓未測(cè),咽部充血,兩肺呼吸音粗,無(wú)羅音,心腹正常,按“上感”分別給予頭孢及病毒唑治療,2 d后無(wú)好轉(zhuǎn),又加一組左氧氟沙星(液體總量550 ml/d),咳嗽仍無(wú)減輕,且患者出現(xiàn)胸悶,氣促,口唇紫紺,血壓200/140 mm Hg,考慮高血壓危象建議住院治療。

2 討論

上述3例患者均不同程度的使用了5%GNS,5%葡萄糖鹽水注射液系等張含鈉并含5%葡萄糖的高滲液,輸入機(jī)體可補(bǔ)充血容量達(dá)到擴(kuò)容之目的,因此臨床上用于血容量不足,休克的患者,可做為低分子右旋糖酐的替代品,也可用于重癥急性缺鈉性低鈉血癥患者的補(bǔ)液,可以擴(kuò)容并提高血鈉。例一患者在排除液體總量過(guò)大,輸液速度過(guò)快等影響因素外,輸液種類的錯(cuò)誤選擇使得患者血容量增加,心臟負(fù)擔(dān)加重,是誘發(fā)心源性哮喘,急性左心衰的重要原因,如不及時(shí)糾正可能導(dǎo)致患者死亡。例二的問(wèn)題同樣出在液體種類上。當(dāng)然肺部濕羅音的出現(xiàn)不能排除與疾病自身的發(fā)展有關(guān)。例三的問(wèn)題依然出現(xiàn)在液體種類上,由于液體使用不當(dāng),血容量增加,使原有高血壓病加重,血壓劇增達(dá)到難以置信的程度。現(xiàn)在許多患者錯(cuò)誤的認(rèn)為輸液是治療最好的選擇,是讓病愈最快的方法,其實(shí)不然,輸液不當(dāng),包括液體總量、液體種類、液體張力、輸液速度、輸液過(guò)程中的操作任何一個(gè)環(huán)節(jié)出問(wèn)題,都可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果。故筆者認(rèn)為,醫(yī)生要對(duì)患者的情況做全面分析,綜合考慮,嚴(yán)格把關(guān),沒(méi)必要輸液的就盡可能采取口服給藥,病情確實(shí)需要靜脈給藥時(shí),要依據(jù)病情特別是對(duì)小兒和老人要格外小心,嚴(yán)格控制液量和滴速之外,社區(qū)全科醫(yī)生還需加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí),一定要正確選擇液體的種類、計(jì)算液體張力、同時(shí)要兼顧基礎(chǔ)病癥,年齡特點(diǎn)等多方面因素,權(quán)衡利弊以確定最佳方案。在治療過(guò)程中,力求使正作用發(fā)揮到最大,副作用控制到最小,從而達(dá)到最佳治療效果。

3 附門診靜脈滴注簡(jiǎn)便方法僅供參考

3.1 上呼吸道感染、氣管、支氣管炎,肺炎液體選擇 小兒液體總量60~80 ml/(kg?d)(成人約1500 ml/d),用1/4~1/5張溶液,輸液速度不大于5 ml/(kg?h)為宜。并發(fā)心力衰竭時(shí),總液體量減少1/3~1/4,含鈉量減半。門診經(jīng)驗(yàn)用法:液體總量給與上述計(jì)算量的1/2~1/3,老人和小兒滴速30滴/min,最快不超過(guò)40滴/min,成人可在40~60滴/min,注意觀察患者心率、血壓、呼吸的變化,若心率、呼吸速度增快與體溫增高不成正比,有心衰的可能。小兒也可用10%的葡萄糖代替5%葡萄糖以補(bǔ)足熱量。

3.2 呼吸道感染合并糖尿病患者的液體選擇 此種患者往往同時(shí)患有高血壓,冠心病等。生理鹽水是等張液大量補(bǔ)給可使血氯增高,尤其是在嚴(yán)重脫水,酸中毒或腎功不佳時(shí),有加重酸中毒的危險(xiǎn),由于鹽水的保水性大量輸入亦可增加心、腎負(fù)擔(dān),所以即使是糖尿病也不宜單獨(dú)使用。糖尿病患者輸液量要加以控制,多在500 ml以內(nèi),在液體種類的選擇上最好參照血糖值,血糖值<11 mmol/L時(shí)可參照上述液體來(lái)選擇,當(dāng)血糖值11.1~13.9 mmol/L時(shí),可用5%葡萄糖液每3~5 g糖加入胰島素1 U,再按1/4~1/5張計(jì)算生理鹽水用量,注意監(jiān)測(cè)血糖變化。

3.3 呼吸道感染合并高血壓者 可選生理維持液即生理鹽水與10%葡萄糖液之比為1:4再加10%氯化鉀15 ml/L,或1/4~1/5張液,液體總量依病情和用藥種類綜合考量,也可參照第2條。密切注意血壓變化,注意脈搏和呼吸,警惕心功能不全、高血壓危象的發(fā)生。

3.4 伴有冠心病史或曾有心絞痛發(fā)作者,液體量盡可能減少250~500 ml最多不超過(guò)500 ml,速度15~20滴/min,液體種類以5%葡萄糖為好,可適量加入能量合劑,同樣注意觀察血壓脈搏和呼吸。

3.5 合并腹瀉的患者 門診可見胃腸型感冒的患者,常以腹瀉為主訴,這種患者多有輕、中度脫水表現(xiàn),為等滲性脫水,輕度可采用口服補(bǔ)液鹽補(bǔ)液,中度以上或不能口服者,可以按脫水程度計(jì)算液量,按每丟失1 kg體質(zhì)量補(bǔ)充1000 ml計(jì)算,體質(zhì)量為50 kg的人,輕度失水(2%~3%)則需補(bǔ)充1000~1500 ml,中度(3%~6%)則需補(bǔ)充1500~3000 ml,重度失水(>6%)則補(bǔ)充3000 ml以上,補(bǔ)液量包括已丟失量,每日生理需要量,及目前每日丟失量。用1/2張,或5%葡萄糖液:生理鹽水注射液:5%碳酸氫鈉液為5:5:1(小兒可參照嬰幼兒腹瀉液體療法)。最初4 h先補(bǔ)給計(jì)算量的1/3~1/2余量依病情變化酌情補(bǔ)給。

3.6 長(zhǎng)期臥床伴營(yíng)養(yǎng)不良的老年患者 社區(qū)家庭病房常為行動(dòng)不便的老人提供上門服務(wù),該類患者長(zhǎng)期臥床不能很好進(jìn)食,全身情況差,皮下脂肪少,當(dāng)發(fā)熱感染出現(xiàn)時(shí)易出現(xiàn)脫水,多為低滲性,對(duì)脫水程度易估計(jì)過(guò)高、缺鉀、缺鈣、缺鎂較常見,補(bǔ)液過(guò)程中更易降低。因缺鉀和蛋白質(zhì)攝入不足,腎臟濃縮功能降低,在脫水時(shí)尿量仍可正?；蛟龆唷Ｐ墓δ茌^差輸液過(guò)多過(guò)快易出現(xiàn)心力衰竭、長(zhǎng)期熱量不足、肝糖原減少,易發(fā)生低血糖。補(bǔ)液量可比一般少給1/3,用2/3張,中重度脫水伴周圍循環(huán)障礙者仍需首先擴(kuò)容,可按20 ml/kg,最初4 h內(nèi)補(bǔ)充1/3,余下者可在24~48 h內(nèi)根據(jù)病情酌情補(bǔ)給?？捎?0%葡萄糖液替代5%葡萄糖液,補(bǔ)液過(guò)程中,密切監(jiān)測(cè)血壓,脈搏和中心靜脈壓,以免引起心力衰竭。盡早補(bǔ)鉀,同時(shí)注意蛋白質(zhì)和熱量的補(bǔ)充。

總之,社區(qū)門診輸液多以給藥為目的,靜脈滴注只是一種用藥途徑而已,患者大多無(wú)脫水,或不顯性失水(老年家庭病房除外),門診患者以急性上呼吸道感染居多,因床位及時(shí)間所限,輸液量一般不會(huì)太大,但有些醫(yī)生對(duì)液體種類選擇的重要性缺乏認(rèn)識(shí),液體張力的計(jì)算方面還有待于加強(qiáng)學(xué)習(xí)和提高,對(duì)于多種疾病并存者應(yīng)用哲學(xué)的方法來(lái)分析,權(quán)衡利弊。最佳方案的選擇,可使患者處于最佳生理代謝狀態(tài),通過(guò)靜脈滴注既滿足了綜合用藥之需、又不增加患者臟器負(fù)擔(dān)。以人為本,尊重生命,這是全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)具備的素質(zhì)。勿因一時(shí)疏忽增加患者痛苦,加重基礎(chǔ)病或醫(yī)源性疾病甚至危及生命。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 于學(xué)清,等.實(shí)用全科醫(yī)師手冊(cè).科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2004:706707,329,430.

[2] 沈曉明.臨床兒科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2005:5153.