宮角妊娠 42例臨床分析

費(fèi)秀英

子宮角妊娠常簡(jiǎn)稱(chēng)為宮角妊娠,是指受精卵著床于子宮與輸卵管內(nèi)口交界處的子宮角部的宮腔內(nèi),胚胎向?qū)m腔側(cè)發(fā)育生長(zhǎng),而不是向間質(zhì)部發(fā)育。現(xiàn)將我院 2005年 1月—2009年 12月收治的宮角妊娠患者病例進(jìn)行回顧性分析,總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 42例患者,年齡 19～42歲,平均 31.4歲,孕次 1～6次,產(chǎn)次 0～3次;初產(chǎn)婦 19例,經(jīng)產(chǎn)婦 23例;現(xiàn)帶環(huán)者 8例,既往患盆腔炎病史 17例,有腹部手術(shù)史 9例,其中宮外孕病史 4例、剖宮產(chǎn)史 3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均有停經(jīng)史 45～120d;40例出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血 2h～60d;42例均出現(xiàn)腹痛,其中 13例為突發(fā)腹痛,其他為脹痛和隱痛;嚴(yán)重者有面色蒼白、煩躁、暈厥、休克。體格檢查:所有患者均有壓痛可伴有反跳痛。婦科檢查:宮頸有舉擺痛,子宮不同程度增大,22例增大約孕 6～8周,17例增大約孕 9～10周,3例增大 ＞10周,質(zhì)地軟,可觸及一側(cè)子宮角隆起,可有觸痛。術(shù)前尿妊娠試驗(yàn)均陽(yáng)性,血HCG＞2500mIU/ml,平均為 3472m IU/ml;38例行 B超檢查提示宮角處或?qū)m底突起混合回聲包塊或妊娠囊,甚至可以找到胚芽及原始心管搏動(dòng),4例提示宮旁或附件包塊回聲。上述患者陰道后穹窿穿刺均抽出不凝血。

1.3 治療方法 入院后即建立大口徑靜脈通道,以便快速補(bǔ)液和必要時(shí)輸血,行開(kāi)腹、腹腔鏡或是宮腔鏡下手術(shù)。術(shù)中吸盡積血及血塊,特別注意子宮直腸窩的清理,探察盆腔情況,明確妊娠部位,根據(jù)不同病情行病灶切除 +宮角修補(bǔ)術(shù)、行同側(cè)宮角楔形切除 +同側(cè)輸卵管切除術(shù)[1]。取出妊娠組織時(shí)注意清理散落在盆腹腔的絨毛,特別是大網(wǎng)膜和結(jié)腸上的,否則殘留的絨毛可能在局部生長(zhǎng),造成持續(xù)性異位妊娠。術(shù)后觀察血壓、脈搏及腹部體征,術(shù)后一周復(fù)查血 HCG并與術(shù)前比較。所有患者均于術(shù)后定期門(mén)診隨診,血 β-HCG均在兩周內(nèi)降到正常,術(shù)后 1～2個(gè)月復(fù)查 B超,原患側(cè)宮角未見(jiàn)異常。

2 結(jié)果

42例宮角妊娠中有 28例未破裂,14例破裂者破裂口見(jiàn)絨毛組織及凝血塊;14例未破裂者宮角明顯突出、表面充血,行宮角剖開(kāi)取胎 +宮角修補(bǔ)術(shù),17例行病灶切除 +宮角修補(bǔ)術(shù),11例行患側(cè)宮角楔形切除 +同側(cè)附件切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間30～75min,平均45m in,腹腔內(nèi)出血 200～3000ml不等。術(shù)中見(jiàn)子宮不對(duì)稱(chēng)增大,一側(cè)宮角膨大,表面充血,圓韌帶位于隆起的包塊內(nèi)側(cè)方,宮角內(nèi)見(jiàn)孕囊,胚囊外可見(jiàn)完整薄層肌層圍繞,緊鄰宮腔內(nèi)膜,部分病例孕囊內(nèi)可見(jiàn)胚芽和原始心管搏動(dòng)。宮角妊娠癥狀、體征缺乏典型的臨床表現(xiàn),早期診斷困難并易被誤診。

3 討論

宮角妊娠是子宮特殊部位的妊娠屬高位妊娠,與正常分娩比例為 1:2500～5000,目前發(fā)生率有上升趨勢(shì)。宮角妊娠的診斷依靠病史、婦科檢查、B超及腹腔鏡等。診斷標(biāo)準(zhǔn)為:腹痛伴有子宮不對(duì)稱(chēng)性增大;直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)擴(kuò)大,伴有圓韌帶外側(cè)移位;胎盤(pán)滯留在子宮角;B超提示在宮腔線(xiàn)即將消失的同時(shí)出現(xiàn)胚囊結(jié)構(gòu)且與宮腔相通,胚囊結(jié)構(gòu)周邊有完整的內(nèi)膜和肌層包繞。有上述情況考慮為子宮角部妊娠。由于患病早期病灶未破裂時(shí),臨床癥狀不明顯也不典型,所以常被延誤診斷[2]。子宮角部肌層薄弱,內(nèi)膜較正常體部薄,受孕后蛻膜發(fā)育差,變得更加脆弱,影響孕卵著床及發(fā)育,患者常在停經(jīng) 12周左右時(shí)出現(xiàn)較嚴(yán)重的腹痛,可伴有或不伴有陰道流血;部分在中孕期引起宮角破裂大出血。臨床上因其無(wú)特殊癥狀和體征而難以確診,常易誤診為正常的宮內(nèi)妊娠或輸卵管間質(zhì)部妊娠。同時(shí),由于子宮角部血液供應(yīng)十分豐富,因此孕卵種植于子宮角部,可由于不對(duì)稱(chēng)的生長(zhǎng)而破裂,引起致命的腹腔內(nèi)大出血和休克,危及患者的生命。治療宮角妊娠的傳統(tǒng)方法是剖腹行子宮角部楔形切除術(shù)或子宮切除術(shù)。此手術(shù)方式雖然治療徹底,但創(chuàng)傷大,不僅影響患者生育功能,還會(huì)給患者身心造成巨大痛苦。近十年腹腔鏡手術(shù)技巧及熟練程度提高,術(shù)中即可診斷明確,術(shù)者能清楚了解患側(cè)宮角肌壁的厚度、膨大的程度,提高了安全性及準(zhǔn)確率,特別是近年使用超聲刀之后術(shù)中可有效止血。因此,在生命體征平穩(wěn)或病灶未出現(xiàn)破裂大出血之前均可實(shí)行腹腔鏡下手術(shù)。隨著超聲和腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步進(jìn)展,宮角妊娠的早期診斷準(zhǔn)確率提高,現(xiàn)在可行腹腔鏡下清宮術(shù)、腹腔鏡監(jiān)護(hù)下宮腔鏡清宮術(shù)、腹腔鏡下病灶清除術(shù)+氨甲喋呤注藥術(shù)、腹腔鏡下宮角部分切除術(shù)或子宮切除術(shù)[3]。但是,如患者已出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血體征及休克表現(xiàn),或考慮腹腔有嚴(yán)重粘連者,均應(yīng)盡快行開(kāi)腹手術(shù)。

總之,宮角妊娠一旦發(fā)生,隨時(shí)都有可能發(fā)生子宮破裂,引起腹腔內(nèi)大出血,甚至危及患者生命。因此,宮角妊娠一但發(fā)現(xiàn)就應(yīng)積極處置,根據(jù)具體情況進(jìn)行個(gè)體化治療。

1 羅歡,柯楚真,黃蓉,等.超聲檢查診斷宮角妊娠 26例 [J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(14):2221-2222.

2 袁秋偉.腹腔鏡在宮角妊娠中的應(yīng)用 [J].浙江創(chuàng)傷外科,2009,4(14):160-161.

3 DeansR,Vancaille TG.Hysteroscopic removal of cesarean scar ectopic pregnancy[J].JMinim Invasive Gyneco,l 2007,14(6):30.