超選子宮肌瘤供血?jiǎng)用}栓塞的臨床療效與分析

霍成存 陳福美 張愛(ài)軍 劉紅 王傳榮

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的良性腫瘤，解剖分型：壁間肌瘤、黏膜下肌瘤、漿膜下肌瘤如圖1。傳統(tǒng)治療方法包括全子宮切除術(shù)、肌瘤剔除術(shù)和激素治療等治療手段，但均有較多局限性，對(duì)患者的生理和心理副影響較大[1]。尤其是對(duì)要求保留子宮和生育能力的婦女更是難以接受。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine arterial embolization，UAE）介入治療子宮肌瘤自1995年Ravina報(bào)道后，由于其具有創(chuàng)傷小、愈合快、顯著緩解癥狀和提高生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為婦產(chǎn)科學(xué)和介入放射學(xué)的研究熱點(diǎn)。本文通過(guò)總結(jié)我院子宮肌瘤動(dòng)脈栓塞治療的結(jié)果，對(duì)有關(guān)經(jīng)驗(yàn)和問(wèn)題進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組挑選82例已婚婦女均經(jīng)臨床病史、婦科檢查及彩超檢查確診為子宮肌瘤，年齡26～45歲，平均38歲。80例有生育史，2例婚后未生育。臨床癥狀有月經(jīng)量增多及經(jīng)期延長(zhǎng)78例，有痛經(jīng)及腰痛62例。本組中單發(fā)性肌瘤65例，多發(fā)性肌瘤17例（共43個(gè)肌瘤）。解剖分型：壁間肌瘤71例，黏膜下肌瘤10例，漿膜下肌瘤1例。部分病例經(jīng)過(guò)藥物治療，未見(jiàn)肌瘤縮小或有增大趨勢(shì)。

1.2 栓塞方法 所有病例均選擇在月經(jīng)干凈后3～7d進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞治療。使用日本島津大C形臂（DSA）數(shù)字化血管造影機(jī)監(jiān)視，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，以5F Cobra導(dǎo)管插管注入碘氟醇先行左側(cè)髂總動(dòng)脈造影，明確左側(cè)髂內(nèi)外動(dòng)脈子宮動(dòng)脈的開(kāi)口和走行，然后將泥鰍導(dǎo)絲選至髂內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，交換5F子宮動(dòng)脈管后撤出導(dǎo)絲，將5F子宮動(dòng)脈管超選至子宮動(dòng)脈并行左側(cè)子宮動(dòng)脈并造影，觀察子宮及肌瘤的血供狀況，并確定子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端有無(wú)其它分支（如陰道支、卵巢支等）。在確認(rèn)導(dǎo)管插入子宮動(dòng)脈后，將350μm大小的聚乙烯醇（PVA）顆粒緩慢注入，通過(guò)造影證實(shí)子宮肌瘤供血?jiǎng)用}及其末梢分支被完全栓塞后，利用導(dǎo)管成型技術(shù)，將子宮動(dòng)脈管超選至右側(cè)子宮動(dòng)脈，用同樣的方法栓塞右側(cè)子宮動(dòng)脈如圖3～5，栓塞效果滿意后拔出導(dǎo)管，局部加壓包扎，常規(guī)處理。

1.3 療效觀察 全部病例術(shù)前均經(jīng)彩色B超檢查，確定子宮肌瘤的位置、體積大小及數(shù)目。術(shù)后分別于3、6、12、18、24個(gè)月觀察患者臨床癥狀（經(jīng)量、經(jīng)期等），并行彩色B超觀察子宮肌瘤的體積大小變化情況。根據(jù)臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[2]：肌瘤體積縮小50%以上為顯效；肌瘤體積縮小20%～50%為有效；肌瘤體積縮小在20%以下為無(wú)效。子宮肌瘤體積按公式4πabc/3cm3計(jì)算（a、b、c分別為肌瘤3個(gè)經(jīng)線半徑值）。

2 結(jié)果

2.1 血管造影表現(xiàn) 82例子宮肌瘤均由子宮動(dòng)脈供血，其中75例以一側(cè)供血為主，5例兩側(cè)供血基本相同，2例有一側(cè)子宮動(dòng)脈供血?；颊咦訉m動(dòng)脈均有不同程度增粗、迂曲、紊亂，子宮動(dòng)脈分出大量螺旋狀小分支進(jìn)入子宮肌瘤內(nèi)形成豐富的血管網(wǎng)，分支血管呈放射狀，肌瘤鄰近血管被推移；實(shí)質(zhì)期子宮肌瘤內(nèi)見(jiàn)造影劑染色均勻。行UAE治療后，子宮肌瘤的供血?jiǎng)用}閉塞，瘤體染色消失，證明栓塞成功。

2.2 臨床癥狀改變 本組82例患者，術(shù)前有月經(jīng)量增多及經(jīng)期延長(zhǎng)78例，經(jīng)UAE治療后1～3個(gè)月開(kāi)始月經(jīng)量均有不同程度的減少，術(shù)后6個(gè)月經(jīng)量基本恢復(fù)正常，經(jīng)期也縮短至正常范圍內(nèi)。62例痛經(jīng)、腰痛患者在術(shù)后3～6個(gè)月癥狀明顯減輕或消失。78例術(shù)后24個(gè)月隨訪未出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)。

2.3 子宮肌瘤大小變化 82例術(shù)后3、6個(gè)月隨訪分別行彩色B超復(fù)查，與術(shù)前比較子宮肌瘤的體積均有不同程度的縮小，術(shù)后3個(gè)月總有效率為86%，術(shù)后6個(gè)月總有效率為97.5%。另外1例為黏膜下肌瘤，肌瘤體積縮小為15%，視為無(wú)效。63例術(shù)后12、24個(gè)月復(fù)查，肌瘤體積均有不同程度的逐步縮小趨勢(shì)。

2.4 術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥 ①本組患者均有不同程度的下腹部疼痛，一般在術(shù)后1～4h內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)2～10h不等，有21例疼痛持續(xù)時(shí)間達(dá)3～5d。56例疼痛能忍耐，口服鎮(zhèn)痛藥緩解，有4例劇痛者用靜脈滴注鎮(zhèn)痛劑緩解；②發(fā)熱72例，體溫在37.5℃～39℃，術(shù)后3～6d內(nèi)消失；③惡心及嘔吐43例，術(shù)后24h內(nèi)消失；④下肢酸脹無(wú)力36例，在3～8d內(nèi)消失。

圖1 子宮肌瘤模式圖

圖2 子宮肌瘤栓塞模式圖

左圖3 雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影顯示肌瘤供血豐富，輪廓清楚。

圖4 DSA示：子宮肌瘤明顯染色，左側(cè)子宮動(dòng)脈供血豐富。PVA栓塞后，肌瘤無(wú)明顯染色，栓塞良好。

圖5 DSA示：子宮肌瘤明顯染色，右側(cè)子宮動(dòng)脈供血豐富。PVA栓塞后，肌瘤無(wú)明顯染色，栓塞良好。

3 討論

3.1 子宮的解剖學(xué)基礎(chǔ) 子宮是一個(gè)由多血管供血的器官，血液供應(yīng)豐富，主要來(lái)自雙側(cè)子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈及陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈，兩側(cè)血管之間又有吻合支形成豐富的血管網(wǎng)。子宮肌瘤的血供90%來(lái)源于子宮動(dòng)脈，多數(shù)為雙側(cè)供血，一側(cè)為主；動(dòng)脈部分來(lái)自卵巢動(dòng)脈分支。肌瘤病理血管由兩組不同的血管網(wǎng)組成：一組是位于肌瘤包膜內(nèi)周圍血管網(wǎng)，發(fā)自增粗、扭曲的子宮動(dòng)脈分支；另一組是位于肌瘤內(nèi)部的中心血管網(wǎng)，來(lái)源于周圍血管網(wǎng)的細(xì)小動(dòng)脈。這種血管容易使栓塞劑滯留，是UAE治療子宮肌瘤有利因素。子宮動(dòng)脈分支于髂內(nèi)動(dòng)脈，髂內(nèi)動(dòng)脈分支除子宮動(dòng)脈外還有臀下、陰部?jī)?nèi)、直腸下、膀胱上等等較多分支。熟悉局部血管的解剖及子宮及子宮肌瘤的供血情況，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)前必須先做子宮血管造影，導(dǎo)管超選避開(kāi)其他重要血管尤為重要，以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 子宮栓塞的機(jī)制 子宮動(dòng)脈栓塞是一種治療子宮肌瘤的新方法，尤其適用于癥狀性子宮肌瘤。栓塞子宮動(dòng)脈或肌瘤供血?jiǎng)用}一方面阻斷了子宮肌瘤的血供，使對(duì)缺血缺氧較正常組織敏感性高的肌瘤組織發(fā)生缺血性病理改變，使子宮肌瘤組織發(fā)生缺血性壞死或萎縮改變，以達(dá)到控制臨床癥狀，縮小肌瘤體積，甚至使肌瘤消失的目的[3]，如圖2。避免了手術(shù)切除，保留了子宮。另一方面，子宮動(dòng)脈栓塞在很大程度上也阻斷了子宮的供血，使子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)受到抑制，月經(jīng)量減少，經(jīng)期恢復(fù)正常，貧血逐漸得到改善和恢復(fù)。但是，由于子宮的血供可由髂內(nèi)動(dòng)脈的鄰近分支代償，不會(huì)發(fā)生子宮壁的缺血性壞死。減少肌瘤血供，本組82例血管造影顯示，栓塞一側(cè)子宮肌瘤供血?jiǎng)用}后，可見(jiàn)被栓塞一側(cè)的腫瘤供血血管閉塞，腫瘤染色消失，但對(duì)側(cè)仍存在供血及腫瘤染色且向栓塞側(cè)發(fā)出許多細(xì)小吻合支。因此，在栓塞術(shù)中必須做到雙側(cè)供血?jiǎng)用}同時(shí)栓塞才能獲得療效。

3.3 栓塞劑的應(yīng)用 目前國(guó)內(nèi)子宮肌瘤栓塞術(shù)使用的栓塞材料有多種，如聚乙烯醇(PVA)顆粒、明膠海綿粉、白芨粉末、真絲線段、無(wú)水酒精、平陽(yáng)霉素碘油乳劑等，在選擇應(yīng)用上各家意見(jiàn)不一，有的學(xué)者在多種栓塞劑的應(yīng)用方面做過(guò)有益的探索[4]。本組病例選用350μm大小的聚乙烯醇(PVA)，PVA的優(yōu)點(diǎn)是組織相容性好，無(wú)毒性，在體內(nèi)有永久性的栓塞作用，栓塞后纖維組織可很快長(zhǎng)入聚乙烯醇內(nèi)，雖然其價(jià)格較高，但栓塞充分，療效好，仍可考慮作為首先的長(zhǎng)效栓塞劑[5-6]。

3.4 栓塞療效評(píng)價(jià) 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后的療效評(píng)價(jià)，主要是觀察子宮及肌瘤體積變化和臨床癥狀改善情況。本組82例子宮肌瘤患者術(shù)后3～6月個(gè)隨訪，均有不同程度的肌瘤體積縮小，其中6個(gè)月復(fù)查結(jié)果：顯效率69.5%，有效率28%，總有效率97.5%，與國(guó)內(nèi)黃文華等報(bào)道結(jié)果相近[7]。其中1例黏膜下肌瘤術(shù)后6個(gè)月體積縮小15%，效果不好，與肌瘤帶蒂較長(zhǎng)有關(guān)。在臨床癥狀改善方面：術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，絕大多數(shù)人患者月經(jīng)量減少至正常，經(jīng)期也恢復(fù)到正常。其他癥狀如疼痛、貧血等有明顯改善。由于子宮肌瘤血供豐富，且多數(shù)由雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血，因此，必須施行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞才能保證療效。

3.5 術(shù)后并發(fā)癥 子宮動(dòng)脈栓塞后最主要的并發(fā)癥是下腹部疼痛，本組病例均發(fā)生不同程度下腹部疼痛，在術(shù)后即可出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間及疼痛程度因人而異，但一般通過(guò)用鎮(zhèn)痛藥處理后能夠緩解或消除。疼痛可能是子宮短暫性缺血性痙攣、肌瘤組織缺血壞死或累及部分正常組織所致。此外，有少數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，有人稱之為栓塞后綜合征，但通過(guò)對(duì)癥處理后均可緩解或消除。值得注意的是，有報(bào)道子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后子宮的感染和壞死約占整個(gè)病例的1%[8]，因此，術(shù)后適當(dāng)使用抗生素預(yù)防感染是必要的。

總之，UAE治療子宮肌瘤成功率高，但仍有臨床治療失敗者，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生在4%～19%的病人中[9]，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)能縮小子宮肌瘤體積，減少月經(jīng)量，糾正貧血，而且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，為子宮肌瘤提供了一種新的療效顯著的微創(chuàng)治療方法，比手術(shù)治療更能提高患者的生活質(zhì)量。但子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)子宮肌瘤的遠(yuǎn)期療效及對(duì)正常組織的損傷，特別是對(duì)卵巢功能和生育能力的影響有待于進(jìn)一步研究。

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