高血壓性殼核出血經(jīng)額微創(chuàng)軟通道引流術(shù)的臨床探討

陳 喆

廣東潮州市潮州人民醫(yī)院神經(jīng)外科 潮州 521011

我科2005－02～2010－07采用微創(chuàng)軟通道技術(shù)經(jīng)額入路治療高血壓性殼核出血60例，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 129例患者均符合高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT檢查確診為殼核出血，血腫量（不包括腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔出血）以多田氏方程式計(jì)算，血腫量＞30 mL。軟通道引流組60例，男35例，女25例；年齡45～85歲，平均61.3歲；血腫量為（43.9±24.7）mL，其中破入腦室5例；腦疝8例。小骨窗開顱組25例，男16例，女9例；年齡43～78歲，平均59.6歲；血腫量為（44.5±22.5）mL，其中破入腦室2例，腦疝4例。傳統(tǒng)骨瓣開顱組44例，男25例，女19例；年齡46～80歲，平均60.8歲；血腫量為（44.3±23.8）mL，其中破入腦室3例，腦疝6例。治療前神經(jīng)功能缺損參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》［1］進(jìn)行評(píng)定，3組患者治療前神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較見表1。由表1可見3組患者治療前神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組資料病情、性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 3組患者治療前神經(jīng)功能缺損評(píng)分（±s，分）

表1 3組患者治療前神經(jīng)功能缺損評(píng)分（±s，分）

組別 n 60 35.27±2.07小骨窗開顱組 25 35.20±1.89傳統(tǒng)骨瓣開顱組 44 35.66±1.67 F值神經(jīng)功能評(píng)分軟通道引流組0.668

1.2 治療方法 軟通道引流組，手術(shù)在局麻下進(jìn)行。采用大連醫(yī)大二院孫樹杰教授設(shè)計(jì)的定向顱內(nèi)置管裝置（專利號(hào)：ZL 96238882.3）與威海村松醫(yī)用制品有限公司生產(chǎn)的一次性顱腦外引流器（專利號(hào)：02259711.5）等醫(yī)療器械［2］。首先根據(jù)頭部CT斷層解剖，測(cè)量病人頭部CT片上提供殼核出血的三維數(shù)據(jù)，計(jì)算出血腫面積和中心靶點(diǎn)，以及殼核血腫在頭表的投影形態(tài)，確定穿刺靶點(diǎn)。依據(jù)60例患者殼核出血腦內(nèi)血腫呈腎形、紡錘形，均沿血腫的最長(zhǎng)軸從前額入路；采用定向顱內(nèi)置管裝置，向腦內(nèi)血腫導(dǎo)入特制硅膠軟管（內(nèi)徑2.8 mm）至血腫靶點(diǎn)，進(jìn)行非阻力化抽吸清除腦內(nèi)血腫，對(duì)術(shù)中有腦繼發(fā)出血者向管內(nèi)注入0.5‰去甲腎上腺素或立止血（冰鹽水稀釋），術(shù)畢引流管顱外端接帶有三通閥的一次性顱腦外引流器。術(shù)后殘留血腫經(jīng)三通閥注人尿激酶2萬～10萬U溶于生理鹽水2～5 mL，液化血凝塊，3～4次／d，關(guān)閉2～6 h后開放引流，引流器放置高出病人頭部0～10 cm的位置。尿激酶液化的血腫沿引流管的側(cè)孔排出顱外。行頭部CT檢查觀察血腫的變化，若血腫基本消失，即可拔除引流管，一般7～8 d。術(shù)前與術(shù)后的影像學(xué)對(duì)比見圖1。對(duì)血腫破入腦室或腦室內(nèi)積血梗阻病人，除微創(chuàng)腦室內(nèi)置管液化外引流減壓外，均配合腰穿差額置換血性腦脊液。小骨窗開顱組、傳統(tǒng)骨瓣開顱組均在全麻插管下手術(shù)。所有病例同時(shí)給予降顱內(nèi)壓、調(diào)整血壓 、預(yù)防感染、并發(fā)癥及對(duì)癥支持治療。

小骨窗開顱組、傳統(tǒng)骨瓣開顱組均在全麻插管下手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 3組間病死率比較 由表2可見，3組病死率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.798，P＞0.05）。

表2 3組患者病死率比較 （例）

圖1 術(shù)前與術(shù)后CT圖片

2.2 3組存活患者的隨訪結(jié)果 對(duì)存活99患者隨訪12個(gè)月，3組存活患者 ADL［3］（日常生活能力）分級(jí)恢復(fù)良好（ADL1＋ADL2＋ADL3），恢復(fù)良好率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝8.163，P＜0.05）；其恢復(fù)良好率軟通道引流組高于小骨窗開顱組和傳統(tǒng)骨瓣開顱組。見表3。

表3 3組存活患者的隨訪結(jié)果

3 討論

手術(shù)治療高血壓腦出血的目的主要在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓（不是破壞）的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，防止和減少出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)［4］。大骨瓣開顱血腫清除較徹底，但對(duì)腦組織損傷大，創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且破壞血腫周圍可逆性損傷的神經(jīng)元，況且大骨瓣并不能解決腦水腫問題。而采用微創(chuàng)手術(shù)清除血腫技術(shù)廣泛應(yīng)用，有取而代之的趨勢(shì)。我們認(rèn)為高血壓腦出血手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇需要綜合考慮病人的出血部位、血腫形態(tài)、出血量、病情進(jìn)展、病人身體情況等因素。經(jīng)額微創(chuàng)軟通道引流組術(shù)后在隨訪結(jié)果優(yōu)于小骨窗開顱組和傳統(tǒng)骨瓣開顱組。因殼核血腫形態(tài)多呈腎形、紡錘形，血腫的前后徑長(zhǎng)、左右徑窄，使引流管沿血腫縱軸放入的長(zhǎng)度長(zhǎng)，引流管每個(gè)側(cè)孔都能起到引流作用，引流管有良好的變形性，不隨血腫腔的縮小和變形影響引流效果，通過受壓腦組織的“膨脹”、復(fù)位過程中擠壓液化的血腫，使之排出顱外，達(dá)到血腫清除與腦組織復(fù)位同步進(jìn)行。額葉前部為大腦相對(duì)非重要功能區(qū)，經(jīng)額葉置管可減少神經(jīng)功能的缺損；引流管為優(yōu)質(zhì)硅膠材料制成，其前端為帶側(cè)孔的盲端，進(jìn)管時(shí)對(duì)腦組織及神經(jīng)纖維起分離作用，對(duì)腦的損傷性更小；建立引流軟通道可避免腦搏動(dòng)和腦復(fù)位過程中對(duì)腦組織的損傷。因?yàn)樵撌中g(shù)方法簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、時(shí)間短，年老體弱的患者可作為首選手術(shù)方式。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上有爭(zhēng)議，超早期手術(shù)的主要目的是降低顱內(nèi)壓，拯救生命，首次能夠清除40%左右血腫，就能有效降低顱內(nèi)壓，使體積－壓力曲線［5］回到臨界點(diǎn)以下，防止、解除腦疝發(fā)生，但術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，文獻(xiàn)［6］認(rèn)為高血壓腦出血患者再出血往往發(fā)生在第一次出血后6 h內(nèi)，微創(chuàng)軟通道引流組，共11例在超早期（6 h內(nèi)）手術(shù)，其中8例為腦疝患者，3例為腦疝前期患者；其余49例患者早期（6～12 h）手術(shù)，利于早期解除血腫對(duì)腦的壓迫，提高患者生存質(zhì)量。為了避免超早期和早期手術(shù)再再血的發(fā)生：（1）采用經(jīng)額入路，有效避開顳頂這個(gè)重要的功能區(qū)域和大血管分布區(qū)；（2）將引流管置于血腫腔遠(yuǎn)端距血腫壁5 mm～10 mm處可避免損傷腦內(nèi)血管；（3）術(shù)中非阻力化抽吸清除腦內(nèi)血腫，首次清除40%左右血腫，避免血腫一次性快速清除引起顱內(nèi)壓突然變化引起的再出血；（4）微創(chuàng)術(shù)中術(shù)后適度鎮(zhèn)靜，維持相對(duì)的高顱壓、低血壓利于預(yù)防血腫再擴(kuò)大。

高血壓性殼核出血經(jīng)額微創(chuàng)軟通道引流術(shù)，能提高患者生存質(zhì)量，具有的良好應(yīng)用和發(fā)展前景，我們認(rèn)為值得推廣。

［1］全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議 .腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （1995）［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381－382.

［2］孫樹杰，鄒仁林，劉欣，等 .微創(chuàng)置管吸引術(shù)救治重型高血壓腦出血［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志 ，2002，13（5）：295－297.

［3］Kanno T，Sano H，Shino miya Y，et al.Role of surgery in hypertensive intracerebral hemato ma：a co mparative study of 305 non－surgical and 154 sur gical eases［J］.J Neurosurg，1984，61（6）：1 091－1 099.

［4］王忠誠(chéng) .神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：686－689.

［5］吳承遠(yuǎn) .外科學(xué)［M］.第6版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：248－256.

［6］王建清，賈丕豐，錢勇 .高血壓腦出血最佳手術(shù)時(shí)間的研究［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23（80）：572－575.