202例動(dòng)態(tài)心電圖與同期普通心電圖的比較

余修齡,陳小華

暈厥是指各種原因所致的短暫的意識(shí)喪失。是臨床上十分常見的多發(fā)病癥,許多由心律失常引起。動(dòng)態(tài)心電圖 (Holter)在諸多無癥狀性心律失常的檢測中具有重要的臨床價(jià)值。我們對(duì) 202例不明原因暈厥患者進(jìn)行了 24h Holter檢查,以探討 Holter在不明原因暈厥診斷中的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文 202例均為 2002年2月—2010年2月我院就診的青年學(xué)生暈厥患者。均有 1次或多次暈厥發(fā)作,患者都有短暫的意識(shí)喪失,突然發(fā)作,突然停止。其中,男 93例,女 109例,年齡 16～27歲,平均 22.5歲。

1.2 方法 入院后結(jié)合病史、體征、胸片、多普勒超聲心動(dòng)圖、腦電圖等輔檢查,病人作 Holter前做 12導(dǎo)常規(guī)心電圖,檢查病因明確 125例 (61.8%),其中心源性 77例(38.2%)。心源性暈厥中重癥病毒性心肌炎 4例,Q-T間期延長綜合 3例。Holter采用美國生物公司的 century3000型 12通道記錄盒及分析系統(tǒng)。

2 結(jié)果

Holter發(fā)現(xiàn)心律失常 174例 (86%),而普通心電圖僅發(fā)現(xiàn)心律失常 75例 (37%)。暈厥患者動(dòng)態(tài)心電圖和普通心電圖對(duì)比心律失常檢出率比較,動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)暈厥的原因的檢測明顯優(yōu)于普通心電圖。

在行動(dòng)態(tài)心電圖檢查中發(fā)生暈厥 11例,其中 3例有竇性停搏 (2例停搏 3.6s,1例停搏長達(dá) 5s),3例有持續(xù)達(dá) 3s以上的室性心動(dòng)過速,5例為室上性心動(dòng)過速 (心室率均 ＞180次/min),1例既有達(dá)3s的竇性停搏又有短陣的室上性心動(dòng)過速。在動(dòng)態(tài)心電圖檢查中未發(fā)生暈厥,但有診斷心源性暈厥的間接依據(jù) 48例。心室率達(dá) 28～40次/min的竇性心動(dòng)過緩 5例,有竇性停搏 ＞3s以上的 5例,有多源性室性期前收縮 11例,有多源的成對(duì)的室性期前收縮 10例,有短陣室性心動(dòng)過速 (4～6個(gè)心搏)8例,有短陣頻發(fā)的室上性心動(dòng)過速 9例。心率變異性 (HRV)提示平 R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差 (sDNN) ＜50為 11例,50～70之間 28例,80～100之間 22例, ＞100者91例。

3 討論

暈厥發(fā)生的原因較多,可分為血管性、腦源性、心源性、血液成分異常性等幾類。臨床上常見到一些暈厥或反復(fù)暈厥的患者,其病因診斷較為困難,用 24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查是診斷心源性暈厥的有效方法。心源性暈厥是預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素[1],死亡率可達(dá) 20%～30%,非心源性暈厥的死亡率為 5%～10%[2]。因此,能否對(duì)暈厥病因進(jìn)行快速、準(zhǔn)確診斷,對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。Tnomas等報(bào)道 1512例暈厥患者中 20.5%經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖查明了病因。本文經(jīng) 24h心電圖檢查發(fā)生暈厥的病因與上述報(bào)道基本相符,由于普通心電圖檢查時(shí)間短,無即刻性,且為靜態(tài)檢查,因而對(duì)心律失常的檢出率較低,而心源性暈厥常見原因?yàn)樾穆墒СＫ?。?duì)突發(fā)突停的檢出最好方法是動(dòng)態(tài)心電圖。因其有連續(xù)和動(dòng)態(tài)的特點(diǎn),尤其可確定癥狀和心律失常的相關(guān)性。對(duì)竇性心動(dòng)過速,各種傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長的檢出率與普通心電圖差異不大,而對(duì)竇性靜止、快-慢綜合征,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,陣發(fā)性室性心動(dòng)過速動(dòng)態(tài)心電圖的檢出率明顯優(yōu)于普通心電圖。特別是有的患者普通心電圖僅有單一或單源的心律失常。而動(dòng)態(tài)心電圖則發(fā)現(xiàn)有多種或多源的心律失常。這對(duì)判斷預(yù)后,指導(dǎo)臨床治療有重要意義。

動(dòng)態(tài)心電圖檢測發(fā)現(xiàn),心律失常引起的心源性猝死并非總是由快速心律失常如室速,室顫引起,約 20%～25%心源性猝死是由緩慢心律失常,心肌無收縮或心肌電-機(jī)械分離引起。晚近用動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測心律變性,它是疾病危險(xiǎn)度測定的較強(qiáng)的預(yù)測的單變量,是死亡的重要預(yù)測指標(biāo)。

心率變異性減少的分析,副交感神經(jīng)活性降低或交感神經(jīng)活性增加都可降低心室纖顫的可能性。在心臟電生理檢查心電向量暫無法開展的醫(yī)院,動(dòng)態(tài)心電圖可以較及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)心源性暈厥的病因,即:心室率快≥180次/min或心室率慢≤30次/min,即可產(chǎn)生暈厥,這對(duì)指導(dǎo)臨床治療如選擇合適的抗心律失常藥物或安裝永久性心臟起搏器,防止猝死以及在降低心源性暈厥患者的死亡率起重要作用。

文獻(xiàn)報(bào)道,對(duì)診斷不明原因的暈厥,配合直立傾斜試驗(yàn)(TTT)有助于血管迷走性暈厥 (VVS)的診斷[3-4]。VVS是健康年輕人暈厥最常見的原因。其暈厥發(fā)作時(shí),先有交感神經(jīng)活性的激活,再有繼發(fā)迷走神經(jīng)的過度反應(yīng)。DCG雖是診斷心律失常引起的心源性暈厥最有效的手段之一,但陰性時(shí)也不能完全排除心源性暈厥,必要時(shí)還需進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查,以期查明暈厥的潛在機(jī)制,并提供預(yù)防和治療依據(jù)。

根據(jù)本研究觀察結(jié)果,我們認(rèn)為一些不明原因暈厥的發(fā)作與心律失常有關(guān),快速對(duì)病人進(jìn)行 Holter檢查對(duì)不明原因暈厥的病因診斷仍然是一種有價(jià)值的工具。

1 Natelsoni BH.Intracranial hemorrhage,hypokalemia and electrocardiogram[J].Arch Neurol,2005:42:178-184.

2 CarolChen-Scarabell,TizianoM Scarabell[J].臨床綜述英國醫(yī)學(xué)雜志中文版,2005,8(1):32-37.

3 李庚山,李莉,任自文,等.心臟猝死的防治建議 [J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2002,16(6):401-416.

4 任自文,吳寧,陳孟揚(yáng),等.傾斜試驗(yàn)用于診斷血管迷走性暈厥的建議 [J].中華心血管病雜志,1998,10(26):325-327.