多靶點穿刺清除血腫治療老年重癥高血壓腦出血療效觀察

白 亮 李承晏

1）湖北黃梅縣人民醫(yī)院神經(jīng)科 黃梅 435500 2）武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)科 武漢 430000

高血壓腦出血重癥巨大血腫，目前手術(shù)方式主要為全麻下小骨窗開顱清除血腫術(shù)或開顱清除血腫并去骨瓣減壓術(shù)，而老年高血壓腦出血重癥患者因全身各臟器功能減退，對上述手術(shù)耐受性差，開顱手術(shù)治療效果欠佳。為探討有效的臨床治療方法，我們于2002－03～2008－03采用多靶點穿刺清除血腫的手術(shù)方法，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共78例，男41例，女37例；年齡65～85歲，平均68.4歲；高血壓史均＞10 a；系第1次發(fā)病，頭顱CT掃描顯示殼核型37例，殼核內(nèi)側(cè)型23例，殼核進展型18例，其中出血破入腦室21例；血腫量經(jīng)多田氏公式計算50～85 mL，平均63.5 mL，血腫規(guī)則型（類橢圓形）45例，不規(guī)則型33例。術(shù)前GCS評分3～9分。

1.2 手術(shù)方法 全部患者均在發(fā)病6～24 h內(nèi)手術(shù)，隨機分為多靶點穿刺組（A組）、小骨窗開顱組（B組）和開顱并去骨瓣減壓組（C組）；每組26例，年齡、性別及術(shù)前GCS評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。A組手術(shù)方法：（1）穿刺點在CT下定位，根據(jù)頭顱CT斷層解剖，判斷血腫大小、位置、形狀，依據(jù)具體情況按前后、上下方法定位，即對于較規(guī)則的橢圓球形，若血腫前后徑大于上下徑，穿刺點選擇前后兩點；若上下徑大于前后徑，穿刺點選擇上下兩點；對于不規(guī)則的血腫，根據(jù)情況在血腫多的地方確定多個穿刺點的位置；選擇穿刺點時盡量避開重要功能區(qū)和血管區(qū)；（2）采用YL－1型顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺針，根據(jù)穿刺定位深度，選擇不同長度穿刺針；（3）多靶點穿刺完成后再用注射器抽吸血腫，血腫抽吸量為原血腫量的3／4；（4）術(shù)后均行顱內(nèi)血腫沖洗液化術(shù)，2～3次／d。沖洗液為500 mL生理鹽水加5000 U肝素，每個穿刺點沖洗出凝血塊，至流出液變清后再注入血腫液化劑，其配方為鹽水2 mL加尿激酶2萬U，注入后夾閉2 h開放引流。B組和C組則按照全麻下小骨窗開顱清除血腫術(shù)和開顱清除血腫并去骨瓣減壓術(shù)標準術(shù)式操作。3組中對于出血破入腦室形成鑄型者，均予以側(cè)腦室穿刺抽吸沖洗引流。術(shù)后密切觀察生命體征變化，常規(guī)脫水、止血、抗感染及預(yù)防消化道出血，控制血壓，防止再出血。對昏迷患者早期行氣管切開。

1.3 評定方法 按日常生活能力（ADL）評定標準，在治療1個月末評定。觀察血腫消除時間、生存與死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0軟件包，假設(shè)檢驗采用卡方檢驗與秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療效果 按ADL評定標準：Ⅰ～Ⅲ為恢復(fù)良好，Ⅳ～Ⅴ為恢復(fù)不良。A組良好20例，不良6例，良好率76.9%；B組良好16例，不良10例，良好率61.5%；C組良好15例，不良11例，良好率57.7%。A組良好率明顯優(yōu)于B、C 2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而B、C組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 3組血腫消除時間比較 A組15d內(nèi)血腫消除率84.6%，B組15 d內(nèi)血腫消除率46.1%，C組15d內(nèi)血腫消除率38.5%；A組明顯優(yōu)于B、C 2組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而 B、C 2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 3組患者近期療效 ［例（%）］

表2 3組血腫消退時間比較 ［例（%）］

2.3 再出血 A組再出血2例（7.7%）；B組再出血5例（19.2%）；C組再出血5例（19.2%）；A 組明顯 優(yōu)于 B、C 2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B、C 2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 生存與死亡情況 A組死亡4例（15.4%）；B組死亡6例（23.1%）；C組死亡7例（26.9%）。A 組病死率低于 B、C 2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B、C 2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

一般認為顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)主要應(yīng)用于基底節(jié)出血25～40 mL的患者［1］，并且采用單靶點穿刺清除術(shù)，而對于幕上血腫50～70 mL的患者，一般在全麻下行小骨窗開顱清除血腫術(shù)；對于幕上血腫70 mL以上，則在全麻下行開顱清除血腫并去骨瓣減壓術(shù)［2－3］。手術(shù)時機：一般選擇在發(fā)病6～24 h，出血基本停止，血腫不再擴大，抽吸后再出血可能性較小時進行。

針對重癥高血壓腦出血顱內(nèi)大血腫，如果采用單靶點穿刺清除術(shù)，血腫抽吸較困難，引流不暢，其缺點顯而易見；在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)，采用小骨窗開顱清除血腫治療腦出血顱內(nèi)大血腫，其缺點是腦腫脹可致腦組織從骨窗膨出，血腫暴露困難，術(shù)后功能恢復(fù)欠佳等；而采用開顱清除血腫并去骨瓣減壓術(shù)，也有較大缺點，主要表現(xiàn)為手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，對患者的全身各臟器儲備功能要求高，老年患者難以耐受，并且后兩者均要求在全麻下進行，而老年患者全麻后極易導(dǎo)致不良后果［4］。多靶點穿刺清除血腫術(shù)則克服了上述缺點，其優(yōu)勢如下：（1）血腫抽吸效果顯著：重癥高血壓腦出血血腫量大，顱內(nèi)血腫不規(guī)則，抽吸后血腫腔不是均勻地向中心回縮，故單靶點穿刺和小骨窗開顱清除血腫，難以保證穿刺針或引流管放置于血腫中心，血腫抽吸不充分，而多靶點穿刺抽吸相對更充分；（2）引流沖洗液化效果顯著：多靶點穿刺點多，引流點多，可以保證抽吸引流通暢；同時沖洗液化點多，使血腫腔內(nèi)始終保持尿激酶的有效濃度，加速液化清除血腫；（3）多靶點穿刺定位可避開大腦重要功能區(qū)和血管區(qū)，對大腦功能損傷較小，神經(jīng)功能恢復(fù)較好；（4）多靶點穿刺充分抽吸沖洗液化引流血腫，在較短時間內(nèi)消除血腫，避免了二次手術(shù)和開顱手術(shù)；（5）多靶點穿刺清除血腫手術(shù)操作簡單，只須局麻，對患者創(chuàng)傷小，尤其符合老年患者盡可能減少創(chuàng)傷性治療的原則。

［1］胡長林 .顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)的現(xiàn)狀及展望［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2007，13：6－8.

［2］楊曉黎，藺儉，周勤仁，等 .重癥高血壓腦出血的外科治療［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2009，25：639.

［3］黃如訓(xùn)，蘇鎮(zhèn)培，曾進勝 .腦出血的分型分期治療［M］／／黃如訓(xùn)，蘇鎮(zhèn)培，主編 .腦卒中 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：143－149.

［4］于暉，左明章，張維娜，等 .老年患者全麻后蘇醒延遲原因及處理［J］.中國醫(yī)刊，2007，42：31－32.