氬等離子體凝固聯(lián)合分叉型被膜金屬內(nèi)支架置入治療氣管隆突周圍復(fù)合狹窄和氣管食管瘺

王洪武 羅凌飛 周云芝 馬洪明 李晶 鄒珩 李冬妹 張楠

作者單位：100028 北京，煤炭總醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)治療中心（通訊作者：王洪武，E-mail: wanghongwu2008@yahoo.cn）

氣管下端、隆突和雙側(cè)主支氣管發(fā)生的狹窄稱為多發(fā)性狹窄或復(fù)合狹窄，常由晚期食管癌和肺癌引起，可分為管壁型、管內(nèi)型、管外型（周圍轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或腫瘤壓迫）病變，尚不能以單枚內(nèi)支架有效地解除全部氣道狹窄。單純用氬等離子體凝固（argon plasma coagulation, APC）能快速清除阻塞氣道內(nèi)的病變，但術(shù)后易復(fù)發(fā)。國(guó)內(nèi)外已有作者[1-3]使用不同類型的倒Y型一體化內(nèi)支架治療氣道復(fù)合狹窄，臨床取得滿意療效。近年來(lái)作者采用國(guó)產(chǎn)分叉型Sigma被膜金屬支架（covered Z-type stents, CZTS）置入聯(lián)合APC治療氣道復(fù)合狹窄和氣管食管瘺，獲得一定臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2006年1月-2009年12月的32例放置分叉型支架患者，男25例、女7例，年齡46歲-82歲。良性病變14例、惡性病變18例。氣管下段30例（其中合并氣管上端1例）、隆突18例，右主支氣管16例，左主支氣管15例，其中同時(shí)合并多處病變25例。同時(shí)伴有氣管下端氣管食管瘺14例（其中5例為置入食道支架后支架上端機(jī)械損傷所致），氣管上端氣管食管瘺2例（均為食道支架損傷所致），支氣管食管瘺1例（放療所致）。管內(nèi)型病變15例，管壁型病變29例，管外壓迫型病變13例，其中28例為混合型病變（同時(shí)伴有兩種以上病變）。

1.2 治療方法

1.2.1 氬等離子體凝固 電子支氣管鏡為PENTAX EPM-3500型主機(jī)（EB-1530T3和EB-1830T3），APC為德國(guó)產(chǎn)CESEL 3000型。

19例管內(nèi)型或管壁型患者采用電子支氣管鏡引導(dǎo)下的APC。按常規(guī)氣管鏡檢查進(jìn)行準(zhǔn)備和操作。所有患者均采取改良神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)聯(lián)合局部麻醉的方法進(jìn)行，不需機(jī)械通氣[4]。將APC探針通過(guò)氣管鏡活檢孔伸出氣管鏡插入端（能見(jiàn)到探針標(biāo)志為準(zhǔn)），在距病灶0.5 cm以內(nèi)時(shí)開始燒灼。APC輸出功率為30 W-50 W，氬氣流量為0.8 L/min-1.6 L/min，每次燒灼深度不超過(guò)3 mm。并不斷用活檢鉗或CO2冷凍取出凝固的組織。術(shù)中用心電監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心電、血壓、氧飽和度和呼吸的變化。

1.2.2 支架置入方法 被膜Z型支架（CZTS）由江蘇西格瑪醫(yī)用實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)為國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字第2007第3461359號(hào)。骨架結(jié)構(gòu)為Z型不銹鋼，被膜為高強(qiáng)度醫(yī)用硅橡膠薄膜[4]。骨架絲徑0.4 mm-0.5 mm，支架直徑10 mm-24 mm，長(zhǎng)度12 mm-100 mm。根據(jù)需要，可制成直筒型支架、L型支架和Y型氣管分叉支架。支架及其分支的長(zhǎng)度和直徑可根據(jù)臨床需要定制。一般支架氣管部直徑16 mm-18 mm，長(zhǎng)度30 mm-90 mm；左主支氣管部直徑10 mm-13 mm，長(zhǎng)度15 mm-40 mm；右主支氣管部直徑10 mm-14 mm，長(zhǎng)度10 mm-15 mm。

Y型及L型支架置入：根據(jù)胸部縱隔窗和氣管鏡觀測(cè)氣道狹窄位置、長(zhǎng)度、程度以及引起管腔狹窄的原因，測(cè)量正常氣管和主支氣管的直徑，測(cè)量左右主支氣管長(zhǎng)度（即分支開口與隆突距離）。根據(jù)測(cè)量結(jié)果選擇CZTS的規(guī)格。一般支架長(zhǎng)度大于狹窄段1 mm-2 cm，支架左右分支部短于左右主支氣管長(zhǎng)度，避免遮蓋左右主支氣管以遠(yuǎn)分支。氣管支架口徑等于正常段氣管平均口徑[（矢狀徑+橫徑）/2]。封閉氣管瘺時(shí)氣管支架口徑等于正常段氣管矢狀徑。

已行APC治療的患者需在APC術(shù)后1周再行支氣管鏡清理壞死物后，再擇機(jī)置入氣道支架。Y型及L型支架需在支氣管鏡和X線透視雙重引導(dǎo)下置入。先在氣管鏡引導(dǎo)下將導(dǎo)絲放入左側(cè)支氣管，再將帶導(dǎo)引頭的氣管支架輸送鞘在X線透視下送入左側(cè)支氣管，立即撤去固定插銷，抽出輸送鞘內(nèi)芯，保留鞘管維持呼吸通暢，將已裝有支架的內(nèi)管送進(jìn)鞘管內(nèi)，注意內(nèi)管把手上的定位孔方向。在X線監(jiān)視下釋放支架。支架定位適中后，固定內(nèi)管后方的頂推管，后退鞘管，先將分叉的長(zhǎng)臂釋放在左支氣管內(nèi)，短臂釋放在氣管內(nèi)，然后下推支架，短臂則自動(dòng)進(jìn)入右支氣管內(nèi)。放置支架后，抽出頂推管及內(nèi)管，同時(shí)用氣管鏡觀察支架的釋放情況，并觀察患者呼吸困難是否緩解，如支架位置正確而患者呼吸困難并未緩解則要分析原因，必要時(shí)取出支架。如支架位置偏低，可提拉鞘管上方的調(diào)整尼龍線，使支架上移，定位準(zhǔn)確后剪斷并抽出尼龍線、退出鞘管即可。如支架位置不當(dāng)，應(yīng)將支架拉出體外后重新放置。

L型內(nèi)支架放置方法：定位同上，釋放方法同Y型支架，支架的缺口需對(duì)準(zhǔn)對(duì)側(cè)支氣管口，達(dá)預(yù)定部位后支架直接釋放即可。

直筒型（I型）支架單獨(dú)在支氣管鏡引導(dǎo)下放置即可。

支架上提或回收方法：在局部麻醉下將支氣管鏡插到氣管內(nèi)支架上方，將特制支架回收器沿活檢孔插入，在支架上方將回收鉤推出套管，用小鉤沿著支架內(nèi)壁上方向上滑動(dòng)，鉤到支架上口內(nèi)的深色回收線，將塑料套管下推壓住小鉤，固定回收線。將回收套管上提，可見(jiàn)支架上端回縮，上提支架到合適的位置或直接拉出體外。

1.2.3 隨訪 APC術(shù)后1天-3天再次行支氣管檢查，清除壞死物質(zhì)，必要時(shí)再次APC燒灼。支架置入后3天-7天拍攝胸部X線片及氣管鏡檢查，以了解支架的位置及肺膨脹情況。每隔1個(gè)月-2個(gè)月，經(jīng)電話或門診隨訪，了解患者的病情，重點(diǎn)了解患者咳嗽、呼吸困難、咯血及疼痛、出血等并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 APC治療結(jié)果 由表1可見(jiàn)，術(shù)后氣道阻塞較術(shù)前明顯減輕。行APC治療的19例患者氣促指數(shù)術(shù)前為3.6±0.8，術(shù)后為1.6±0.1（P＜0.01）；KPS評(píng)分術(shù)前為29.4±1.9，術(shù)后為53.9±3.5（t=6.15, P＜0.01）。其中有2例完全性右全肺不張的患者經(jīng)APC處理后堵塞管腔的腫瘤基本清除，肺全部復(fù)張。

表 1 APC治療前后氣道阻塞程度Tab 1 Airway obstruction (OBS) before and after argon plasma coagulation (APC)

2.2 支架置入情況 30例技術(shù)上成功放置32個(gè)支架，其中28例均1次成功，另有4例第1次失?。?例Y型支架，因隆突較寬，未能置入。2例均改用L型+I型支架獲得成功，1例改用I型支架置入后又咯出，未再放置。1例L型支架，因右肺癌行右全肺切除，術(shù)后放療出現(xiàn)氣管塌陷，置入L型支架出現(xiàn)支架膨脹不全致患者窒息，隨即將支架取出，給予插管行機(jī)械通氣治療，復(fù)蘇成功）。其余患者術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)窒息、大出血、氣管破裂等并發(fā)癥。30例成功放置支架的患者氣促指數(shù)術(shù)前為3.6±0.2，術(shù)后為1.5±0.2（t=7.42, P＜0.001）；KPS評(píng)分術(shù)前為45.5±2.9，術(shù)后為70.3±3.2（t=5.74, P＜0.001）。13例氣管下端食管瘺的患者12例臨床痊愈（其中1例食管淋巴瘤術(shù)中損傷致氣管食管瘺的患者1年后將支架取出，瘺口完全愈合），患者的咳嗽、咯痰癥狀明顯緩解，能正常進(jìn)食水；1例食管癌術(shù)后發(fā)生食管氣管瘺和食管縱隔瘺，在食道和氣管內(nèi)分別置入食道支架和Y型支架，2個(gè)瘺口均有效封閉（圖1）；1例為氣管下段和兩側(cè)支氣管3 cm巨大瘺口，Y型支架難以有效封堵，1周后死于全身衰竭；2例堵瘺效果不佳（均為氣管上段瘺，1例Y型支架未能封住瘺口，再置入I型支架，也未能奏效；1例置入I型支架也未能奏效），患者的咳嗽、咯痰癥狀雖有好轉(zhuǎn)，但仍不能進(jìn)食水，其中1例因疼痛較重（與食道支架抵抗），1周后將Y型支架取出（表2）。

圖 1 食管癌術(shù)后合并食管氣管瘺和食管縱隔瘺的綜合治療。A：CT可見(jiàn)氣管與食管相通；B：氣管鏡可見(jiàn)氣管下端膜部2 cm×1.5 cm瘺口；C：用APC將瘺口周圍的腫瘤燒灼；D：置入Y型氣管支架將瘺口封閉；E：食管碘油造影顯示氣管食管瘺口封閉，但造影劑流到縱隔內(nèi)；F：放置食管支架，將食管縱隔瘺口封閉。Fig 1 Multiple modalities for the treatment of ERF and esophagomediastinal fistula in a patient with esophagus carcinoma postesophagostomy. A: CT showed that there is a channel between esophagus and trachea; B: Bronchoscopy showed that a fistula (2 cm×1.5 cm) is located in the back of trachea; C:Tumor around trachea fistula was ablated by APC; D: Y-shaped covered stent was inserted to seal the fistula; E: Esophageal hysterosalpingography showed that esophageal-trachea fistula was completely sealed, but contrast agent was drainage to mediastinal which suggested that esophageal-mediastinal fistula existed; F: Esophagus stent was inserted to seal the esophageal-mediastinal fistula.

所有支架置入后1周左右，有較多粘稠分泌物粘附，需多次用氣管鏡將分泌物清除，并配合每日兩次生理鹽水霧化吸入。特別是氣管食管瘺的患者，分泌物較多，需及時(shí)清理。一般1個(gè)月左右分泌物會(huì)明顯減少。

支架置入后2天-3天，支架兩端的氣管黏膜表面有白膜覆著，1周左右可形成一層壞死物質(zhì)粘附，患者咳嗽較重，良性氣道狹窄的患者更為明顯，需用氣管鏡將壞死物清除。本組7例良性氣道狹窄置入支架后1個(gè)月左右均可見(jiàn)支架兩端有肉芽腫形成，可用APC及冷凍將肉芽腫清除。其中1例氣管切開的患者，置入支架后氣道發(fā)生彌漫性肉芽腫樣改變，在支架的兩端很快會(huì)形成堵塞性肉芽腫，需每月用支氣管鏡清理。1例復(fù)發(fā)性多發(fā)性軟骨炎的患者置入支架3年后方因肉芽腫再狹窄而行氣管鏡清理。

表 2 疾病及置入支架類型Tab 2 Diseases and types of stent

19例氣道狹窄先行APC的患者，4例在APC后同時(shí)置入支架，結(jié)果有大量的壞死物潴留，特別是隱藏在支架后方的部分難以清除，支架兩端也有大量的壞死物，極易造成管腔堵塞。其余15例支架均在APC 1周后進(jìn)行，先將分泌物清除，置入支架后分泌物明顯減少，但惡性腫瘤的患者分泌物仍多于良性病變，肉芽腫形成時(shí)間要長(zhǎng)于良性病變，程度亦較輕，結(jié)合APC和冷凍可有效防治肉芽腫的形成。

3 討論

對(duì)于不能手術(shù)切除的管外型氣道病變，內(nèi)支架置入是最佳治療方案。但對(duì)不能手術(shù)的管壁型和管內(nèi)型氣道病變，傳統(tǒng)上仍通過(guò)置入內(nèi)支架的方法解除氣道梗阻[5]。但近年來(lái)隨著介入支氣管鏡學(xué)的發(fā)展，消融治療（凍切或熱燒灼）成為其首要治療方法。由于內(nèi)支架置入后腫瘤負(fù)荷未減輕，術(shù)后仍易復(fù)發(fā)，所以，置入支架前應(yīng)先減瘤負(fù)荷再置入支架預(yù)防其梗阻是可行的序貫治療方法[6]。

目前應(yīng)用較為廣泛的熱消融方法為APC[5,6]。其工作原理是利用高頻電刀提供的高頻、高壓電流，將氬氣電離成氬等離子體，這種氬氣離子具有極好的導(dǎo)電性，可連續(xù)傳遞電流，減少損傷組織的氧化、炭化（冒煙、焦痂），所以在切割時(shí)冒煙少，組織燙傷、壞死層淺。APC可使組織得到表淺而均勻一致的凝固（最深不超過(guò)3 mm），因而可逐層切除面積較大的狹窄組織（瘢痕或腫瘤），又可快速止血，成為消除器質(zhì)性氣道狹窄的有效手段。本組19例有氣道狹窄的患者進(jìn)行了APC治療，術(shù)后患者的氣促指數(shù)和KPS評(píng)分均較術(shù)前有明顯改善。特別是有2例完全性右全肺不張的患者經(jīng)APC處理后右肺基本復(fù)張，這是支架所難以做到的。APC還可燒灼氣管食管瘺瘺口的腫瘤，清除部分瘤體，也利于止血，但燒灼范圍不宜太大，否則會(huì)擴(kuò)大瘺口。

APC術(shù)后如不采取其它有效措施，管腔還會(huì)發(fā)生狹窄。置入單管狀內(nèi)支架僅解除一側(cè)主支氣管狹窄而犧牲另一側(cè)肺，或在氣管和雙側(cè)主支氣管分別置入兩枚單分支狀內(nèi)支架，或在氣管和雙側(cè)主支氣管分別置入三個(gè)單管狀支架才能完全解除氣道的復(fù)合性狹窄，這樣不僅增加了患者的費(fèi)用和痛苦，而且技術(shù)要求高、操作困難，增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

對(duì)于氣管下段、隆突區(qū)和雙側(cè)主支氣管多處病變?cè)斐傻莫M窄，只有置入倒Y型一體化內(nèi)支架才能夠完全解除隆突區(qū)的復(fù)合性氣道狹窄，克服了多次置入操作，解除氣道狹窄更符合解剖學(xué)和生理學(xué)要求[3]。本研究采用一種新型的分叉型CZTS支架，取得了良好的治療效果。

CZTS分叉型內(nèi)支架根據(jù)需要設(shè)計(jì)成Y型或L型，置入方法比管狀內(nèi)支架操作相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)操作者應(yīng)熟練掌握該支架釋放技術(shù)，防止支架置入過(guò)程中患者窒息。一般先行支氣管鏡檢查，清除氣道內(nèi)的腫瘤和分泌物，由于支架置入前已行APC等治療，氣道內(nèi)的梗阻已大部分解除，結(jié)合神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)，所以置入支架時(shí)患者無(wú)多大痛苦。在支氣管鏡直視下插入導(dǎo)絲，又在導(dǎo)絲和X線引導(dǎo)下插入呼吸性鞘管，保證了患者通氣，大大減少了窒息的風(fēng)險(xiǎn)。Y型支架釋放過(guò)程中應(yīng)注意先將左側(cè)支架退出，再順勢(shì)將右側(cè)支架推進(jìn)到右側(cè)支氣管內(nèi)。支架釋放完畢后再行支氣管鏡檢查和X線透視，以確認(rèn)支架釋放準(zhǔn)確、無(wú)誤。如果隆突較寬，則可結(jié)合L型和I型支架，分別置入到兩側(cè)支氣管內(nèi)，本組2例均獲成功。本組1例L型支架術(shù)中出現(xiàn)窒息，主要是患者右全肺切除，術(shù)后又給予放療，氣道瘢痕狹窄，支架置入后難以完全釋放。因此，術(shù)前應(yīng)充分估計(jì)病情，必要時(shí)在全麻、硬質(zhì)鏡下放置較為安全。

支架置入后，解除了大氣道堵塞，呼吸困難得以改善，特別是有氣管食管瘺的患者，由于有效地封堵了瘺口，同時(shí)支架的兩側(cè)支分別卡在兩側(cè)支氣管內(nèi)，也能有效預(yù)防分泌物流到支氣管內(nèi)，患者咳嗽、咯痰等癥狀明顯緩解，肺部感染很快得以控制，并且可以進(jìn)食，提高了患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生命。值得注意的是，本組有5例食管癌患者置入網(wǎng)狀食管支架后，蘑菇頭狀的支架上端因機(jī)械損傷導(dǎo)致氣管食管瘺，先將食道支架取出后，再放置Y型氣管支架，瘺口均有效封堵，患者均能正常進(jìn)食水，毋須再在食道內(nèi)放置支架。同時(shí)應(yīng)注意，食道支架置入后如果患者疼痛難忍，并出現(xiàn)飲水嗆咳，應(yīng)及時(shí)查找瘺口，盡早將食道支架取出，放置分叉型氣道支架。一般氣管中下段的瘺口放置分叉型支架后可取得良好效果，而發(fā)生于氣管上段的瘺口則需同時(shí)結(jié)合食道支架置入。

支架置入后1周內(nèi)分泌物較多，需及時(shí)用氣管鏡清理，并配合霧化吸入。一般1個(gè)月左右分泌物會(huì)明顯減少。

支架置入后還需注意肉芽腫的問(wèn)題。置入支架后1月左右均可見(jiàn)支架兩端有肉芽腫形成，良性氣道狹窄者發(fā)生肉芽腫比惡性狹窄者時(shí)間短，程度重，需用APC將肉芽腫清除，再結(jié)合冷凍以防肉芽再生。

總之，APC結(jié)合分叉型CZTS置入治療氣道復(fù)合狹窄，操作技術(shù)安全、解除狹窄立竿見(jiàn)影，療效可靠，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。