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    乳膠墊片在去骨瓣減壓手術(shù)中的應(yīng)用

    2010-08-17 06:38:40王立萍呂春雷通訊作者田茂偉徐秀田杜繼海
    關(guān)鍵詞:乳膠墊片顱骨

    王立萍 呂春雷(通訊作者) 周 偉 田茂偉 徐秀田 杜繼海

    山東莒縣人民醫(yī)院 1)檢驗(yàn)科 2)神經(jīng)外一科 莒縣 276500

    去骨瓣減壓術(shù)是用于治療急性幕上顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷、防治惡性顱內(nèi)高壓常用的一種手術(shù)方式,而后期在顱骨修補(bǔ)時,由于皮瓣和腦表面往往粘連十分緊密,造成皮瓣剝離困難,并容易造成腦皮層損傷等一系列問題。而我科在去骨瓣減壓手術(shù)時采用皮瓣下放置乳膠墊片方法,成功解決了上述問題,取得良好效果,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 我科2004—2009年共行去骨瓣減壓手術(shù)93例,85例存活,其中77例術(shù)中放置乳膠墊片,68例在我院行2期顱骨修補(bǔ)術(shù)。68例病人中,男38例,女30例;年齡16~67歲;外傷(急性硬膜下血腫、腦挫裂傷、外傷性腦內(nèi)血腫)37例,高血壓腦出血26例,其他幕上顱內(nèi)病變5例。

    1.2 方法 根據(jù)血腫及腦損傷部位的不同,采用相應(yīng)骨瓣,根據(jù)骨瓣的大小,取無菌乳膠手套裁剪成相應(yīng)大小,并每間隔4 cm剪直徑約0.3 cm孔洞,用生理鹽水沖洗掉表面滑石粉后浸泡于1∶1000慶大霉素鹽水中備用,當(dāng)徹底止血,創(chuàng)面平鋪一層速即紗后,取患者自身的骨膜或顳肌筋膜做硬膜減張縫合,取乳膠墊片放置于硬膜上,邊緣置于骨窗骨緣下,加以適當(dāng)固定,可根據(jù)情況決定是否放置引流,后依次嚴(yán)密縫合皮肌瓣各層。自體顱骨洗凈后放置于75%酒精中浸泡無菌保存,外裹雙層乳膠手套中,嚴(yán)密封口,再將其放置于無菌塑料袋中,標(biāo)明姓名、性別、年齡、住院號,置于-17℃冰箱中保存?zhèn)溆谩?/p>

    當(dāng)腦腫脹消退,骨窗張力不高,顱腦CT顯示無中線移位時即可行自體顱骨修補(bǔ)(若外傷致自體顱骨粉碎骨折嚴(yán)重而不可用,則采用鈦網(wǎng)等替代材料。我們主張?jiān)缙谛酗B骨修補(bǔ),本組病人最早1例(為減壓術(shù)后20 d)。將低溫?zé)o菌保存的自體顱骨取出煮沸30 min,用細(xì)骨鉆鉆在其上鉆孔備用,沿原刀口依次切開頭皮各層,找到墊片(圖1),所有墊片孔洞皆有纖維肉芽柱連接皮肌瓣與腦表面,而墊片和皮肌瓣及腦表面輕微粘連,銳性切開肉芽柱后皮肌瓣可很容易掀起,墊片亦可很容易的取出,腦表面無損傷保護(hù)良好(圖2),將自體顱骨回納,顱骨鎖或連接鈦片固定,依次縫合頭皮各層,手術(shù)結(jié)束。

    2 結(jié)果

    77例減壓術(shù)中放置乳膠墊片的病人中,68例在我院行2期顱骨修補(bǔ),其時間間隔為20 d~21個月,在此期間未出現(xiàn)急慢性排異反應(yīng)病例,這證明乳膠墊片有良好的組織相容性,可以安全、放心的使用。

    顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥表現(xiàn)較多,如頭皮下積液、感染、癲癇、腦脊液漏、局部血腫(硬膜外、硬膜下岀血等)、皮瓣壞死等,而68例顱骨修補(bǔ)病人未出現(xiàn)感染、腦脊液漏、局部血腫、皮瓣壞死。3例少量皮下積液,均未行特殊處理后自行緩解。2例癲癇,均術(shù)前就曾有癲癇發(fā)作,給予口服卡馬西平控制。

    3 討論

    去骨瓣減壓術(shù)能代償顱腔內(nèi)容積,解除腦疝對腦干的壓迫,能有效的保護(hù)腦功能[1],而近年來為減壓徹底,防止切口疝等原因,流行大骨瓣減壓,這就給二期顱骨修補(bǔ)增加了手術(shù)困難。而顱骨缺損破壞了顱腔各生理空間的正常平衡,使顱腔容積處于可變狀態(tài),造成腦組織移位、變形,腦室擴(kuò)大,同時腦實(shí)質(zhì)內(nèi)水份的流向也發(fā)生嚴(yán)重紊亂,影響腦脊液的產(chǎn)生、循環(huán)和吸收,從而導(dǎo)致腦積水或局部腦脊液集聚甚至腦實(shí)質(zhì)囊性變,嚴(yán)重者可引起減壓窗顯著膨出,使膨出部位部分尚有功能的腦組織進(jìn)一步缺血壞死,對患者的神經(jīng)功能恢復(fù)極為不利。而乳膠墊片具有良好的可塑性,且易縫合,并有良好的韌性、彈性,能限制腦組織過度膨出,可使腦組織保持正常形態(tài),避免過度擺動,防止切口疝的形成,保護(hù)腦組織,減少腦缺血、腦壞死、腦萎縮的形成,減少術(shù)后癲癇的發(fā)生和神經(jīng)功能障礙的加重。

    傳統(tǒng)顱骨修補(bǔ)手術(shù)多在減壓術(shù)后3~6個月進(jìn)行[2],主要原因是由于擔(dān)心減壓術(shù)后短期內(nèi)腦表面的硬腦膜或纖維結(jié)締組織膜不夠完整或致密,而筆者采用乳膠墊片在去骨瓣減壓術(shù)腦膜減張縫合后作為隔片放置于腦膜于皮瓣之間,人為的在腦膜于皮瓣之間形成界面,可使腦表面的硬腦膜或纖維結(jié)締組織膜短期內(nèi)即可生長完整及致密,又可在二期修補(bǔ)時保證硬腦膜或纖維結(jié)締組織膜完整的完整性,使二期的顱骨修補(bǔ)可以早期進(jìn)行,盡早恢復(fù)正常的顱腔形態(tài),有利于術(shù)后患者恢復(fù)正常的顱內(nèi)壓及腦生理功能,早日減輕患者的精神壓力,利于后期康復(fù)治療。

    顱骨修補(bǔ)的術(shù)中難點(diǎn)是皮肌瓣的剝離,通常是在外力牽拉下用銳器剝離尋找皮肌瓣和腦膜之間的間隙,但由于腦皮層-腦膜-皮瓣已緊密粘在一起,此間隙的尋找十分困難,皮瓣剝離過淺則可引起皮瓣缺血壞死,過深則可引起腦膜的破裂,腦皮層的損傷,而肌瓣剝離如常見顳肌瓣剝離時為防止腦損傷,許多術(shù)者喜歡將顳肌從中下層劈開,此方法術(shù)中岀血較多,術(shù)后可引起顳肌萎縮,且由于顱骨的卡壓,術(shù)后可引起面部活動如張口咬合時疼痛,增加病人痛苦。而術(shù)中為找到皮瓣和腦膜的間隙,需硬性牽拉皮瓣,使之與腦膜腦皮層形成一定的張力,會引起腦組織的移位缺血、術(shù)后腦內(nèi)血腫形成、癲癇發(fā)作等。顱骨修補(bǔ)術(shù)后常見的并發(fā)癥有繼發(fā)岀血、感染、皮下積液、繼發(fā)癲癇等[3],其產(chǎn)生原因?yàn)樾g(shù)中腦膜破裂、腦皮層、皮肌瓣的損傷、腦組織牽拉,手術(shù)時間過長等。筆者采用去骨瓣減壓手術(shù)時皮肌瓣下放置乳膠墊片的方法,避免了上述術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的問題。因?yàn)槿槟z墊片可以在腦膜于皮肌瓣之間形成一完整界面,且二期修補(bǔ)時墊片內(nèi)側(cè)面已形成一光滑完整的纖維素附著面,與腦膜輕微粘連極易剝離,大大縮短了手術(shù)時間,避免了腦組織及皮肌瓣的損傷,從而減少了并發(fā)癥的形成。

    筆者從77例手術(shù)進(jìn)行總結(jié)分析表明:乳膠墊片有良好的組織相容性,不會發(fā)生排異反應(yīng),不會增加患者的感染率,可安全實(shí)用,且效果十分理想。從經(jīng)濟(jì)方面,由于創(chuàng)傷重,其治療費(fèi)用往往十分高昂,而乳膠墊片取材十分方便,價格十分低廉,現(xiàn)在的人工硬腦膜價格十分昂貴,且效果往往不理想,乳膠墊片的應(yīng)用大大減少了患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),具有很高的社會價值。

    圖1 掀開皮瓣,可見墊片

    圖2 取出墊片,可見內(nèi)側(cè)面已形成一光滑完整的纖維素附著面

    [1]劉偉國,楊小峰 .神經(jīng)外科危急重癥診療指南[M].杭州:浙江大學(xué)出版社,2006:184.

    [2]王忠誠 .王忠誠神將外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:488.

    [3]楊炳湖,荊國杰 .顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)208例臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2002,18(20):173-174.

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